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1、,中等衛(wèi)生職業(yè)教育任務(wù)引領(lǐng)規(guī)劃教材,第二節(jié) 老年人軀體健康的評(píng)估,路通鎮(zhèn),目標(biāo)與任務(wù),理論與實(shí)踐,達(dá)標(biāo)與評(píng)價(jià),老年人軀體健康的評(píng)估,目標(biāo)與任務(wù),目標(biāo)：1掌握老人年軀體健康評(píng)估方法和內(nèi)容。2掌握老年人日常生活自理能力程度的評(píng)估。任務(wù)：1通過對(duì)老年人細(xì)致全面體格檢查更好地了解身體狀況，為建立正確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。2在實(shí)踐中能運(yùn)用與老年人溝通的技巧，表現(xiàn)出尊重,關(guān)心，愛護(hù)老年人的良好修養(yǎng)和為老年人服務(wù)的良好醫(yī)德，嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)真細(xì)致的工作作風(fēng)。,理論與實(shí)踐,理論,一、健康史的采集1.老年人的一般資料，如姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、入院及記錄日

2、期。2.生理狀況 最突出、最明顯的癥狀和體征。同時(shí)詢問近期的睡眠、排泄、活動(dòng)及性生活等有關(guān)情況。3.營(yíng)養(yǎng)情況 詢問有無咀嚼、吞咽困難、食欲減退、腹瀉等癥狀和體重情況。4.既往史 了解老年人過去患過何種疾病，病情程度及診療和恢復(fù)情況。有無手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史。5.家族史 詢問家族中有無遺傳性疾病，家人死亡的年齡及死亡原因。還應(yīng)了解家族人員對(duì)其關(guān)系照顧情況，重點(diǎn)了解老伴、子女知否在身邊及對(duì)其關(guān)心照顧的情況。,二、體格檢查(自學(xué),詳見健康評(píng)估),理論與實(shí)踐,理論,二、身體評(píng)估讓其取坐位、半坐位或仰臥位，身體評(píng)估常用的方法有視診、觸診、聽診、叩診。,（一）全身狀態(tài)1生命體包括體溫、脈搏、呼吸、血

3、壓。（1）老年人的基礎(chǔ)體溫較成年人低。如果午后體溫比清晨高1以上，應(yīng)視為發(fā)熱。（2）老年人脈率接近正常成人或減慢：測(cè)脈搏的時(shí)間不應(yīng)少于30秒，注意脈搏不規(guī)則。,理論與實(shí)踐,理論,（3）老年人的正常呼吸頻率為1625次/分，較成年人增快。（4）高血壓和體位性低血壓在老年人中較為常見：收縮壓一般在140160mmHg，舒張壓在7090mmHg；如果平臥10分鐘后測(cè)定血壓，然后直立后1、3、5分鐘各測(cè)定血壓一次，如直立時(shí)任何一次收縮血壓比平臥時(shí)降低20mmHg或舒張壓降低10mmHg，稱為直立性低血壓。,理論與實(shí)踐,理論,2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估老年人的每日活動(dòng)量、飲食狀況以及有無飲食限制。測(cè)量身高、體重，正

4、常成年人從50歲起身高可縮短，由于肌肉和脂肪組織的減少，體重逐漸減輕。3意識(shí)狀態(tài)通過評(píng)估老年人的記憶力和定向力，有利于早期癡呆的診斷。4體位與步態(tài)心、肺功能不全的老年病人，多采取強(qiáng)迫坐位或半臥位?；艔埐綉B(tài)見于帕金森病，醉酒步態(tài)見于小腦病變。,理論與實(shí)踐,理論,（二）皮膚 評(píng)估老年人皮膚的顏色、溫度，濕度、皮膚的完整性與特殊感覺，有無癌前、癌病變。對(duì)臥床不起的老年人要全面檢查易于發(fā)生壓迫破損的部位，觀察有無壓瘡的發(fā)生。老年人的皮膚干燥、皺紋多，缺乏彈性，沒有光澤，常伴有皮損。常見的皮損有老年色素斑、老年疣、老年性白斑等，40歲后?？梢姕\表的毛細(xì)血管擴(kuò)張。,（三）頭面部與頸部1頭面部（1）頭發(fā)：禿

