“隱瞞既往病史”或“帶病投?！本苜r的問題。

一、法律規(guī)定

“隱瞞既往病史”或“帶病投?！本苜r這個規(guī)則，是《保險法》16條及其司法解釋中明確規(guī)定的。簡單來講，就是投保人對于保險公司的健康詢問事項未如實告知，后果就是保險公司有權解除合同，并且可以合法拒賠。

根據投保人未如實告知程度的不同，保險公司是否退還保險費也有所區(qū)別，故意不告知的，情節(jié)惡劣，保險公司有權不退還已交保費；因重大過失未如實告知的，惡劣程度次之，保險公司須退還已交保費。

二、法院裁判該類案件時考慮的因素

下面，我結合法院判決來分析，法院審理此類案件時考慮的因素有哪些。

對此，我以“拒賠”、“人身保險合同糾紛”、“既往病史”、“帶病投?！睘殛P鍵詞，在中國裁判文書網上搜索（1）近三年各省高級人民法院的生效判決及（2）2023年部分中級人民法院生效裁判文書，共搜索到與本文最密切相關的案件共15件。分析這些案件，基本能看出法院裁判“帶病投保拒賠”這類案件時，通常會參考的因素。

以上裁判案例均出自“中國裁判文書網”

1.保險公司的克星——是否盡到提示說明義務

幾乎所有類型的保險拒賠案件，提示說明義務都是保險公司繞不過去的坎，也是保險公司最為頭疼的原因，相當一部分比例的案件，法院僅憑這一條就可以判決保險公司敗訴。

如上述第11個裁判案例，法院直接以此理由判決保險公司敗訴。

第15個裁判案例，法院也以“對免責條款亦未明確說明”作為判決保險公司敗訴的理由之一。

2.怎樣問，是一門學問——是否進行正確的健康詢問

按照法律規(guī)定，保險公司的詢問是有規(guī)矩的，具體如下：

一是問什么答什么，不問不答，因不問而不答不算未如實告知；

二是問題必須清晰明確、有針對性，不可籠統(tǒng)、概括性地提問。

結合這兩點，我們來看裁判案例。

案例6，保險公司敗訴的原因：“未舉證證明在投保時有就被保險人甲狀腺結節(jié)情況進行詢問，亦未在保險合同中明確約定甲狀腺結節(jié)屬于需告知的疾病之一”；

案例10，法院查明：保險公司投保單所載健康告知事項：是否曾有下列癥狀甲狀腺疾病：“甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病……尚未證實為良性或惡性的腫瘤、息肉、結節(jié)、囊腫……？”并未明確表述“甲狀腺結節(jié)”，相當于未進行健康詢問；

案例12，保險公司的敗訴原因之一：“未提交證據證明在XXX投保案涉保險時其就體重增長問題向XXX進行過詢問”；

以上三個案例，保險公司就屬于違反了上述第一條規(guī)則而敗訴。

而案例1，保險公司敗訴的原因之一：“未提供證據證明其針對每一條詢問事項均向吳小莉解釋說明后進行了詢問”；

案例15，保險公司敗訴的原因之一：“健康告知項內容并非一事項一詢問,只是在羅列諸多事項后僅在最后設置了一個是或否的選項，上述程序致投保人無法針對每個事項作出準確的意思表示”；

則屬于違反了第二條規(guī)則而敗訴。

3.你說我有病我就有病??？——投保前所患之“病”與確診的疾病有無直接因果關系

每個人的身體狀況大致可以分成以下幾個階段，

一是完全健康的狀態(tài)，

二是身體處于亞健康狀態(tài)，有一些異樣的結節(jié)、增生、囊腫、息肉、包塊等，但癥狀較輕，未發(fā)展成某種疾病，醫(yī)生也未建議進一步檢查確診或者建議馬上治療，

三是已經確診患有某種疾病，并且進行治療，

四是曾經所患疾病，現經治療已經痊愈，

五是因疾病導致死亡。

通過上述案例，可以得出法院對于投保人“隱瞞病情”中的“病情”的要求是：必須是被保險人投保時已經確診患有某種疾病或者曾經患有該疾病，保險公司拒賠才被認可，也就是須達到第三、四中狀態(tài)；僅僅以存在第二種亞健康的狀態(tài)為由拒賠則通常不會被支持。

如案例6，法院認為“體檢診斷為甲狀腺結節(jié)不必然導致甲狀腺乳頭狀癌；

如案例13，法院也明確釋明：“乳腺結節(jié)、乳腺增生只是一種比較常見的醫(yī)學癥狀，被保險人亦未因此被要求治療或住院，故被保險人認為自己身體健康，進而將復雜的“網絡告知”均填“否”，符合作為一名普通人的認知，也不應認定惡意隱瞞病情”；

再如案例14，法院認為：“雖然被保險人超聲提示符合哺乳期乳腺回聲，記載右乳局部回聲異常，但報告單明確寫明“目前雙側乳腺未見明顯膿腔形成，未見明顯占位，未見異常血流信號”，并未載明有被上訴人所主張的乳腺結節(jié)或者保險合同所詢問的乳房疾病?！?/p>

再來看比例極少的被保險人敗訴的案例2、3、4，無一不是投保時被保險人已經患有確定的疾病，而故意隱瞞的典型情形。

4.部分保險公司犯了最低級的錯誤——未進行有效的健康詢問

注意，這種情況并不是指保險公司未進行健康詢問，而是未進行“有效的健康詢問”，怎么算有效？參考以下案例中法院的說理即可明白。

案例1，法院認為：“保險公司健康告知的詢問事項條目眾多且均為打印字體的“是”、“否”，其未提供證據證明針對每一條詢問事項均向XXX解釋說明后進行了詢問”；

案例9，法院認為：“在電子投保的情形下，若保險公司業(yè)務人員沒有就相關問題對投保人進行宣講、解讀，投保人受專業(yè)知識的限制，對相關問題并不知曉或理解，此時讓投保人僅基于個人簽名即承擔故意不履行如實告知義務導致的法律后果，有違保險法關于保護投保人利益的宗旨。”

案例15，法院認為：“健康告知項內容并非一事項一詢問,只是在羅列諸多事項后僅在最后設置了一個是或否的選項，上述程序致投保人無法針對每個事項作出準確的意思表示。”

上述這些錯誤，就像考試時一個尖子生因為粗心大意把簡單的加減乘除算錯而丟分一樣，是最低級、最不應該的。因為以保險公司的實力以及現在的技術水平而言，要做到以上這些可以說不費吹灰之力，但實際上仍有不少保險公司會在這一點上翻船，除了以上案例，另外的案例5、7、8、9、10，均屬這種情況，比例也占相當一部分。

正如上文所述，雖然法律明確規(guī)定了投保人故意或者因重大過失未如實告知的，保險公司可以合法拒賠，這似乎是法律給保險公司的一把尚方寶劍。但正如我以前的文章所講的，保險公司對于拒賠訴訟案件的敗訴率達到了驚人的80%多。

因此，對于法律賦予的這把劍，保險公司并不能隨心所欲運用自如（多數自認為應該拒賠的案件均被法院判決賠償），甚至有時候誤傷了自己（本來可以合理拒賠的案件，卻因一些自身的操作問題而被法院判決賠償）。

所以，遇到保險拒賠不必灰心喪氣，找到專業(yè)的人員進行專業(yè)分析，總能找到突破口。

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