原創(chuàng) 婦產(chǎn)科空間  婦產(chǎn)科空間  1周前

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年10月第55卷第10期

作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

通信作者

鄭勤田，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科510623，Email：zhengqintian@yahoo.com

漆洪波，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科400016，Email：qihongb0728@163. com

楊慧霞，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn；

劉興會(huì)，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科610041，Email：xinghuiliu@163.com

摘   要

何時(shí)終止妊娠是處理妊娠并發(fā)癥和合并癥時(shí)面臨的常見問題。過早終止妊娠可能導(dǎo)致不必要的早產(chǎn)，而過晚終止妊娠又可能增加母兒風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生孕婦或胎兒死亡。規(guī)范終止妊娠時(shí)機(jī)有助于改善妊娠結(jié)局、提高產(chǎn)科質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織全國專家討論并制定了適合中國國情的“妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)”。本共識(shí)重點(diǎn)關(guān)注需要終止妊娠的常見疾病，包括母親、胎兒、胎盤、臍帶、羊水和子宮各個(gè)環(huán)節(jié)。本共識(shí)的制定參考了各國最新的指南和臨床研究，并通過3輪德爾菲法（Delphi法）專家意見調(diào)查及多次討論。

妊娠并發(fā)癥和合并癥的終止妊娠時(shí)機(jī)是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)注的問題，對(duì)母兒安全管理極為重要。終止妊娠時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議大，困惑多。過早終止妊娠可能導(dǎo)致不必要的早產(chǎn)，而過晚終止妊娠又可能增加母胎風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生孕婦和胎兒死亡［1］。我國很多地區(qū)的新生兒ICU技術(shù)水平與發(fā)達(dá)國家尚有差距，完全引用發(fā)達(dá)國家的指南和共識(shí)可能與中國國情不符。目前，我國對(duì)妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠的時(shí)機(jī)尚無全面統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織全國專家討論并制定了適合國情的專家共識(shí)。規(guī)范終止妊娠時(shí)機(jī)有助于改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。

產(chǎn)科情況極其復(fù)雜，專家共識(shí)無論如何詳盡，也不可能概括所有的臨床情況。本共識(shí)只是提供方向性的建議，個(gè)體孕婦何時(shí)終止妊娠應(yīng)根據(jù)臨床情況和孕婦意愿決定。當(dāng)孕婦和胎兒面臨生命危險(xiǎn)時(shí)，例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盤早剝，終止妊娠多是毋庸置疑的。有些臨床情況已被明確認(rèn)為不是過早分娩的的指征，例如臍帶繞頸、單臍動(dòng)脈及甲狀腺疾病等，本共識(shí)未包括這些內(nèi)容。

把終止妊娠時(shí)機(jī)這個(gè)重要問題歸納起來，有利于臨床工作。在制訂本共識(shí)的過程中，專家們充分考慮了既往發(fā)布的指南和共識(shí)。如果終止妊娠時(shí)機(jī)已經(jīng)在相關(guān)指南或共識(shí)中明確指出，本共識(shí)即沿用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，保證本共識(shí)與現(xiàn)行指南和共識(shí)無沖突。國外同樣把終止妊娠時(shí)機(jī)作為專題制訂專家共識(shí)。早在2011年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）即召集專家討論并推出相關(guān)的共識(shí)，現(xiàn)在已發(fā)布第2版［1‐2］。

本共識(shí)的制定參考了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）、美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（RCOG）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）等的指南及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)見表1。

在終止妊娠時(shí)機(jī)方面很難進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），因此Ⅰ級(jí)臨床證據(jù)不多。國外的指南和共識(shí)也多是基于Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)證據(jù)，進(jìn)行B級(jí)或C級(jí)推薦。如果國內(nèi)外指南有Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)證據(jù)并給予A級(jí)或B級(jí)推薦的處理措施，本共識(shí)直接引用，不再進(jìn)行問卷調(diào)查。例如，對(duì)妊娠期高血壓孕婦［不包括血壓≥160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或合并其他嚴(yán)重表現(xiàn)］，應(yīng)在37周后盡快終止妊娠，這一建議已有明確的Ⅰ級(jí)證據(jù)［3］。無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的最早時(shí)限應(yīng)定為妊娠39周，在妊娠39周之前不應(yīng)進(jìn)行無指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)，這一建議有多個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)支持［4］。

對(duì)于臨床循證證據(jù)等級(jí)不高（Ⅲ級(jí)及以下）的建議，國外指南給予C級(jí)及以下推薦的處理措施，我們采用德爾菲法（Delphi法），通過3輪專家意見征詢，形成適合我國國情的專家共識(shí)。