5、發(fā)從額或額頂部開始，逐漸擴(kuò)展，最后累及顳、枕部。毛發(fā)變白的順序?yàn)轭^發(fā)-眉毛-鼻毛-睫毛。,理論與實(shí)踐,理論,（2）眼睛及視力：應(yīng)檢查結(jié)膜有無出血；有無遠(yuǎn)視和散光；瞳孔的對(duì)光反射；有無老視，檢查眼底注意有無玻璃體混濁和視網(wǎng)膜病變；淚腺分泌淚液情況，有無干眼病。（3）耳：檢查耳部時(shí)，應(yīng)注意取下助聽器，可通過詢問、控制音量、手表的滴答聲以及耳語來檢查聽力。（4）鼻腔：檢查鼻腔黏膜有無萎縮變薄、干燥。（5）口腔：檢查老年人口腔黏膜及牙齦有無蒼白；唾液分泌情況；味覺改變。有無牙列缺失、牙齒松動(dòng)和斷裂、義齒牙齒顏色及牙齦腫脹；口腔有無出血；口唇有無經(jīng)久不愈的黏膜白斑和癌變情況。（6）頸部：注意老年人有無頸

6、部強(qiáng)直的體征，不僅見于腦膜受刺激，而且更常見于癡呆、腦血管病、頸椎病、頸部肌肉損傷和帕金森病人。另外要評(píng)估頸部和鎖骨上有無淋巴結(jié)腫大，對(duì)惡性腫瘤的診斷有特別的意義。,理論與實(shí)踐,理論,（四）胸部（1）乳房：女性注意乳房腫塊，要高度疑為癌癥。男性如有乳房發(fā)育，常常由于體內(nèi)激素改變或是藥物的副作用。（2）胸與肺部：通過視診、觸診、叩診及聽診體檢。注意老年人患有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫。（3）心前區(qū)：老年人因駝背或脊柱側(cè)彎引起心臟下移，使心尖搏動(dòng)出現(xiàn)在鎖骨中線旁。胸廓彈性減弱，使得心尖搏動(dòng)幅度減小。聽診靜息時(shí)心率變慢；第一及第二心音減弱，心室順應(yīng)性減低，可聞及第四心音。主動(dòng)脈瓣、二尖瓣的鈣化、

7、纖維化，脂質(zhì)堆積，導(dǎo)致瓣膜僵硬及關(guān)閉不全，聽診時(shí)可聞及異常的收縮期雜音，并可向頸部傳導(dǎo)。,理論與實(shí)踐,理論,（五）腹部 應(yīng)對(duì)腹部進(jìn)行視診、觸診、叩診、聽診，觸診最為重要。老年人肥胖常常會(huì)掩蓋一些腹部體征；消瘦者因腹壁變薄松弛，腹膜炎時(shí)也不易產(chǎn)生腹壁緊張，而腸梗阻時(shí)則很快出現(xiàn)腹部膨脹。由于肺擴(kuò)張，膈肌下降致肋緣下可觸及肝臟。隨著年齡增大，膀胱容量減少，很難觸診到膨脹的膀胱。聽診可聞及腸鳴音減少。（六）泌尿生殖器 檢查男女性老年人外生殖器改變；膀胱容積的改變，有無尿外溢、殘尿增多、尿失禁等癥狀。,理論與實(shí)踐,理論,（七）脊柱與四肢檢查脊柱的彎曲度、有無壓痛、脊柱的活動(dòng)情況；評(píng)估四肢時(shí)，應(yīng)檢查各關(guān)節(jié)

8、及其活動(dòng)的范圍、浮腫及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意有無疼痛、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙。下肢皮膚潰瘍、足冷痛、壞疽以及腳趾循環(huán)不良等，提示下肢動(dòng)脈供血不足。（八）神經(jīng)系統(tǒng) 檢查時(shí)要注意手足的觸覺、位置覺、痛覺、各種深、淺反射、各種細(xì)微動(dòng)作變化等。,三 功能狀態(tài)評(píng)估的內(nèi)容,1基本日常生活能力評(píng)估：衣（穿脫衣、鞋、帽，修飾打扮）、食（進(jìn)餐）、行（行走、變換體位、上下樓）、個(gè)人衛(wèi)生（洗漱、沐浴、入廁、控制大小便）。2功能性日常生活能力：購(gòu)物、家庭清潔、使用電話、做飯、洗衣、旅游等。3高級(jí)日常生活能力：主動(dòng)參加社交、娛樂活動(dòng)、職業(yè)等。,理論與實(shí)踐,理論,三、功能狀態(tài)的評(píng)估,功能狀態(tài)的評(píng)估包括基本日常生活能力、功能性日常生活

