閱讀提要：春日的陽(yáng)光灑在山東安丘鄉(xiāng)間小路上，李梅梅的電瓶車?yán)^續(xù)駛向下一戶人家。石桂分家的窗臺(tái)上擺著分藥盒，手機(jī)里存著健康課堂的錄音。村民劉廷儉正跟著小程序跳降壓操：“縣醫(yī)院專家編的，比廣場(chǎng)舞管用！”

（人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者 王寧 韓金序 喬芮）在安丘，17個(gè)臨床科室、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心和46家村衛(wèi)生室編織的健康網(wǎng)，托起了18.8萬(wàn)慢病患者的安心晚年。

清晨六點(diǎn)，山東安丘大坡子中心村衛(wèi)生室所長(zhǎng)李梅梅騎著電動(dòng)車出發(fā)了，她的目的地是兩公里外的石桂分家。

68歲的老人石桂分患高血壓十年，過(guò)去因忘吃藥反復(fù)住院，如今卻成了村里健康管理的“模范生”：“李醫(yī)生比閨女還上心，按時(shí)提醒吃藥復(fù)查?！?/p>

這個(gè)發(fā)生在魯中山區(qū)的場(chǎng)景，正是安丘市探索基層慢病管理新路徑的生動(dòng)注腳。在國(guó)家《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“降低重大慢性病過(guò)早死亡率”目標(biāo)后，這個(gè)縣級(jí)市用五年時(shí)間織就縣鎮(zhèn)村三級(jí)慢病協(xié)同網(wǎng)，讓24.79萬(wàn)老年人的健康有了“云守護(hù)”。

2月20日，在村民劉廷儉家中，村醫(yī)李梅梅正在為其做心電圖，并用手機(jī)將信息錄入到慢病小程序中。喬芮攝

三級(jí)協(xié)同網(wǎng)：讓慢病管理“沉到底”

“竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率52次/分，建議調(diào)整藥物劑量?！痹诎睬鹗腥嗣襻t(yī)院遠(yuǎn)程心電診斷中心，醫(yī)生對(duì)著實(shí)時(shí)傳回的心電圖下達(dá)醫(yī)囑。20公里外的村衛(wèi)生室里，李梅梅的手機(jī)即刻響起提示音。從檢查到診療，整個(gè)過(guò)程不過(guò)兩分鐘。

這張覆蓋全市的“心電一張網(wǎng)”，是安丘慢病管理體系的神經(jīng)末梢。2020年啟動(dòng)建設(shè)的縣域慢病管理中心，將135臺(tái)便攜設(shè)備鋪設(shè)到村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)檢查數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)回傳、分級(jí)預(yù)警?！斑^(guò)去村民做個(gè)心電圖要跑鎮(zhèn)上或縣城，現(xiàn)在家門口就能解決。”安丘市人民醫(yī)院院長(zhǎng)李振說(shuō)，這張網(wǎng)每年幫助基層審核心電診斷報(bào)告3萬(wàn)余例，發(fā)現(xiàn)及通過(guò)綠色通道搶救急性心梗患者超120例。

2月20日，在遠(yuǎn)程心電診斷中心工作站，值班醫(yī)生在診斷患者的檢查結(jié)果。喬芮攝

“縣-鄉(xiāng)-村”三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度協(xié)同，正是破解“基層接不住、大醫(yī)院擠破頭”難題的關(guān)鍵。在安丘市人民醫(yī)院，健康管理部主任楊明濤指著電子屏上的轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)介紹：“去年向上轉(zhuǎn)診3564人次，向下轉(zhuǎn)診2107人次，真正實(shí)現(xiàn)了‘小病不出村、大病不耽誤’?！边@種分級(jí)診療模式，恰與國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的要求深度契合。

“以前追著患者跑，現(xiàn)在數(shù)據(jù)推著服務(wù)跑。”李梅梅的隨訪包里，除了血壓計(jì)和心電圖儀，還多了一部安裝慢病管理系統(tǒng)的手機(jī)。她負(fù)責(zé)的千余名患者中，高血壓、糖尿病患者占七成。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者歷史數(shù)據(jù)自動(dòng)生成隨訪提醒，危急值直接推送至縣醫(yī)院?！吧现苡形淮鬆?shù)难獕猴j到180，縣醫(yī)院醫(yī)生立刻視頻指導(dǎo)用藥，半小時(shí)就穩(wěn)住了?！?/p>

