掙錢的兩頭，一個是減重外科，另一個就是中醫(yī)科

來源：健聞咨詢

編輯：北玄

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從去年開始，于醫(yī)院而言，減重診療不再是一門可做可不做的業(yè)務(wù)，而是成了一項必須思考如何做好的任務(wù)。

2024年6月，國家衛(wèi)生健康委等16個部門聯(lián)合制定了《“體重管理年”活動實施方案》，提出鼓勵有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置體重管理門診。其中，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局屬（管）、?。▍^(qū)、市）屬綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院要在2025年6月底前基本實現(xiàn)體重管理門診設(shè)置全覆蓋。

最后時限已經(jīng)來臨，各地醫(yī)院上馬，各地衛(wèi)健委也積極公布當(dāng)?shù)伢w重管理門診開設(shè)情況。

公開報道顯示，北京有119家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和76家基層衛(wèi)生服務(wù)中心可以提供體重管理服務(wù)；廣州有63家醫(yī)院開設(shè)體重管理門診；浙江全省249家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立體重管理門診，已累計接診患者20多萬人次；四川全省共有446家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)了體重管理門診或肥胖防治門診。

外科、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、中醫(yī)等科室紛紛入局減重，院內(nèi)互相競爭較勁，有的醫(yī)院甚至開設(shè)了7、8個減重門診。

一時間，體重管理門診的發(fā)展也出現(xiàn)了一些無序情形。比如，有醫(yī)院的肥胖專病門診開了又關(guān)，有醫(yī)院的卻空有牌子沒病人，或者科室之間過度競爭導(dǎo)致片面化治療等等。

成本投入小，讓公立醫(yī)院做減重看上去似乎很容易。但事實上，從醫(yī)院運(yùn)營的角度來看，能掙錢的減重門診并不多，因為目前到醫(yī)院看肥胖的病人還很少。

“指南滿天飛，中心到處建”的草莽環(huán)境下，減重診療有效、有用？更重要的是，減重中心和業(yè)務(wù)怎么能可持續(xù)發(fā)展、能不能成為醫(yī)院運(yùn)營新的增長點(diǎn)？哪個科室能靠“減肥”這個偏消費(fèi)型的新業(yè)務(wù)，獲得績效的新增量？

這些都成了正在布局減重業(yè)務(wù)或準(zhǔn)備入局減重業(yè)務(wù)的醫(yī)院，最迫切想知道的。

減重漸成標(biāo)配，投入與回報如何？

一個有趣的現(xiàn)象是，公立醫(yī)院越來越多地開設(shè)了專門的減重門診，卻極少有專職的減重醫(yī)生。內(nèi)分泌科的醫(yī)生又看肥胖又治糖尿病，外科大夫既做胃部的減重手術(shù)，也做腎臟、甲狀腺等器官的手術(shù)。

這樣心猿意馬的狀態(tài)，恰恰展現(xiàn)了公立醫(yī)院當(dāng)下做減重的處境：上馬容易，做好難。

一位減重專家朱輝峰（化名）直白地指出，“目前，肥胖專業(yè)的職業(yè)門檻太低，一些醫(yī)生并沒有經(jīng)過肥胖診療的培訓(xùn)，就可以開設(shè)減重門診?！?/p>

對于做得“輕”的醫(yī)院，開設(shè)體重管理門診，通常是安排內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等背景的醫(yī)生出診，人力的投入幾乎可以忽略不計。即便是開設(shè)獨(dú)立的減重科室，需要的專職減重醫(yī)生大約通常也就是4～5名。

設(shè)備方面，如果開展減重手術(shù)治療，由于會面對重度乃至極重度肥胖癥患者，需要投入一些特殊的設(shè)備和器材。

2018年，北京友誼醫(yī)院的減重與代謝外科借著通州院區(qū)落成的機(jī)會，從胃腸科獨(dú)立出來，成立了一個擁有近40張病床的獨(dú)立病區(qū)。

減重與代謝外科主任張鵬回憶稱：“由于是以手術(shù)治療肥胖癥為主的專業(yè)病區(qū)，病區(qū)針對肥胖癥患者的身體特點(diǎn)，配置了一些特殊的設(shè)備設(shè)施，譬如承重量更大的體重秤、血壓袖帶、病床等，手術(shù)室也配備了加長的手術(shù)器械。”

成本投入的壓力小，讓公立醫(yī)院做減重看上去似乎很容易。但事實上，從醫(yī)院運(yùn)營的角度上講，能掙錢的減重門診并不多，因為目前到醫(yī)院看肥胖的病人還很少。

