“隱瞞既往病史”或“帶病投保”拒賠的問(wèn)題。

一、法律規(guī)定

“隱瞞既往病史”或“帶病投?！本苜r這個(gè)規(guī)則，是《保險(xiǎn)法》16條及其司法解釋中明確規(guī)定的。簡(jiǎn)單來(lái)講，就是投保人對(duì)于保險(xiǎn)公司的健康詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)未如實(shí)告知，后果就是保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并且可以合法拒賠。

根據(jù)投保人未如實(shí)告知程度的不同，保險(xiǎn)公司是否退還保險(xiǎn)費(fèi)也有所區(qū)別，故意不告知的，情節(jié)惡劣，保險(xiǎn)公司有權(quán)不退還已交保費(fèi)；因重大過(guò)失未如實(shí)告知的，惡劣程度次之，保險(xiǎn)公司須退還已交保費(fèi)。

二、法院裁判該類(lèi)案件時(shí)考慮的因素

下面，我結(jié)合法院判決來(lái)分析，法院審理此類(lèi)案件時(shí)考慮的因素有哪些。

對(duì)此，我以“拒賠”、“人身保險(xiǎn)合同糾紛”、“既往病史”、“帶病投?！睘殛P(guān)鍵詞，在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上搜索（1）近三年各省高級(jí)人民法院的生效判決及（2）2023年部分中級(jí)人民法院生效裁判文書(shū)，共搜索到與本文最密切相關(guān)的案件共15件。分析這些案件，基本能看出法院裁判“帶病投保拒賠”這類(lèi)案件時(shí)，通常會(huì)參考的因素。

以上裁判案例均出自“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”

1.保險(xiǎn)公司的克星——是否盡到提示說(shuō)明義務(wù)

幾乎所有類(lèi)型的保險(xiǎn)拒賠案件，提示說(shuō)明義務(wù)都是保險(xiǎn)公司繞不過(guò)去的坎，也是保險(xiǎn)公司最為頭疼的原因，相當(dāng)一部分比例的案件，法院僅憑這一條就可以判決保險(xiǎn)公司敗訴。

如上述第11個(gè)裁判案例，法院直接以此理由判決保險(xiǎn)公司敗訴。

第15個(gè)裁判案例，法院也以“對(duì)免責(zé)條款亦未明確說(shuō)明”作為判決保險(xiǎn)公司敗訴的理由之一。

2.怎樣問(wèn)，是一門(mén)學(xué)問(wèn)——是否進(jìn)行正確的健康詢(xún)問(wèn)

按照法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司的詢(xún)問(wèn)是有規(guī)矩的，具體如下：

一是問(wèn)什么答什么，不問(wèn)不答，因不問(wèn)而不答不算未如實(shí)告知；

二是問(wèn)題必須清晰明確、有針對(duì)性，不可籠統(tǒng)、概括性地提問(wèn)。

結(jié)合這兩點(diǎn)，我們來(lái)看裁判案例。

案例6，保險(xiǎn)公司敗訴的原因：“未舉證證明在投保時(shí)有就被保險(xiǎn)人甲狀腺結(jié)節(jié)情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，亦未在保險(xiǎn)合同中明確約定甲狀腺結(jié)節(jié)屬于需告知的疾病之一”；

案例10，法院查明：保險(xiǎn)公司投保單所載健康告知事項(xiàng)：是否曾有下列癥狀甲狀腺疾病：“甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病……尚未證實(shí)為良性或惡性的腫瘤、息肉、結(jié)節(jié)、囊腫……？”并未明確表述“甲狀腺結(jié)節(jié)”，相當(dāng)于未進(jìn)行健康詢(xún)問(wèn)；

案例12，保險(xiǎn)公司的敗訴原因之一：“未提交證據(jù)證明在XXX投保案涉保險(xiǎn)時(shí)其就體重增長(zhǎng)問(wèn)題向XXX進(jìn)行過(guò)詢(xún)問(wèn)”；

以上三個(gè)案例，保險(xiǎn)公司就屬于違反了上述第一條規(guī)則而敗訴。

而案例1，保險(xiǎn)公司敗訴的原因之一：“未提供證據(jù)證明其針對(duì)每一條詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)均向吳小莉解釋說(shuō)明后進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)”；

案例15，保險(xiǎn)公司敗訴的原因之一：“健康告知項(xiàng)內(nèi)容并非一事項(xiàng)一詢(xún)問(wèn),只是在羅列諸多事項(xiàng)后僅在最后設(shè)置了一個(gè)是或否的選項(xiàng)，上述程序致投保人無(wú)法針對(duì)每個(gè)事項(xiàng)作出準(zhǔn)確的意思表示”；

則屬于違反了第二條規(guī)則而敗訴。

3.你說(shuō)我有病我就有病??？——投保前所患之“病”與確診的疾病有無(wú)直接因果關(guān)系

每個(gè)人的身體狀況大致可以分成以下幾個(gè)階段，

一是完全健康的狀態(tài)，

二是身體處于亞健康狀態(tài)，有一些異樣的結(jié)節(jié)、增生、囊腫、息肉、包塊等，但癥狀較輕，未發(fā)展成某種疾病，醫(yī)生也未建議進(jìn)一步檢查確診或者建議馬上治療，