Delphi法，又稱專家意見法，是一種綜合多位專家經(jīng)驗(yàn)及判斷的方法，本質(zhì)上是一種反饋匿名函詢法。其是依據(jù)系統(tǒng)的程序，通過書面形式，采用專家匿名發(fā)表意見的方式（即專家之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系），通過多輪次調(diào)查專家對(duì)問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納和修改，最后匯總成專家對(duì)某一問題的基本一致的看法或觀點(diǎn)。這種方法可以克服專家會(huì)議法的缺點(diǎn)，通過匿名的方式，使每位專家獨(dú)立自由地做出自己的判斷，而不受權(quán)威意見的影響，從而保證重要的觀點(diǎn)不被忽視。Delphi法產(chǎn)生的觀點(diǎn)和意見具有廣泛代表性，結(jié)果較為可靠，經(jīng)常用于制訂專家共識(shí)。

第1輪  通過查閱文獻(xiàn)，以及與部分專家面談或電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢，初步制定妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的共識(shí)調(diào)查問卷一。隨后組織全國專家小組提出修改意見，匯總確定調(diào)查問卷的內(nèi)容，形成專家調(diào)查問卷二，并制作網(wǎng)絡(luò)版。

第2輪  篩選在本領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)（從事本領(lǐng)域工作10年以上）的專家20~30位，請(qǐng)他們回答專家調(diào)查問卷二的問題，填寫或提出相關(guān)意見。收集并匯總第2輪專家意見，通過歸納整理，對(duì)未形成共識(shí)的問題，設(shè)計(jì)問卷做更細(xì)致的調(diào)研，形成專家調(diào)查問卷三。

第3輪  將專家調(diào)查問卷三推送給20~30位專家（其中有一半專家與第2輪重復(fù)），進(jìn)行第3輪問卷調(diào)查，收集問卷調(diào)查結(jié)果并匯總。

一、確定孕周和預(yù)產(chǎn)期

推薦1

推薦在決定終止妊娠之前，必須再次核實(shí)預(yù)產(chǎn)期和孕周（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

產(chǎn)科所有的檢查和診療都建立在準(zhǔn)確無誤的孕周之上，孕周計(jì)算錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致診療的嚴(yán)重失誤。一旦確定孕周，不要輕易變動(dòng)，需變動(dòng)者要記錄變動(dòng)理由并與孕婦溝通。為了清晰無誤地表明終止妊娠時(shí)機(jī)，避免發(fā)生孕周重疊，本共識(shí)采用“ 孕周+天”的方式表示，例如：32 周+4；妊娠32 周指32周+0至32周+6這個(gè)區(qū)間（下文，若無特殊說明，妊娠32周是指妊娠32周+0）。

內(nèi)格勒規(guī)則（Naegele rule）是全世界通用的預(yù)產(chǎn)期（estimated date of delivery）計(jì)算方法，由末次月經(jīng)（LMP）的第1天推算，天數(shù)加7，月數(shù)減3或加9。使用農(nóng)歷的孕婦需要將LMP的第1天轉(zhuǎn)為公歷再計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。因月經(jīng)周期長(zhǎng)短和排卵時(shí)間不同，且月經(jīng)不規(guī)律和LMP不確定的孕婦很多，故對(duì)于月經(jīng)不準(zhǔn)確者使用超聲檢查，以確定孕周和預(yù)產(chǎn)期［5］。

在妊娠早期（11 周~13 周+6），用頭臀徑（CRL）計(jì)算預(yù)產(chǎn)期最為精確。14周后需用雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度綜合判斷孕周。22周前超聲確定的孕周較可靠。隨著孕周增大，超聲判斷孕周和預(yù)產(chǎn)期的準(zhǔn)確度逐漸下降。判斷孕周和預(yù)產(chǎn)期通常以首次超聲檢查為準(zhǔn)，因此，早期超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量十分重要。孕期可有多次超聲檢查，但后期超聲檢查的結(jié)果不能改變已確定的孕周和預(yù)產(chǎn)期。超聲檢查確定的孕周有時(shí)與LMP的孕周不完全相符。如果差別不大，習(xí)慣上使用基于LMP的預(yù)產(chǎn)期；如果兩者差別較大，應(yīng)采用超聲檢查確定的孕周。何時(shí)需要采用超聲測(cè)量的預(yù)產(chǎn)期，可以參考ACOG的專家共識(shí)［5］。

二、無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)術(shù)

推薦2

為確保母兒安全，避免發(fā)生早期足月產(chǎn)的并發(fā)癥，無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在孕39 周后實(shí)施。在39 周之前不應(yīng)進(jìn)行無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)（推薦等級(jí)：B 級(jí)）。

早期足月指妊娠37周~38周+6。在此期間分娩的新生兒仍可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，包括呼吸窘迫綜合征、入住新生兒ICU、使用呼吸機(jī)、肺炎、呼吸衰竭、新生兒低血糖及新生兒死亡［6］。呼吸系統(tǒng)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也可發(fā)生。早期足月兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較慢，兒童的認(rèn)知能力和在學(xué)校的表現(xiàn)也受影響［7］。因此，在39周之前終止妊娠應(yīng)慎重。如果無醫(yī)學(xué)指征，則不應(yīng)在39 周前進(jìn)行引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)［4］。