這種讓人踏實(shí)的“云上守護(hù)”并非一蹴而就。2022年推廣系統(tǒng)時(shí)，不少村醫(yī)連開(kāi)機(jī)都不會(huì)。安丘市人民醫(yī)院醫(yī)共體庵上分院慢病分中心主任程培華記得，有位老村醫(yī)把平板電腦當(dāng)脈診：“我這雙手只會(huì)號(hào)脈，玩不轉(zhuǎn)這些。”為此，安丘市人民醫(yī)院組建“青年突擊隊(duì)”，包村包戶教學(xué)，還把操作流程編成順口溜：“一開(kāi)機(jī)，二掃碼，三傳數(shù)據(jù)不抓瞎?！?/p>

如今，村衛(wèi)生室的心電圖上傳率達(dá)100%，市人民醫(yī)院心電診斷中心在10分鐘內(nèi)就可以出具結(jié)果。

在安丘市人民醫(yī)院健康管理中心，醫(yī)護(hù)人員在解答患者的問(wèn)題。喬芮攝

數(shù)據(jù)活起來(lái)：18萬(wàn)份檔案“云上跑”

在安丘市人民醫(yī)院慢病管理辦公室，主任王國(guó)玲輕點(diǎn)鼠標(biāo)，石桂分近幾年的就診記錄躍然屏上：3次住院記錄、12次復(fù)診提醒、28條用藥指導(dǎo)?！癏IS系統(tǒng)對(duì)接了所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者在哪兒看病，數(shù)據(jù)都能實(shí)時(shí)更新?！彼f(shuō)，18.8萬(wàn)份這樣的“活檔案”，構(gòu)成了慢病管理的數(shù)字底座。

打通數(shù)據(jù)孤島的過(guò)程充滿艱辛。2024年系統(tǒng)信息化更新時(shí)，楊明濤發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)互不相通，“健康檔案成了死檔案”。當(dāng)時(shí)醫(yī)療系統(tǒng)“各自為政”：公衛(wèi)系統(tǒng)管健康檔案，HIS系統(tǒng)管診療，檢驗(yàn)系統(tǒng)管報(bào)告，數(shù)據(jù)像散落的珠子。醫(yī)院請(qǐng)示衛(wèi)健部門打破壁壘，統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，建立動(dòng)態(tài)更新的慢病數(shù)據(jù)庫(kù)?！艾F(xiàn)在患者在醫(yī)院做個(gè)化驗(yàn)，村醫(yī)馬上能看到結(jié)果?！边@種全域健康信息平臺(tái)建設(shè)，正是國(guó)家衛(wèi)生健康委《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》中“促進(jìn)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享應(yīng)用”的基層實(shí)踐。

數(shù)據(jù)流動(dòng)帶來(lái)的改變?nèi)庋劭梢?jiàn)。在醫(yī)院的健康宣教課堂，糖尿病老人王建國(guó)（化名）掏出手機(jī)展示“健康日歷”：“啥時(shí)候該復(fù)查、該調(diào)整藥量，手機(jī)都會(huì)提醒。”他的血糖值從入院時(shí)的13.6降至6.8，用藥記錄里清晰標(biāo)注著每次調(diào)整：“3月5日增加二甲雙胍劑量，4月2日加用達(dá)格列凈?！苯刂?024年底，安丘慢病規(guī)范管理率達(dá)85%，血壓血糖控制率超60%，提前達(dá)到《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》設(shè)定的2025年目標(biāo)。

王國(guó)玲指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員如何管理慢病患者檔案。喬芮攝

“醫(yī)生是看病的，不是填表的！”2022年推進(jìn)系統(tǒng)時(shí)，心內(nèi)科醫(yī)生張偉（化名）的抵觸最具代表性。王國(guó)玲算過(guò)一筆賬：過(guò)去手工填表占醫(yī)護(hù)30%工作時(shí)間，現(xiàn)在系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)，效率提升50%。更關(guān)鍵的是，智能分析模塊能預(yù)警并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?！坝形惶悄虿』颊呒◆稻徛?，系統(tǒng)提前三個(gè)月提示腎病風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)后避免了尿毒癥?！?/p>

轉(zhuǎn)變發(fā)生在將慢病管理納入績(jī)效考核后，村醫(yī)每次隨訪納入慢病管理的患者，可以根據(jù)病種的不同獲得一定獎(jiǎng)勵(lì)。如今，主動(dòng)隨訪患者和完善信息已成為醫(yī)護(hù)人員的工作習(xí)慣。

張偉如今成了系統(tǒng)“代言人”，常對(duì)新來(lái)的醫(yī)生說(shuō)：“這不是負(fù)擔(dān)，是治病救人的新武器。”