張鵬還指出，肥胖患者的診療效率較低，在門診，醫(yī)生需要花更多的時間為患者進(jìn)行講解?！翱?個肥胖患者的時間可以看3個糖尿病人。”

歸根結(jié)底，減重的“市場”還在發(fā)育。

肥胖是一種疾病的認(rèn)識還未形成，在減重門診，很多肥胖患者是體檢發(fā)現(xiàn)血糖、血脂、血壓等指標(biāo)異常才選擇就診。作為肥胖癥的治療手段，司美格魯肽、替爾泊肽等減重藥物也是近年來才逐漸為人所熟知，減重手術(shù)的接受度仍然較低。在得到治療后，如果患者沒有達(dá)到糖尿病或代謝綜合征的治療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保也是不予報銷的。

以上種種，導(dǎo)向一個結(jié)果：在有限的市場里，只靠一個小小的減重門診難以有所作為。也就如開頭所說，甚至有醫(yī)院開了又停，或者空有招牌沒有病人。

在這種情況下，規(guī)模效應(yīng)愈發(fā)重要，一些公立醫(yī)院想把“減重”做成一項能掙錢的服務(wù)，紛紛開始采用另一種更徹底的做法：開設(shè)獨(dú)立科室、成立減重中心。

一些三甲醫(yī)院在成立了專門的減重中心后，門診量和手術(shù)量的提升效果顯著。

據(jù)《健聞咨詢》采訪了解，成都市第三人民醫(yī)院（下稱“成都三院”）肥胖與代謝性疾病中心成立于2011年，到2024年其門診量就達(dá)2萬人次，減重手術(shù)量近2000例；上海第十人民醫(yī)院（下稱“上海十院”）肥胖癥診治中心成立于2024年，去年門診量約1萬人次，內(nèi)科住院轉(zhuǎn)化率約2%～5%，手術(shù)住院轉(zhuǎn)化率約1%～2%；北京友誼醫(yī)院代謝與減重外科獨(dú)立后，2019年減重手術(shù)量已經(jīng)達(dá)到500余例，疫情期間手術(shù)量下降，去年已恢復(fù)至近600例。

這些“能吸引患者、能掙到錢”的減重中心，其背后往往是內(nèi)分泌科、外科、營養(yǎng)科等多個科室的合力。并且，得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持、打破病床資源的限制是更重要和隱秘的成功秘籍。

比如，對于一家學(xué)科成熟、運(yùn)營成熟的醫(yī)院而言，去開設(shè)減肥專病科室，首先就要面臨空間和病床等資源的有限。如果醫(yī)院沒有開設(shè)分院的機(jī)會，做一個獨(dú)立的減重外科或減重中心通常不會成為醫(yī)院的考慮。

跟北京友誼醫(yī)院減重外科的成立路徑相似，2024年7月，上海十院的肥胖癥診治中心在虬江路院區(qū)落地，醫(yī)院專門在新院區(qū)劃出了半層樓，用于肥胖門診檢查及診斷治療，新的專區(qū)病房也已經(jīng)在修建中。

上海十院肥胖癥診治中心主任曲伸表示，“我們現(xiàn)在有十幾間診室，從檢查到診斷全部包含在內(nèi)，一周開六天門診，每天都有三、四個不同科室的醫(yī)生坐診，包括內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、外科、心理科的醫(yī)生，流程也比較有序，肥胖癥患者由內(nèi)分泌醫(yī)生首診后分流?！?/p>

小蛋糕得眾人分，不同指南滿天飛

全國各地醫(yī)院的稟賦不同，做減重的科室也五花八門，有的是內(nèi)分泌科主導(dǎo)，有的是外科主導(dǎo)，有的是多個科室同時開展。病人有限的情況下，科室之間的激烈競爭也隨之展開。

從收入來看，外科和中醫(yī)科“吃香”，內(nèi)科就略顯遜色了。

外科的“吃香”之處在于，它既能干內(nèi)科的活，也能干外科的活，科室收入包括藥物治療的各類檢查費(fèi)用以及手術(shù)住院的費(fèi)用。

在外科門診，也有超過90%的患者選擇藥物治療。由于減肥藥物有致抑郁、增大患甲狀腺髓樣癌概率等風(fēng)險，患者用藥前需要做一系列檢查，一般包括甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等四項抽血檢查，以及甲狀腺和肝膽兩項彩超檢查，常規(guī)檢查費(fèi)用合計約為1200元。