三、胎肺成熟度檢測(cè)

推薦3

因妊娠并發(fā)癥和合并癥而終止妊娠時(shí)，不必進(jìn)行羊水穿刺來確定胎肺成熟度（推薦等級(jí)：B 級(jí)）。

當(dāng)出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥、合并癥以及胎兒或胎盤出現(xiàn)異常時(shí)，繼續(xù)妊娠會(huì)給孕婦和胎兒帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮適時(shí)終止妊娠。因?yàn)獒t(yī)學(xué)指征而終止妊娠時(shí)，不應(yīng)考慮胎肺成熟度檢測(cè)。胎肺成熟度的檢測(cè)有局限性，不能完全預(yù)測(cè)新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是否發(fā)生［8］。孕周確定不理想時(shí)，例如在妊娠22周前未進(jìn)行超聲檢查，也不必常規(guī)進(jìn)行羊水穿刺來確定胎肺成熟度［9］。

四、妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠的時(shí)機(jī)

除了評(píng)估母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)獲益，提前終止妊娠時(shí)還要與孕婦充分溝通，個(gè)體化決定終止妊娠時(shí)機(jī)。本共識(shí)中選擇的孕周范圍較寬，下限或上限并不一定是最佳選擇。

1. 母親因素：

（1）妊娠期糖尿?。℅DM）：

推薦4

妊娠期糖尿病（A1 GDM）經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)管理后，血糖控制良好，推薦在40~41 周終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦5

妊娠期糖尿?。ˋ2 GDM）需要胰島素治療，治療過程中血糖控制良好，推薦在39~40 周終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

GDM 可導(dǎo)致不良母兒結(jié)局，包括死胎、肩難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷和新生兒并發(fā)癥［10‐11］。如果血糖控制良好，GDM引起的不良母兒結(jié)局顯著減少。在38~39周之間分娩是否能降低剖宮產(chǎn)率存在爭(zhēng)議［12］。根據(jù)我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［11］，在預(yù)產(chǎn)期之前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者可引產(chǎn)終止妊娠。需要胰島素治療的GDM患者即使血糖控制良好，母胎風(fēng)險(xiǎn)仍然升高，在39~40周終止妊娠為合理選擇［10］。

對(duì)血糖控制不良的GDM，何時(shí)終止妊娠爭(zhēng)議較大。雖然血糖控制不良可導(dǎo)致母胎并發(fā)癥已成共識(shí)，但血糖控制不良達(dá)到何種程度需要分娩，或控制不良的GDM患者應(yīng)在哪個(gè)孕周分娩，都無很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［10］。對(duì)于血糖控制不佳的GDM，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定終止妊娠的時(shí)機(jī)。

（2）孕前糖尿?。?/p>

推薦6

孕前糖尿病血糖控制滿意，且無其他母兒合并癥，推薦在39 周~39 周+6終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦7

孕前糖尿病伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

妊娠會(huì)加重孕前糖尿病的病情，血糖控制不佳的孕前糖尿病會(huì)導(dǎo)致不良母兒結(jié)局，甚至危及生命。孕前糖尿病表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥不一。關(guān)于何時(shí)終止妊娠，國內(nèi)外并無十分明確的建議［13］。根據(jù)我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［11］結(jié)合本次專家意見調(diào)查，對(duì)血糖控制滿意且無合并癥的孕前糖尿病，可在39周~39周+6終止妊娠。如果孕前糖尿病患者伴有血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史，提前終止妊娠的孕周應(yīng)個(gè)體化。ACOG建議對(duì)血糖控制不佳、有血管并發(fā)癥或死胎史的孕婦，可在36周~38周+6終止妊娠［2，13］。

（3）妊娠期高血壓疾?。?/p>

推薦8

對(duì)于妊娠期高血壓和無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期孕婦，在37 周或之后應(yīng)及時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)：A 級(jí)）。

推薦9

子癇前期（包括慢性高血壓并發(fā)子癇前期）伴有嚴(yán)重表現(xiàn)，母胎狀況平穩(wěn)，在34 周或之后應(yīng)及時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)：B 級(jí)）。

推薦10

子癇前期伴有嚴(yán)重表現(xiàn)（包括HELLP 綜合征），母胎情況不穩(wěn)定，應(yīng)多學(xué)科合作選擇最佳終止妊娠時(shí)機(jī)，一般在穩(wěn)定母親病情的同時(shí)盡早終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

對(duì)妊娠期高血壓和子癇前期進(jìn)行期待治療時(shí)，孕婦可能發(fā)生嚴(yán)重高血壓、子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)、HELLP綜合征、子癇及胎盤早剝等，胎兒可能出現(xiàn)生長(zhǎng)受限和死亡［14］。在37周之前，對(duì)妊娠期高血壓和子癇前期不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)者采取期待治療，胎兒獲益較大［14］。在37周之后，繼續(xù)延長(zhǎng)妊娠會(huì)給孕婦和胎兒帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)，盡快終止妊娠可顯著減少母胎并發(fā)癥［3］。國內(nèi)外指南均推薦對(duì)所有妊娠期高血壓和子癇前期不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)孕婦，應(yīng)在37周或之后盡早終止妊娠［14‐15］。