9、能力、高級(jí)日常生活能力三個(gè)層次。,1基本日常生活能力：老年人最基本的自理能力，是老年人的自我照顧、從事每天必需的日常生活能力。日常生活功能不僅是評(píng)估老年人功能狀態(tài)的指標(biāo)，也是評(píng)估老年人是否需要補(bǔ)償服務(wù)或評(píng)估老年人死亡率的指標(biāo)。2功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所內(nèi)進(jìn)行單獨(dú)生活的能力，這一層次的功能提示老年人是否能獨(dú)立生活，是否具備良好的日常生活功能。,（一）功能狀態(tài)評(píng)估的內(nèi)容,理論與實(shí)踐,理論,3高級(jí)日常生活能力：反映老年人的智能的能動(dòng)性和社會(huì)角色功能，隨著老年期生理變化或疾病的困擾，這種能力可能會(huì)逐漸喪失高級(jí)日常生活能力的缺失，要比基本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出現(xiàn)得早，一旦

10、出現(xiàn)，就預(yù)示著更嚴(yán)重的功能下降。一旦發(fā)現(xiàn)老年人有高級(jí)日常生活能力的下降，就需要對(duì)其基本日常生活能力和功能性日常生活能力作出評(píng)估。,理論與實(shí)踐,理論,（二）功能狀態(tài)評(píng)估的原則,1客觀評(píng)價(jià) 在進(jìn)行功能評(píng)價(jià)時(shí)，老年人往往高估或低估自己的能力。此外，在做某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，會(huì)努力表現(xiàn)，從而掩蓋了平時(shí)狀態(tài)。護(hù)理人員不應(yīng)受此影響，應(yīng)作出客觀評(píng)價(jià)。2避免主觀判斷 在評(píng)估時(shí)注意周圍環(huán)境對(duì)老年人評(píng)估過程的影響，通過直接觀察其進(jìn)食、穿衣等日常活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。,理論與實(shí)踐,理論,（三）功能狀態(tài)評(píng)估方法及常用工具 1功能狀態(tài)評(píng)估的常用方法：自述法和觀察法兩種。2常用的評(píng)估工具：使用最廣泛的工具包括Katz ADL量表和Lawt

11、on IADL 量表。（1）Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)表：可用于測(cè)量評(píng)價(jià)慢性疾病的嚴(yán)重程度、治療效果、預(yù)測(cè)某些疾病的發(fā)展（見附錄一 量表1）。（2）功能活動(dòng)問卷(FAQ)由Pfeffer于1982年編制。其目的是更好的篩選和評(píng)價(jià)功能障礙不太嚴(yán)重的老年人，早期或輕度癡呆老人，評(píng)定由訪問員或被評(píng)定者家屬作出最合適地反應(yīng)老年人活動(dòng)能力的評(píng)分。（見附錄一 量表2）。,理論與實(shí)踐,理論,（3）BARTHEL指數(shù) 目前常用改良的BARTHEL指數(shù)評(píng)價(jià)表。該表主要用于檢測(cè)老年人治療前后獨(dú)立生活能力的變化，體現(xiàn)老年人需要護(hù)理的程度。適用于患有肌肉、神經(jīng)和骨骼疾病的長(zhǎng)期住院的老人。（見附錄一 量表3）。,四、

12、輔助檢查,1 常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：老年人紅細(xì)胞、血紅蛋白有所降低，但仍在成年人的正常范圍內(nèi)。白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)無變化。（2）尿常規(guī)：老年人尿糖升高，老年人泌尿系統(tǒng)的防御功能下降，尿中白細(xì)胞出現(xiàn)比例升高。尿沉渣中的白細(xì)胞20個(gè)HP才有病理意義。（3）血沉：在健康老年人中，血沉變化范圍很大。一般血沉在3040mm/h之間。如血沉超過65mm/h應(yīng)考慮感染、腫瘤及結(jié)締組織病等。,理論與實(shí)踐,理論,2生化檢查（1）電解質(zhì)：血清鉀、血清鈉、血清氯與成人比較差異。但老年男性血清鈣隨年齡增長(zhǎng)而降低，女性則升高。（2）血脂：老年人應(yīng)常規(guī)檢查血脂。（3）血糖：空腹血糖隨年齡增長(zhǎng)而升高。而糖耐量則隨年齡增長(zhǎng)而下