三是已經(jīng)確診患有某種疾病，并且進(jìn)行治療，

四是曾經(jīng)所患疾病，現(xiàn)經(jīng)治療已經(jīng)痊愈，

五是因疾病導(dǎo)致死亡。

通過(guò)上述案例，可以得出法院對(duì)于投保人“隱瞞病情”中的“病情”的要求是：必須是被保險(xiǎn)人投保時(shí)已經(jīng)確診患有某種疾病或者曾經(jīng)患有該疾病，保險(xiǎn)公司拒賠才被認(rèn)可，也就是須達(dá)到第三、四中狀態(tài)；僅僅以存在第二種亞健康的狀態(tài)為由拒賠則通常不會(huì)被支持。

如案例6，法院認(rèn)為“體檢診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)不必然導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌；

如案例13，法院也明確釋明：“乳腺結(jié)節(jié)、乳腺增生只是一種比較常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)癥狀，被保險(xiǎn)人亦未因此被要求治療或住院，故被保險(xiǎn)人認(rèn)為自己身體健康，進(jìn)而將復(fù)雜的“網(wǎng)絡(luò)告知”均填“否”，符合作為一名普通人的認(rèn)知，也不應(yīng)認(rèn)定惡意隱瞞病情”；

再如案例14，法院認(rèn)為：“雖然被保險(xiǎn)人超聲提示符合哺乳期乳腺回聲，記載右乳局部回聲異常，但報(bào)告單明確寫(xiě)明“目前雙側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯膿腔形成，未見(jiàn)明顯占位，未見(jiàn)異常血流信號(hào)”，并未載明有被上訴人所主張的乳腺結(jié)節(jié)或者保險(xiǎn)合同所詢(xún)問(wèn)的乳房疾病。”

再來(lái)看比例極少的被保險(xiǎn)人敗訴的案例2、3、4，無(wú)一不是投保時(shí)被保險(xiǎn)人已經(jīng)患有確定的疾病，而故意隱瞞的典型情形。

4.部分保險(xiǎn)公司犯了最低級(jí)的錯(cuò)誤——未進(jìn)行有效的健康詢(xún)問(wèn)

注意，這種情況并不是指保險(xiǎn)公司未進(jìn)行健康詢(xún)問(wèn)，而是未進(jìn)行“有效的健康詢(xún)問(wèn)”，怎么算有效？參考以下案例中法院的說(shuō)理即可明白。

案例1，法院認(rèn)為：“保險(xiǎn)公司健康告知的詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)條目眾多且均為打印字體的“是”、“否”，其未提供證據(jù)證明針對(duì)每一條詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)均向XXX解釋說(shuō)明后進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)”；

案例9，法院認(rèn)為：“在電子投保的情形下，若保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員沒(méi)有就相關(guān)問(wèn)題對(duì)投保人進(jìn)行宣講、解讀，投保人受專(zhuān)業(yè)知識(shí)的限制，對(duì)相關(guān)問(wèn)題并不知曉或理解，此時(shí)讓投保人僅基于個(gè)人簽名即承擔(dān)故意不履行如實(shí)告知義務(wù)導(dǎo)致的法律后果，有違保險(xiǎn)法關(guān)于保護(hù)投保人利益的宗旨?！?/p>

案例15，法院認(rèn)為：“健康告知項(xiàng)內(nèi)容并非一事項(xiàng)一詢(xún)問(wèn),只是在羅列諸多事項(xiàng)后僅在最后設(shè)置了一個(gè)是或否的選項(xiàng)，上述程序致投保人無(wú)法針對(duì)每個(gè)事項(xiàng)作出準(zhǔn)確的意思表示?！?/p>

上述這些錯(cuò)誤，就像考試時(shí)一個(gè)尖子生因?yàn)榇中拇笠獍押?jiǎn)單的加減乘除算錯(cuò)而丟分一樣，是最低級(jí)、最不應(yīng)該的。因?yàn)橐员ｋU(xiǎn)公司的實(shí)力以及現(xiàn)在的技術(shù)水平而言，要做到以上這些可以說(shuō)不費(fèi)吹灰之力，但實(shí)際上仍有不少保險(xiǎn)公司會(huì)在這一點(diǎn)上翻船，除了以上案例，另外的案例5、7、8、9、10，均屬這種情況，比例也占相當(dāng)一部分。

正如上文所述，雖然法律明確規(guī)定了投保人故意或者因重大過(guò)失未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司可以合法拒賠，這似乎是法律給保險(xiǎn)公司的一把尚方寶劍。但正如我以前的文章所講的，保險(xiǎn)公司對(duì)于拒賠訴訟案件的敗訴率達(dá)到了驚人的80%多。

因此，對(duì)于法律賦予的這把劍，保險(xiǎn)公司并不能隨心所欲運(yùn)用自如（多數(shù)自認(rèn)為應(yīng)該拒賠的案件均被法院判決賠償），甚至有時(shí)候誤傷了自己（本來(lái)可以合理拒賠的案件，卻因一些自身的操作問(wèn)題而被法院判決賠償）。

所以，遇到保險(xiǎn)拒賠不必灰心喪氣，找到專(zhuān)業(yè)的人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分析，總能找到突破口。

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