嚴(yán)重高血壓和子癇前期（包括慢性高血壓并發(fā)子癇前期）伴有嚴(yán)重表現(xiàn)可引起多器官功能障礙，威脅母胎生命，并可導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥。妊娠期高血壓疾病不可能因期待治療而好轉(zhuǎn)?！?4周的孕婦應(yīng)考慮盡快終止妊娠。在34周之前，期待治療可能改善新生兒結(jié)局，如果母胎情況穩(wěn)定，在34周之前可考慮期待治療。期待治療需結(jié)合醫(yī)院的救治條件，充分考慮孕婦及早產(chǎn)兒的救治能力。在妊娠28周~34周之間，如病情不穩(wěn)定或經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)及時(shí)終止妊娠［15］。

如果重度子癇前期孕婦生命體征不穩(wěn)定，繼續(xù)妊娠會(huì)給母胎帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。HELLP綜合征是嚴(yán)重子癇前期的一種表現(xiàn)，病情可迅速惡化，導(dǎo)致母胎死亡。對(duì)于HELLP綜合征無需考慮孕周，應(yīng)在穩(wěn)定母親病情的同時(shí)盡早終止妊娠［14‐15］。

（4）妊娠合并慢性高血壓：

推薦11

無并發(fā)癥的慢性高血壓孕婦無需服用降壓藥物，且血壓控制良好，可在38~39 周終止妊娠（推薦等級(jí)：B 級(jí)）。

推薦12

無并發(fā)癥的慢性高血壓孕婦經(jīng)降壓藥物治療，血壓控制良好，可在37~39 周終止妊娠（推薦等級(jí)：B 級(jí)）。

推薦13

慢性高血壓孕婦如果出現(xiàn)血壓急劇升高，常規(guī)降壓藥物難以控制血壓或者并發(fā)子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，在34 周或之后應(yīng)盡快終止妊娠。如果發(fā)生在34 周之前，同時(shí)醫(yī)院條件許可，可以考慮期待治療，但期待治療不宜超過34 周（推薦等級(jí)：B 級(jí)）。

目前尚無大型RCT研究對(duì)妊娠合并慢性高血壓的分娩時(shí)機(jī)進(jìn)行研究。隊(duì)列研究顯示，在妊娠39周之前終止妊娠，可以降低重度子癇前期和子癇的發(fā)生率，同時(shí)并不增加剖宮產(chǎn)率。基于隊(duì)列研究數(shù)據(jù)和其他學(xué)會(huì)的指南［16‐17］，本共識(shí)推薦慢性高血壓孕婦在37~39周之間終止妊娠。如果患者不需使用降壓藥物，血壓保持在正常范圍，可在38~39周終止妊娠。

如果慢性高血壓患者出現(xiàn)血壓急劇升高或出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，在34周或之后應(yīng)盡快終止妊娠；在34周之前，可以考慮延長(zhǎng)妊娠，但應(yīng)極其慎重［17］。

推薦14

慢性高血壓并發(fā)子癇前期，但無子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，可在37 周后盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期時(shí)，終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)子癇前期決定［15，17］。即使無子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，也應(yīng)考慮在37周終止妊娠，以減少嚴(yán)重母胎并發(fā)癥的發(fā)生。在妊娠晚期，良好地控制血壓有時(shí)比較困難，可能需要頻繁地增加藥物劑量、更換藥物或使用多種降壓藥物。如果采用多種措施仍不能良好地控制血壓，但患者又不符合慢性高血壓并發(fā)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以個(gè)體化考慮終止妊娠時(shí)機(jī)。

（5）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）：

推薦15

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、孕周及既往孕產(chǎn)史決定終止妊娠時(shí)機(jī)，輕度ICP 可在38~39 周終止妊娠，重度ICP 可在34 周~37 周+6之間終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

根據(jù)我國《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》［18］，ICP 分為輕度和重度。輕度ICP 定義為：血清總膽汁酸≥10~40 μmol/L，臨床癥狀以皮膚瘙癢為主。重度ICP包括下列情況：（1）血清總膽汁酸≥40 μmol/L；（2）臨床癥狀為瘙癢嚴(yán)重；（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者；（4）早發(fā)型ICP。ICP終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度決定，輕度ICP可在38~39周終止妊娠，重度ICP可在34周~37周+6之間終止妊娠。如果在產(chǎn)前監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫或有臨產(chǎn)征象，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