手術(shù)治療方面，以某一線城市三甲醫(yī)院的情況為例，患者從入院到出院大約需要住院一周，包括住院檢查的總費(fèi)用大概在45000元左右。由于有手術(shù)費(fèi)用加持，外科在減重的收入鏈條上處于第一梯隊。

中醫(yī)科的減肥項目比較多樣，包括中成藥、針灸、埋線減肥等。

朱輝峰介紹稱：“掙錢的兩頭，一個是減重外科，另一個就是中醫(yī)科，因為中醫(yī)科有特殊待遇，這些項目都是可以收費(fèi)的，而夾在中間的內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等等，從醫(yī)院運(yùn)營或者人力成本的角度上講，其實都是虧錢的?！?/p>

一位醫(yī)院管理人士張旭（化名）還補(bǔ)充，營養(yǎng)科做減重的回報不足，關(guān)鍵在于一些地方管理要求，不允許公立醫(yī)院的營養(yǎng)科生產(chǎn)銷售減重產(chǎn)品，例如代餐、蛋白粉等等，“光靠嘴巴說當(dāng)然不掙錢，‘話療’的效果肯定是很有限的?！?/p>

但上述情況也并非絕對，內(nèi)科減重做出特色也能吸引患者。

北京協(xié)和醫(yī)院的營養(yǎng)科就是一個特例。協(xié)和營養(yǎng)科在減重領(lǐng)域名氣不小，在社交媒體上也有大量“攻略貼”，吸引了更多患者選擇營養(yǎng)科減肥。根據(jù)多位患者反饋，協(xié)和營養(yǎng)科減重的費(fèi)用以檢查費(fèi)為主，常規(guī)檢查費(fèi)用大約為1000多元，蛋白粉等營養(yǎng)用品需要另行購買。

外科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科……科室紛紛入局減重背后，大家心知肚明的是：在有限的病人面前，不同科室得“八仙過海各顯神通”，才能“搶到病人”。

每個科室都想把病人留給自己，用自己的方法減重。

曲伸表示，專科各自分頭做體重管理的傳統(tǒng)模式中，不同科室各自為政，患者分散、效益低，診療方案不統(tǒng)一?？剖抑g的競爭激烈，不利于體重管理的科學(xué)診療和良性發(fā)展。

在張鵬看來，在體重管理和肥胖癥診療方面，亟需推行同質(zhì)化診療，即針對同一個患者，不同醫(yī)院、不同科室的醫(yī)生給出的診療方案應(yīng)該是相似的。

但張鵬也發(fā)現(xiàn)，盡管國家衛(wèi)健委已經(jīng)發(fā)布了《肥胖癥診療指南（2024年版）》，里面有清晰的臨床診療路徑，然而目前的現(xiàn)狀是，多個科室開展體重管理，每個科室都會首先用自己的方法治療。

他進(jìn)一步指出，“例如一個250斤的肥胖患者去了營養(yǎng)科，會被首先推薦用營養(yǎng)食譜的方法；去了內(nèi)分泌科，會被推薦藥物打針治療；去了中醫(yī)科，則醫(yī)生會推薦中醫(yī)療法，大家各行其是，造成患者困惑。看似是‘個性化方案’，然而本質(zhì)上是‘隨意化’診療，最終患者浪費(fèi)一次治療成功的機(jī)會。”

進(jìn)入北京友誼醫(yī)院的掛號系統(tǒng)，減重相關(guān)的專病門診一共有9個，涵蓋了外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、康復(fù)科等診療方向。張鵬直言，“在減重診療的中心化管理之前，患者常搞不明白該掛哪個號。”

曲伸也表示，現(xiàn)在的減重領(lǐng)域是“指南滿天飛”。

除了國家衛(wèi)健委發(fā)布的《肥胖癥診療指南（2024年）》外，還有多部?？菩再|(zhì)的指南，如《中國肥胖及代謝疾病外科治療指南》《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》《兒童青少年肥胖食養(yǎng)指南》等等，但在不同科室“各行其是”的激烈競爭下，能否真正落地打了個大大的問號。

磨合：中心化管理能改變現(xiàn)狀嗎？

在曲伸看來，要解決過去減重診療中各科室“各行其是”的問題，最好的方案是中心化管理——核心在于績效統(tǒng)一分配。

減重中心化管理的理論根源在于，肥胖不是一個手段可以解決的問題，營養(yǎng)、運(yùn)動、藥物、手術(shù)，任何手段單打獨(dú)斗都不能解決所有問題。

