作者：PDs.

遲到一年的訴訟

收到法院傳票的時(shí)候，甲乳外科醫(yī)生許強(qiáng)（化名）還不明白為什么自己會(huì)被一個(gè)內(nèi)科患者告了。

這位名叫張虹（化名）的人曾在一年前找許強(qiáng)做過甲狀腺腺瘤手術(shù)。許強(qiáng)認(rèn)為，當(dāng)時(shí)的手術(shù)很成功，術(shù)后也沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

但就在不久前，張虹因?yàn)橥话l(fā)高血壓危象被送進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。而這一次，她還被診斷出患有尿毒癥，需要定期透析。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告訴張虹，她的高血壓和腎病已經(jīng)存在了很長時(shí)間，甚至已經(jīng)出現(xiàn)了高血壓視網(wǎng)膜病變、腎性貧血等諸多并發(fā)癥。

為了弄清自己的病史，張虹翻出了最近幾年所有的醫(yī)療記錄。而在一年前，許強(qiáng)給她做手術(shù)時(shí)的住院病歷上赫然記錄著：張虹存在尿潛血陽性、尿蛋白陽性、肌酐 136.6 umol/L，收縮壓一直在 140 mmHg 左右，住院期間也有降壓藥硝苯地平的長期醫(yī)囑。

但是，在張虹的回憶中，許強(qiáng)從沒和她講過這些指標(biāo)的異常，出院時(shí)也沒有給她開過任何降壓藥。

「來省級(jí)重點(diǎn)的三甲醫(yī)院，就是想得到最好的診療，結(jié)果連檢查出現(xiàn)異常，醫(yī)生都藏著掖著不告訴我?！?/p>

張虹認(rèn)為：「正是許強(qiáng)醫(yī)生隱瞞了我的異常檢查結(jié)果，才導(dǎo)致了我對(duì)自己的病情毫不知情，延誤了診治?！?/strong>因此，她一紙?jiān)V狀，將許強(qiáng)告上法庭。

面對(duì)張虹的質(zhì)問，許強(qiáng)認(rèn)為：手術(shù)住院期間，患者可能因?yàn)樾那榫o張而出現(xiàn)血壓等指標(biāo)的波動(dòng)，這在臨床上十分常見，也并不影響張虹的甲狀腺手術(shù)。

盡管日常病程中沒有記錄，但許強(qiáng)在出院小結(jié)里寫下了「不適隨診」的醫(yī)囑。他還表示，自己清楚地記得當(dāng)時(shí)確實(shí)口頭告知了張虹，還記得張虹回復(fù)說，她出院后就會(huì)去?？崎T診就診。

醫(yī)生患者各執(zhí)一詞，法院又會(huì)怎么判？

「不適隨診」還是漏診漏治？

上海市百匯律師事務(wù)所的劉中直律師認(rèn)為，許強(qiáng)醫(yī)生和張虹患者的糾紛，關(guān)鍵在于判斷醫(yī)生是否出現(xiàn)了漏診，以及在診療過程中是否盡到充分的告知說明義務(wù)。

張虹的住院病歷中記錄了存在尿常規(guī)異常、血壓異常，在這樣的情況下，最值得注意的一點(diǎn)就是，病歷上是否同時(shí)記錄了醫(yī)生對(duì)異常指標(biāo)的處理，以及在后續(xù)處理中是否盡到相應(yīng)的注意、告知義務(wù)。

2010 年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確提到：醫(yī)師需要記錄與本次疾病無關(guān)，但仍需治療的其他疾病情況。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

而在告知義務(wù)上，告知的內(nèi)容和詳情需要在病程中有所體現(xiàn)。

許強(qiáng)醫(yī)生雖然說已經(jīng)口頭告知，還得到患者的口頭答復(fù)，但病程記錄中卻既沒有相關(guān)的病程記錄，也沒有單獨(dú)的醫(yī)患溝通記錄。因此，從法律層面上，沒有證據(jù)表明醫(yī)生將指標(biāo)異常的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者。

而對(duì)于出院小結(jié)上的「不適隨診」，劉律師認(rèn)為，這四個(gè)字的含義過于寬泛，很容易造成患者誤解。

張虹住院手術(shù)的主要目的是解決甲狀腺腫物的問題，因此，出院小結(jié)上的「不適隨診」很容易被患者理解為手術(shù)部位出現(xiàn)不適、或甲狀腺功能異常需要隨診，而并非所有的檢查結(jié)果異常都需要復(fù)診、隨診。

「『不適隨診』這個(gè)說法表意不清，在這種情況下，無法認(rèn)為許強(qiáng)醫(yī)生對(duì)患者腎功能指標(biāo)異常等盡到了告知義務(wù)?！箘⒅兄甭蓭熯@樣說。

根據(jù)《民法典》中的規(guī)定，如果醫(yī)務(wù)人員在診療過程中沒向患者明確告知病情和相關(guān)的醫(yī)療措施，一旦造成患者損害，就需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