關(guān)于ICP的診斷和治療爭(zhēng)議很大。我國在ICP高發(fā)地區(qū)常規(guī)篩查膽汁酸，西方國家不常規(guī)篩查ICP，只在妊娠晚期孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)才檢測(cè)膽汁酸［19］。盡管ICP與死胎相關(guān)，但何時(shí)終止妊娠以預(yù)防死胎發(fā)生卻有爭(zhēng)議。新的研究顯示，只有膽汁酸≥100 μmol/L才與死胎相關(guān)，膽汁酸≥100 μmol/L的孕婦需及時(shí)終止妊娠，對(duì)其他孕婦可以動(dòng)態(tài)觀察血清總膽汁酸水平來決定分娩時(shí)機(jī)［20］。

2. 產(chǎn)科因素：

（1）死胎史：

推薦16

對(duì)于既往有原因不明死胎史的孕婦，不常規(guī)推薦在39 周前終止妊娠，可以個(gè)體化處理（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

死胎原因復(fù)雜，無論檢查如何詳盡，也很難明確所有死胎的原因［21‐22］。死胎再發(fā)的概率與母胎疾病是否再發(fā)相關(guān)，例如：有胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）病史的孕婦發(fā)生死胎的概率高達(dá)2.18%。僅有原因不明死胎史者，20 周后再發(fā)死胎的概率為0.78%~1.05%，死胎多發(fā)生于37 周之前，≥37 周的死胎發(fā)生率僅為0.18%［23］。

有原因不明死胎史的孕婦常很焦慮，擔(dān)心死胎再次發(fā)生。詳細(xì)的解釋工作非常重要，過早終止妊娠會(huì)導(dǎo)致不必要的早產(chǎn)并發(fā)癥。對(duì)有原因不明死胎史的孕婦應(yīng)個(gè)體化處理，一般在39周終止妊娠，不常規(guī)推薦在39周前終止妊娠［2，22］。如果孕婦過于焦慮，也可考慮在37周~38周+6終止妊娠［22］。

（2）未足月胎膜早破：

推薦17

胎膜早破發(fā)生在37 周及以上者，建議盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：A 級(jí)）。

推薦18

未足月胎膜早破發(fā)生在34 周~34 周+6者，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和孕婦情況，決定是否盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：B 級(jí)）。

胎膜破裂后，宮內(nèi)感染發(fā)生率升高。對(duì)于足月（≥37 周）胎膜早破，應(yīng)盡快終止妊娠［24‐25］。對(duì)于34 周之前發(fā)生的胎膜早破，首先考慮期待治療。介于34 周~36 周+6 之間的胎膜早破的處理爭(zhēng)議較大。我國指南［24］建議，未足月胎膜早破（PPROM）發(fā)生在34周~34周+6者可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和孕婦情況，決定是否盡快終止妊娠。

傳統(tǒng)上建議PPROM 孕婦應(yīng)在34周后盡快終止妊娠，以減少宮內(nèi)感染及新生兒并發(fā)癥。最近的RCT研究并未證實(shí)在34周立即終止妊娠可以顯著減少新生兒敗血癥，但可以降低絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率［26］。立即分娩的新生兒需要機(jī)械通氣的較多，期待治療中孕婦出現(xiàn)發(fā)熱和產(chǎn)后出血較多［27］。基于新的臨床研究結(jié)果，ACOG 認(rèn)為介于34 周~36周+6之間的胎膜早破既可以立即終止妊娠，也可以考慮期待治療，兩者都是合理的選擇。如果孕婦不愿意在34周立即終止妊娠，應(yīng)告知其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。期待治療應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行［24］。

（3）延期妊娠：

推薦19

對(duì)于晚期足月妊娠，建議在41周~41 周+6終止妊娠（推薦等級(jí)：A 級(jí)）。

過期妊娠（≥42周）與死胎和新生兒死亡相關(guān)，其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)還有羊水過少、胎糞吸入、胎兒窘迫、FGR、巨大胎兒及剖宮產(chǎn)。根據(jù)多個(gè)RCT研究［28］及我國《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）》［29］，建議在41 周~41 周+6 終止妊娠。如果已是過期妊娠，應(yīng)及時(shí)終止。

3. 子宮、胎盤及臍帶因素：

（1）瘢痕子宮：

推薦20

有既往子宮破裂史的孕婦，可在36~37 周終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

有既往子宮破裂史的孕婦不多，如何決定終止妊娠時(shí)機(jī)并無很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)這類孕婦應(yīng)個(gè)體化處理，一般，可在36~37周終止妊娠。子宮破裂的原因復(fù)雜，如果既往子宮體部破裂者合并其他并發(fā)癥，且孕晚期有可能再次發(fā)生子宮破裂，終止妊娠的孕周可考慮提前到34周［2，30］。

推薦21

有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦，可在36~37 周終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