“現(xiàn)在醫(yī)院里，大家喜歡強(qiáng)調(diào)自己的學(xué)科多厲害，其實沒有合作永遠(yuǎn)解決不了問題?！?/p>

在中心化管理之前，上海十院的減重診療也嘗試過另外的管理模式，包括肥胖聯(lián)合門診和肥胖融合病房，這些合作模式現(xiàn)在也被稱為MDT（多學(xué)科綜合治療協(xié)作組），卻發(fā)現(xiàn)了諸多問題。

上海十院的肥胖門診已經(jīng)開設(shè)了近15年，最早是由不同學(xué)科較為松散地合作，例如內(nèi)分泌、外科、營養(yǎng)科等科室醫(yī)生組成類似聯(lián)合門診的形式。

但曲伸漸漸發(fā)現(xiàn)，如果各個科都自己開減重門診，對醫(yī)院資源是浪費(fèi)，對患者來說也不方便，“各個學(xué)科之間還存在很多競爭，自己最強(qiáng)調(diào)自己，治療方法比較片面?！?/p>

中心化的最初嘗試出現(xiàn)在住院病房，接收肥胖病人的病房被改為肥胖融合病房。

曲伸介紹稱，也就是所有和肥胖相關(guān)的學(xué)科都集中到一塊，有外科、中醫(yī)、營養(yǎng)等等，對肥胖患者進(jìn)行中心化管理，不再按照學(xué)科劃分。

內(nèi)外科合并后，外科醫(yī)生到內(nèi)科病房值班、做手術(shù)，患者無需在內(nèi)外科之間輪轉(zhuǎn)，但過了一段時間又出現(xiàn)新的情況。一方面，減重手術(shù)的業(yè)務(wù)量越來越大，另一方面，內(nèi)外科醫(yī)生績效考核標(biāo)準(zhǔn)差異過大、帶教實習(xí)醫(yī)生分配出現(xiàn)矛盾等問題出現(xiàn)，住院方面重新劃分為以內(nèi)分泌科主導(dǎo)的肥胖?？坪蜏p重外科。

2024年7月，在肥胖多學(xué)科合作和內(nèi)外科融合病房的基礎(chǔ)上，上海十院正式成立了一體化的、全方位的肥胖癥診治中心，減重診療的中心化走出了關(guān)鍵一步：人員、績效統(tǒng)一管理，避免了學(xué)科間的單打獨(dú)斗。

中心落成后，在肥胖?？茖Ｂ氉鰷p重的五位醫(yī)生，工資績效獨(dú)立核算。

曲伸解釋稱，“現(xiàn)在醫(yī)院把肥胖癥診治中心作為一個獨(dú)立學(xué)科，與其他科室一視同仁，任務(wù)分配、績效管理都與其他學(xué)科一樣對待，在內(nèi)外科不同專業(yè)之間再根據(jù)工作量進(jìn)行二次分配， 而不是像原來那樣，績效分別發(fā)到不同科室?！?/p>

原來不同科室之間各干各的，掙到自己手里的并不多，但又不舍得把病人讓給別的科室。曲伸表示，“現(xiàn)在沒有績效問題，患者需要什么治療就給什么治療，績效統(tǒng)一分配，解決了‘搶飯吃’的問題，也解決了片面性治療的問題。彼此之間是一個團(tuán)隊，目標(biāo)一致，避免了學(xué)科之間的利益沖突?！?/p>

今年4月，北京友誼醫(yī)院成立肥胖癥診療和體重管理中心后，在掛號系統(tǒng)里，設(shè)置了“肥胖癥診療與體重管理中心”一級菜單，將不同專業(yè)方向的減重門診歸在這個框架內(nèi)，門診名稱、開設(shè)科室、坐診醫(yī)生等信息一目了然。張鵬說：“經(jīng)過這樣的調(diào)整，各專業(yè)形成合力，門診量激增，甚至一號難求?！?/p>

減重手術(shù)量全國第一的成都三院，在2011年就成立了肥胖與代謝性疾病中心。

一位業(yè)內(nèi)人士指出，成都三院的減重診療“舉全院之力”，在機(jī)制上已經(jīng)相當(dāng)成熟，全院各個科室接收到的BMI值超標(biāo)的病人都會被推薦流入肥胖與代謝性疾病中心，科室之間的合作遠(yuǎn)大于競爭。

在曲伸眼中，“真正要做肥胖管理，長期堅持下去，必須是中心化管理，而不在于誰牽頭。因為每個醫(yī)院情況不一樣，有的減重外科做的好，有的營養(yǎng)科做的好，有的內(nèi)分泌做的好，誰牽頭不重要，大家在一塊干活最重要，理念最重要。”

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