防治一體化：從“治病”到“管健康”

如何實(shí)現(xiàn)防治一體化：從“治病”到“管健康”？?jī)?nèi)分泌科主任劉敬妍有經(jīng)驗(yàn)，在身兼“家庭醫(yī)生”后，她的診室里多了本特殊的通訊錄：“69歲的宋阿姨五年換了三個(gè)科室，現(xiàn)在直接找我全程管理?！边@種“家中有管家、醫(yī)院有熟人”的模式，讓醫(yī)院患者復(fù)診率提升30%。數(shù)據(jù)顯示，2024年通過(guò)家庭醫(yī)生簽約轉(zhuǎn)診的患者，平均就診時(shí)間縮短1小時(shí)。

2月19日，在內(nèi)分泌科診室，患者宋阿姨向劉敬妍醫(yī)生表達(dá)了滿滿的謝意。喬芮攝

在劉敬妍的慢病管理群里，宋阿姨每天曬早餐照片：“劉主任說(shuō)主食不能超二兩，今天這拳頭大的饅頭剛合適。”群里的健康教育視頻點(diǎn)擊量常破千，糖友們還自發(fā)組織“控糖比賽”。“過(guò)去醫(yī)生在診室等患者，現(xiàn)在追著患者管健康?！眲⒕村f(shuō)，這種轉(zhuǎn)變正契合國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中“主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)”的要求。

防治結(jié)合的轉(zhuǎn)變，在村醫(yī)李梅梅身上也尤為明顯。她管理的千余名慢病患者，過(guò)去全靠筆記本記錄，現(xiàn)在通過(guò)系統(tǒng)就能查看最新診療建議?！耙郧白分颊吲埽F(xiàn)在數(shù)據(jù)推著服務(wù)跑?！崩蠲访贩_(kāi)2023年的舊筆記本，泛黃的紙頁(yè)上歪歪扭扭寫著：“劉天福，血壓160/100，不肯吃藥?！倍到y(tǒng)顯示，這位“倔老頭”如今服藥依從性達(dá)90%?！岸嗵澘h醫(yī)院專家每月來(lái)村講座，老人現(xiàn)在比我還懂‘低鹽飲食’?！?/p>

在安丘市人民醫(yī)院醫(yī)共體庵上分院，記者觀察到就診的大多為老年患者。喬芮攝

春日的陽(yáng)光灑在安丘鄉(xiāng)間小路上，李梅梅的電瓶車?yán)^續(xù)駛向下一戶人家。石桂分家的窗臺(tái)上擺著藥盒，手機(jī)里存著健康課堂的錄音。村民劉廷儉正跟著小程序跳降壓操：“縣醫(yī)院專家編的，比廣場(chǎng)舞管用！”

在安丘，17個(gè)臨床科室、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心和46家村衛(wèi)生室編織的健康網(wǎng)，托起了18.8萬(wàn)慢病患者的安心晚年。

“過(guò)去管慢病靠‘嘴皮子+筆記本’，現(xiàn)在一部手機(jī) 連起縣鄉(xiāng)村?！崩钫裨洪L(zhǎng)望著大屏上跳動(dòng)的數(shù)據(jù)感慨。這個(gè)曾經(jīng)被老齡化困擾的縣級(jí)市，如今成了全國(guó)慢病管理標(biāo)桿——當(dāng)醫(yī)療資源真正下沉到田間地頭，“看病難”便不再是解不開(kāi)的死結(jié)。

相關(guān)知識(shí)

關(guān)注基層慢病人群——浪潮智慧醫(yī)療推出5G+醫(yī)防融合慢病管理平臺(tái)
浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院：探索縣域慢病健康管理新模式
國(guó)家衛(wèi)健委答21記者：優(yōu)化基層慢性病健康管理
縣域醫(yī)共體內(nèi)慢病一體化管理的七點(diǎn)舉措
慢性病患者健康管理
家有慢病患者看過(guò)來(lái)免費(fèi)的健康管家在這里
縣域慢性病防治管理中心：構(gòu)建全面慢病健康管理新體系
縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理的攜康思路
國(guó)家衛(wèi)生健康委釋放信號(hào)！基層慢病防治應(yīng)該這樣做
武漢：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接入醫(yī)保，慢病患者可線上看病配藥

網(wǎng)址: 將18萬(wàn)人納入慢病管理系統(tǒng)，這家縣級(jí)醫(yī)院將慢病患者留在基層 http://www.u1s5d6.cn/newsview1601258.html