古典式剖宮產(chǎn)術(shù)切口穿過子宮體部甚至子宮底部，與子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的切口性質(zhì)不同。分娩時(shí)子宮下段以被動(dòng)性擴(kuò)張為主，下段切口破裂的發(fā)生率較低。而子宮體部和底部是肌肉強(qiáng)烈收縮部位，如果完整性遭到破壞，分娩時(shí)子宮破裂的概率較高且后果嚴(yán)重［31］。有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦最好在規(guī)律宮縮出現(xiàn)之前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)［31］，推薦在36~37周終止妊娠。

推薦22

有子宮肌瘤剔除術(shù)史的孕婦如果需要剖宮產(chǎn)，可考慮在36~39 周終止妊娠?？梢愿鶕?jù)手術(shù)情況，例如剔除肌瘤的數(shù)量、深度和部位，進(jìn)行個(gè)體化處理（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

有子宮肌瘤剔除術(shù)史的孕婦如何處理頗有爭(zhēng)議。一般，如果子宮肌層完整性未受破壞，孕婦可以考慮陰道分娩，例如：經(jīng)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)或淺肌層子宮肌瘤切除術(shù)的孕婦［1］。分娩期間仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，高度警惕子宮破裂。

如果子宮肌瘤剔除術(shù)破壞了子宮肌層完整性，分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的概率較高。ACOG建議［1］，有以下兩種情況時(shí)可在37周~38周+6行剖宮產(chǎn)術(shù)：①子宮肌瘤剔除時(shí)切口穿透宮腔；②肌瘤剔除范圍較大。子宮完整性破壞嚴(yán)重者可在36周行剖宮產(chǎn)術(shù)，與有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史者相同。需要注意的是，腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)與開腹手術(shù)不同，肌層縫合的恢復(fù)程度通常不如開腹手術(shù)，很多子宮破裂發(fā)生在36周之前［32］。

有子宮肌瘤剔除術(shù)史者終止妊娠的時(shí)機(jī)爭(zhēng)議較大。經(jīng)過充分的專家意見調(diào)查，本共識(shí)建議有子宮肌瘤剔除術(shù)史者如果需要剖宮產(chǎn)，可在36~39周實(shí)施。具體時(shí)間的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況，例如剔除肌瘤的數(shù)量、深度和部位，個(gè)體化決定。本共識(shí)對(duì)此終止妊娠時(shí)機(jī)給出的范圍較寬，是為了結(jié)合臨床情況處理。

（2）前置胎盤：

推薦23

如果前置胎盤不合并其他并發(fā)癥，建議在36 周~38 周+6終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

前置胎盤的終止妊娠時(shí)機(jī)受多種因素影響。我國《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》［33］選擇的孕周較寬，對(duì)于不合并任何并發(fā)癥的前置胎盤可延至38周，以涵蓋各種臨床情況。對(duì)于情況穩(wěn)定的前置胎盤，ACOG和SMFM建議在36周~37周+6終止妊娠［2，34］。根據(jù)我國指南［33］的建議，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)前情況個(gè)體化確定分娩時(shí)間，不僅要考慮孕周，還要考慮母胎狀況、陰道流血情況、是否合并胎盤植入及宮縮等諸多因素。對(duì)于有反復(fù)陰道流血史的前置胎盤孕婦，可考慮在妊娠34~37周終止妊娠。

關(guān)于低置胎盤的分類和處理，我國指南與ACOG指南基本一致，不建議使用“邊緣性前置胎盤（marginal previa）”一詞，而統(tǒng)一采用“低置胎盤（low‐lying placenta）”來描述胎盤下緣距子宮頸內(nèi)口1~20 mm的情況［33‐34］。如果在妊娠35周后經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口為11~20 mm，仍可考慮陰道分娩［33］。低置胎盤孕婦發(fā)生產(chǎn)時(shí)出血的可能性較高［35］，陰道試產(chǎn)前應(yīng)與孕婦充分溝通，共同決定分娩方式。

推薦24

對(duì)于無癥狀的胎盤植入性疾病孕婦，建議在34~37 周終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

有關(guān)胎盤植入的研究數(shù)據(jù)多來自隊(duì)列研究或回顧性病例分析，目前尚無關(guān)于終止妊娠時(shí)機(jī)的RCT 研究。我國《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》［33］建議合并胎盤植入的前置胎盤孕婦考慮在妊娠34~37周終止妊娠。胎盤植入性疾病（PAS）表現(xiàn)多樣，終止妊娠時(shí)機(jī)需個(gè)體化決定。對(duì)于無癥狀的非穿透性PAS，最遲延至37周符合我國國情。如有反復(fù)出血、PPROM和宮縮，可能需要及早終止妊娠。

各個(gè)學(xué)術(shù)組織對(duì)胎盤植入終止妊娠時(shí)機(jī)的建議稍有不同：①國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）建議如果出血風(fēng)險(xiǎn)很低（無出血、無宮縮、無胎膜早破等），可在36~37 周終止妊娠［36］。②ACOG 建議在34 周~35周+6終止妊娠［37］。③SMFM建議在34~37周終止妊娠［38］。④ 國際胎盤植入?yún)f(xié)會(huì)（International Society for Abnormally Invasive Placenta）建議在36周及以上終止妊娠［39］。