責(zé)任如何劃分？

許強(qiáng)認(rèn)為，患者的腎臟功能急劇惡化以至于發(fā)展成尿毒癥，也有一部分原因在于疾病的自身發(fā)展，并不能完全將責(zé)任歸咎于他。

浙江某三甲醫(yī)院普外科醫(yī)生陳俊（化名）則不同意這樣的觀點(diǎn)：「術(shù)前常規(guī)已經(jīng)包括了生化檢查，如果患者出現(xiàn)了腎功能指標(biāo)高的情況，那么外科就應(yīng)該讓腎內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)一步排查原因。」

「有時(shí)候我們遇到肌酐值特別高的病人，還會(huì)提前安排透析，不然手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激很容易加重原發(fā)疾病?！龟惪⊙a(bǔ)充道。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

浙江某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科的李炳（化名）醫(yī)生認(rèn)為，張虹在發(fā)生高血壓危象時(shí)檢查出了高血壓視神經(jīng)病變，由此可以推測(cè)患者高血壓病史可能不止 1 年。

「許強(qiáng)醫(yī)生的一部分觀點(diǎn)是對(duì)的：有些腎臟疾病進(jìn)展極快，即使積極治療，也有在短期內(nèi)發(fā)展為尿毒癥可能。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)沒有進(jìn)一步去確定病因，所以很難判斷當(dāng)即治療就一定能延緩腎功能的衰退」。

但李炳醫(yī)生認(rèn)為，無論術(shù)前還是術(shù)后，患者都應(yīng)該得到腎內(nèi)科規(guī)范的診療。「以『治不治腎功能都會(huì)變差』為借口不找腎內(nèi)科會(huì)診，那肯定是不對(duì)的?！?/p>

在這起案件中，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)為，張虹的病情建立在本身患有慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，由于沒有接受規(guī)范診療，患者在突發(fā)的高血壓危象下，出現(xiàn)了急性腎功能衰竭。

鑒定書中稱「不排除醫(yī)方的過錯(cuò)在病人的損害后果之間存在（誘發(fā)/促發(fā)作用的）少部分因果關(guān)系」，因此肯定了許強(qiáng)醫(yī)生的漏診、漏治與張虹目前病情存在一定的因果關(guān)系。

最終，法院判決許強(qiáng)所在醫(yī)院對(duì)張虹目前病情負(fù)有 45% 的責(zé)任，賠償 6 萬余元。

非本科室的疾病，該怎么處理？

當(dāng)下，我國醫(yī)師的培養(yǎng)越來越?？苹?。醫(yī)術(shù)水平越高的醫(yī)師，專業(yè)的專精度也就越高。

但是，患者所患的疾病很難局限在某一?？祁I(lǐng)域。如果患者同時(shí)患有多種疾病，醫(yī)生就需要同時(shí)予以治療。

面對(duì)自己不甚熟悉的領(lǐng)域，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何避免出現(xiàn)類似的糾紛？

圖源：圖蟲創(chuàng)意

第一，是規(guī)范診療。

在 A 疾病診療過程中發(fā)現(xiàn) B 疾病，可以分為好幾種情況來討論。

首先，治療 A 疾病的科室需要請(qǐng) B 疾病相關(guān)科室會(huì)診，由兩個(gè)科室一起來評(píng)估患者的情況，制定治療方案。「同時(shí)出現(xiàn)兩種疾病，臨床上需要根據(jù)輕重緩急來決定處理的先后次序?！?/strong>

如果 B 疾病比主訴的 A 疾病更嚴(yán)重，甚至影響到 A 疾病的治療，很有可能需要根據(jù)會(huì)診科室的意見先進(jìn)行診療，甚至有可能要轉(zhuǎn)科室先去治療 B 疾病。

而在另外一些情況下，A、B 兩個(gè)疾病也并非完全對(duì)立，可以共同治療。「作為手術(shù)科室，臨床上也常見癌癥轉(zhuǎn)移的情況，例如直腸癌肝轉(zhuǎn)移后，由兩個(gè)科室先后進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)處理兩個(gè)疾病?！龟惪♂t(yī)生這樣補(bǔ)充。

第二，是詳細(xì)告知和記錄。

劉中直律師建議，面對(duì)臨床上比較容易忽視的非主訴疾病，醫(yī)生需要有意識(shí)地注意到這些問題，及時(shí)跟患者商量相關(guān)的診療方案并記錄下來。「醫(yī)生有申請(qǐng)會(huì)診的動(dòng)作，患者的住院病歷中也會(huì)留下相關(guān)的會(huì)診記錄。」

病歷是法庭上維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益最重要的證據(jù)。一方面，規(guī)范書寫病歷時(shí)醫(yī)生應(yīng)該遵循的衛(wèi)健委規(guī)定；另一方面，詳細(xì)記錄與說明是對(duì)患者知情權(quán)的一種保護(hù)，同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)生自己。

致謝：本文經(jīng) 上海市百匯律師事務(wù)所 劉中直律師 專業(yè)審核

參考資料：中國裁判文書網(wǎng)：

https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=ca59eddd780c4b5db7c4abc600fb2203

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