投保時，健康告知被業(yè)務(wù)員代填，保險公司能否拒賠？

發(fā)布時間：2025-06-06 16:49:39

????熱播劇《蠻好的人生》中，涉及投保爭議場景的情節(jié)讓不少觀眾對保險糾紛產(chǎn)生共鳴，直呼“太真實”?，F(xiàn)實生活中，類似的案例也在上演。近日，鄭州市中原區(qū)人民法院就審結(jié)了一起因“健康告知”引發(fā)的保險合同糾紛。

????案情回顧

????2023年11月，曹女士通過業(yè)務(wù)員李某購買某健康保險公司（后簡稱“保險公司”）長期個人住院醫(yī)療保險，保險期1年，繳費期間一次性繳費。投保過程中的“健康告知”中有關(guān)于被保險人的就醫(yī)行為、健康狀況等問題，在曹女士的“健康告知”中有部分問題的答案選擇“是”。在曹女士的“健康告知智能核?！敝?，顯示投保人告知有痔瘡、胃炎等病史。2024年6月，曹女士因顱內(nèi)動脈瘤和肺結(jié)節(jié)住院治療，花費醫(yī)療費16萬余元，扣除醫(yī)保和其他保險賠付后，仍有6.5萬余元需自行承擔(dān)。當(dāng)她向保險公司申請理賠時，卻被告知：因其投保前未如實告知住院史及不明性質(zhì)結(jié)節(jié)病史，保險公司決定解除合同并拒賠。為維護(hù)自身權(quán)益，曹女士將保險公司訴至法院。

????法庭上，保險公司辯稱，曹女士投保前多次住院、存在多種健康異常，卻在健康告知中遺漏重要病史，嚴(yán)重影響承保決定。而曹女士則表示，在此次理賠前，其通過業(yè)務(wù)員李某進(jìn)行過其他保險的理賠，保險公司對其住院等情況是全面掌握的；本次投保健康告知由業(yè)務(wù)員代填，自己僅按要求提供驗證碼、支付保費，業(yè)務(wù)員未詢問具體健康情況。

????法院審理查明，曹女士投保時，業(yè)務(wù)員李某代為填寫投保信息及“健康告知”并獲“標(biāo)體通過”核保結(jié)論。李某作為保險公司業(yè)務(wù)員，本應(yīng)指導(dǎo)填寫卻代原告操作，且未就“健康告知”內(nèi)容進(jìn)行詢問，保險公司也無證據(jù)證明通過其他方式說明、詢問相關(guān)內(nèi)容。李某作為保險公司的業(yè)務(wù)員，其行為代表保險公司，保險公司以不予詢問、不求作答、代為填寫的方式與投保人簽訂合同并收取保費，應(yīng)視為主動放棄要求投保人如實告知的權(quán)利，構(gòu)成有法律約束力的棄權(quán)行為，故因保險公司簽訂保險合同流程不規(guī)范導(dǎo)致的后果，不應(yīng)由投保人曹女士承擔(dān)。保險公司以投保人未履行如實告知義務(wù)為由解除案涉保險合同的行為，缺乏事實和法律依據(jù)，曹女士請求確認(rèn)保險公司解除保險合同行為無效的訴訟請求依法應(yīng)予支持。故法院依法判決被告保險公司解除保險合同的行為無效，并向原告曹女士支付保險金63375.48元。

????法官提醒：

????根據(jù)我國《中華人民共和國保險法》第十六條第一款和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款的規(guī)定，投保人的“如實告知義務(wù)”是以保險公司的詢問為前提，是被動性義務(wù)，只有保險公司在承保前依法提出了相關(guān)詢問的，投保人才應(yīng)當(dāng)如實告知，且告知的內(nèi)容也僅限于保險公司的詢問范圍。如果保險公司沒有進(jìn)行詢問，即免除了投保人的告知義務(wù)，之后就不能再以未如實告知為由解除保險合同、拒賠。

????提醒各保險業(yè)務(wù)員，在銷售保險產(chǎn)品時，一定要進(jìn)行合理的提示與說明，給予投保人充足的時間閱讀相關(guān)內(nèi)容，幫助他們了解相關(guān)可能出現(xiàn)的后果；如果因為代填健康告知、代簽字的行為給保險公司造成損失，保險公司有可能進(jìn)行追償。保險公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)對業(yè)務(wù)員的培訓(xùn)、管理、監(jiān)督，如果未通過系統(tǒng)設(shè)置、人工復(fù)核等方式發(fā)現(xiàn)代填操作漏洞，而是放任風(fēng)險發(fā)生，由此引發(fā)的后果將不得轉(zhuǎn)嫁給善意投保人。廣大保險消費者在辦理業(yè)務(wù)時，也要認(rèn)真閱讀條款，如實告知健康情況，在確認(rèn)無誤后再簽訂合同，避免不必要的糾紛。

????法條鏈接：

????《中華人民共和國保險法》

????第十六條　訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

????投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

????前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

????投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

????投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

????保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

????保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

????最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）

????第六條第一款??投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。

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