（3）前置血管：

推薦25

如果超聲檢查證實(shí)前置血管持續(xù)存在，建議在34~37 周終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用，前置血管可在產(chǎn)前得以診斷。若在妊娠中期發(fā)現(xiàn)前置血管，20%可能自行消失，這可能與超聲檢查的準(zhǔn)確性或子宮下段變化有關(guān)，超聲檢查中應(yīng)仔細(xì)鑒別臍帶先露和子宮頸血管，不要誤診為前置血管［40］。前置血管的發(fā)生率僅為1/2 500，何時(shí)終止妊娠并無很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為預(yù)防胎膜破裂后發(fā)生前置血管破裂和胎兒死亡，必須在臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有學(xué)者甚至建議在33~34周終止妊娠，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［40］。根據(jù)我國國情，本共識(shí)推薦在34~37周行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，與ACOG和SMFM的觀點(diǎn)一致［2，40］。

4. 胎兒因素：

（1）FGR：

推薦26

對(duì)于孕24 周~27 周+6 或估測(cè)胎兒體重（estimated fetal weight）500~1 000 g 的胎兒，在出現(xiàn)明確的多普勒臍動(dòng)脈血流異常（舒張末期血流缺失或反向）時(shí)，應(yīng)充分告知不良預(yù)后。如果孕婦和家屬要求積極救治，則建議在具備一定的極低出生體重兒救治能力的醫(yī)療中心進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和分娩。在病情穩(wěn)定的情況下，基層醫(yī)院可以與轉(zhuǎn)診中心協(xié)調(diào)溝通，爭(zhēng)取宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)會(huì)（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦27

對(duì)于孕28 周~31 周+6的FGR，如臍動(dòng)脈血流出現(xiàn)異常（舒張末期血流缺失或反向）同時(shí)合并靜脈導(dǎo)管a 波異常（缺失或反向），建議盡快完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后積極終止妊娠。如果是單純臍動(dòng)脈血流舒張末期反向，而無其他胎兒窘迫的證據(jù)（如異常電子胎心監(jiān)護(hù)圖形、靜脈導(dǎo)管a 波異常等），可期待治療，但不超過妊娠32 周（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦28

對(duì)于孕32 周~33 周+6的FGR，如存在單純的臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失，而無其他胎兒窘迫的證據(jù)（如異常電子胎心監(jiān)護(hù)圖形、生物物理評(píng)分<4 分、靜脈導(dǎo)管a 波異常等），可期待治療，但不超過妊娠34 周（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦29

對(duì)于孕34 周~36 周+6的FGR，單次多普勒臍動(dòng)脈血流升高不應(yīng)作為立即分娩的指征。應(yīng)考慮完善對(duì)胎兒健康情況的系統(tǒng)評(píng)估，密切隨訪病情的變化。如胎兒監(jiān)護(hù)情況良好，可期待至妊娠37 周以后分娩。>34 周的FGR 胎兒如果出現(xiàn)停滯生長(zhǎng)>2 周、羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）、生物物理評(píng)分<6 分、無應(yīng)激試驗(yàn)頻發(fā)異常圖形或明確的多普勒血流異常，可考慮積極終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦30

對(duì)于≥37 周的FGR，可以考慮積極終止妊娠。如果繼續(xù)期待觀察，需要與家屬溝通期待觀察及積極分娩的利弊（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

FGR患者終止妊娠的時(shí)機(jī)并無很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)于2019年發(fā)布了《胎兒生長(zhǎng)受限專家共識(shí)（2019）》［41］，以上5項(xiàng)涉及終止妊娠時(shí)機(jī)的建議均來自該專家共識(shí)的推薦條款。終止妊娠時(shí)，應(yīng)綜合考慮孕周、FGR病因、嚴(yán)重程度、監(jiān)測(cè)指標(biāo)和當(dāng)?shù)匦律鷥篒CU技術(shù)水平等情況。期待治療過程中可能發(fā)生死胎，建議對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，例如：每3天進(jìn)行1次多普勒血流監(jiān)測(cè)和羊水量評(píng)估。

（2）巨大胎兒：

推薦31

對(duì)于可疑巨大胎兒，可以在39 周~39 周+6終止妊娠。如果無陰道分娩禁忌證，可進(jìn)行引產(chǎn)（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