13、降。多數(shù)老年糖尿病病人以餐后血糖升高為主，而空腹血糖正?；蛘８呦蕖Ｋ?，為老年人檢查血糖時(shí)，不僅要檢查空腹血糖，還要檢查餐后血糖。,理論與實(shí)踐,理論,3功能檢查（1）肝功能：老年人血清蛋白減少（2）腎功能：老年人腎功能隨年齡增長(zhǎng)而下降。其中，腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）升高。腎小管處理酸堿能力下降，所有老年人易引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（3）肺功能：老年人肺活量下降，動(dòng)脈氧分壓低值70mmHg，低于此值為異常。二氧化碳分壓（PaCO2）隨年齡增長(zhǎng)不發(fā)生變化。,實(shí)踐,實(shí)踐1：老年人軀體健康評(píng)估臨床見習(xí),5病例討論（學(xué)生以小組為單位匯報(bào)，同學(xué)、教師點(diǎn)評(píng)）。病例資料：

14、李某，男，68歲。高血壓病史14年，近來出現(xiàn)右手麻木。今晨醒來后，發(fā)現(xiàn)右手活動(dòng)不靈活，站立時(shí)右腿無力，數(shù)小時(shí)后癥狀加重，右側(cè)肢體完全不能活動(dòng)伴語言不清，流涎，送我院急診。一般情況尚可，食欲減退，睡眠不佳，大小便正常。,實(shí)踐,體檢：自動(dòng)體位，神志清。體溫368，脈搏76次分，呼吸20次分，血壓17095mmHg，右側(cè)面部癱瘓，口角歪斜，舌偏向右側(cè)。兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑20mm，對(duì)反射光存在。兩肺呼吸音清晰，無干、濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力0級(jí)。肢肌張力增高，肱二頭肌反射、膝反射亢進(jìn)，巴賓斯基征陽性。相隔3天后。CT檢查，見腦左側(cè)有一低密度病

15、變區(qū)。兒子常年在外打工，老伴去世，老年人心情沉重。討論：目前老年人的身體各部位出現(xiàn)了哪些健康問題？按照教材身體評(píng)估的內(nèi)容順序整理后書寫首次護(hù)理記錄。,實(shí)踐,1選擇老年人家庭或養(yǎng)老院、托老所、老年公寓，社區(qū)服務(wù)站等老人聚集的地方為見習(xí)點(diǎn)。2先由帶教老師示范，對(duì)某位老年人日常生活活動(dòng)能力評(píng)估（應(yīng)用附錄一的量表1 Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)表或量表3 改良Barthel指數(shù)評(píng)定表），指出老年人日常生活活動(dòng)能力方面存在的問題。,實(shí)踐2：老年人日常生活自理能力評(píng)估臨床見習(xí),達(dá)標(biāo)與評(píng)價(jià),達(dá)標(biāo)與評(píng)價(jià)A1型題1老年人測(cè)脈搏的時(shí)間應(yīng)不少于A45秒 B2分鐘 C1分鐘 D30秒 E15秒2屬于高級(jí)日常生活能力的是A吃飯穿衣 B整理家務(wù) C服用藥物 D參加社交 E處理錢物3護(hù)士在給老年人進(jìn)行病史采集中錯(cuò)誤的做法是A詢問病史時(shí)要多問少聽 B護(hù)士先做自我介紹 C對(duì)老人的疑慮應(yīng)作必要指導(dǎo) D交談時(shí)語速要慢 E結(jié)束談話時(shí)簡(jiǎn)單重復(fù)內(nèi)容X型題4老年人軀體評(píng)估的主要內(nèi)容A心理評(píng)估 B身體評(píng)估 C健康史采集 D輔助檢查 E功能狀態(tài)評(píng)估5老年人在進(jìn)行體格檢查時(shí)要注意A體位舒適 B注意保暖 C環(huán)境安靜 D集中進(jìn)行 E避免過度勞累,再見!,路通鎮(zhèn)制作,

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