歐洲的2015年RCT研究顯示，對(duì)可疑巨大胎兒進(jìn)行引產(chǎn)可以減少肩難產(chǎn)，且不增加剖宮產(chǎn)率和其他并發(fā)癥［42］；歐洲的這項(xiàng)RCT 研究在37 周~38周+6進(jìn)行引產(chǎn)，入組胎兒估測(cè)體重需超過第95%百分位數(shù)，即36 周≥3 500 g、37 周≥3 700 g、38 周≥3 900 g。在此之前的歐洲RCT研究也支持對(duì)巨大胎兒在39周引產(chǎn)。ACOG一直反對(duì)在39周之前引產(chǎn)，除非孕婦合并其他需要提前終止妊娠的指征［43］。對(duì)于可疑巨大胎兒，在39周~39周+6終止妊娠符合我國國情。當(dāng)然，是否在39周終止妊娠應(yīng)根據(jù)孕婦需求和醫(yī)院的具體情況而定。巨大胎兒不是剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對(duì)指征。即使妊娠合并糖尿病的患者，如果估測(cè)胎兒體重≤4 250 g，孕婦可以考慮陰道試產(chǎn)［11］。

（3）多胎妊娠：

推薦32

無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）可在38 周~38 周+6 終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦33

無特殊并發(fā)癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）可在37 周~37 周+6 終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦34

單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）可在32~34 周終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦35

三胎及以上多胎的處理需根據(jù)孕婦和胎兒的個(gè)體情況決定（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦36

DCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則選擇終止妊娠時(shí)機(jī)（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦37

MCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則選擇終止妊娠時(shí)機(jī)（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

關(guān)于雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)目前尚無RCT研究。雙胎妊娠的并發(fā)癥在孕38 周后顯著增加［44］。因此，即使對(duì)于無并發(fā)癥的DCDA，也建議在38 周~38周+6終止妊娠。最近的ACOG指南及我國的《雙胎妊娠臨床處理指南》的推薦大致相同［2，45‐46］。

關(guān)于MCDA的分娩時(shí)機(jī)分歧較大，有學(xué)者甚至建議在32周終止妊娠。ACOG建議的孕周較寬，可以在34 周~37 周+6 之間終止妊娠［2］。根據(jù)我國國情，建議無并發(fā)癥的MCDA在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至37周~37周+6分娩，對(duì)于有并發(fā)癥的MCDA需根據(jù)病情個(gè)體化決定分娩時(shí)機(jī)。

（4）同種免疫：

推薦38

如果胎兒貧血不嚴(yán)重，無需宮內(nèi)輸血，可在37 周~38 周+6終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。推薦39 如果需要宮內(nèi)輸血，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇終止妊娠時(shí)機(jī)（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

母兒血型不合引起的同種免疫性疾病并不常見，胎兒溶血性貧血是最為關(guān)注的并發(fā)癥。目前，應(yīng)用多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（MCA‐PSV）是預(yù)測(cè)胎兒貧血程度的常用方法，與孕周相應(yīng)的MCA‐PSV及胎兒血紅蛋白值不在本共識(shí)討論。如果胎兒貧血不嚴(yán)重，無需宮內(nèi)輸血，可在37周~38周+6終止妊娠［2，47］。需要宮內(nèi)輸血的孕婦應(yīng)個(gè)體化決定終止妊娠時(shí)機(jī)［47］。

5. 羊水量異常：

（1）羊水過少：

推薦40

單純性羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）若不伴有其他合并癥，可在36 周~37 周+6終止妊娠。如果在38 周后發(fā)現(xiàn)羊水過少，應(yīng)盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

建議采用最大羊水池垂直深度≤2 cm 診斷羊水過少，使用羊水指數(shù)（AFI）可能過多診斷羊水過少，增加不必要的產(chǎn)科干預(yù)［48］。

妊娠晚期單純性羊水過少與不良母兒結(jié)局相關(guān)，其中包括胎盤功能不全、胎糞吸入和臍帶受壓等［49］。對(duì)于單純持續(xù)性羊水過少，建議在36 周~37周+6之間分娩。在未分娩之前，孕婦可以在門診或病房進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)。門診孕婦一般每周行1~2次胎心監(jiān)護(hù)和羊水量評(píng)估，并定期評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。

（2）羊水過多：

推薦41

輕度羊水過多（AFI 為25.0~29.9 cm 或最大羊水池垂直深度8~11 cm）若不伴有其他合并癥，可在39周~39周+6終止妊娠（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

推薦42

對(duì)于中、重度羊水過多（AFI>30 cm 或最大羊水池垂直深度>12 cm），應(yīng)采取個(gè)體化處理。中、重度羊水過多合并胎兒畸形的概率較高，胎兒應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩（推薦等級(jí)：C 級(jí)）。

特發(fā)性羊水過多在妊娠晚期較為常見，很難查出確切病因。如果胎兒超聲未見結(jié)構(gòu)異常且孕婦的血糖水平正常，一般不需其他特殊處理［50］。目前不建議輕度羊水過多孕婦過早引產(chǎn)，可在39 周~39周+6終止妊娠。

中、重度羊水過多常合并胎兒畸形［50］，建議孕婦到產(chǎn)前診斷中心進(jìn)一步評(píng)估。終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，并建議在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。

參考文獻(xiàn)：略

本文編輯：沈平虎

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