無論是門診還是住院，安排接受外科手術(shù)的患者通常都要接受麻醉團隊的評估，以準備麻醉護理，并且外科團隊可能會將患者轉(zhuǎn)介給內(nèi)科醫(yī)生，在手術(shù)前進行醫(yī)學評估。術(shù)前醫(yī)學評估的目標是通過識別醫(yī)學異常和評估已知合并癥帶來的風險來最大限度地降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的風險。該評估用于確定是否需要額外的術(shù)前準備和圍手術(shù)期監(jiān)測和管理。某些情況下，擇期手術(shù)應近可能延遲，使某些潛在疾病（如高血壓、糖尿病、血液學異常）可以被有效地控制。在其他情況下，如果患者被認為具有大型手術(shù)的高風險，則可以在術(shù)前調(diào)整手術(shù)方法和麻醉護理計劃以降低風險（例如，使用創(chuàng)傷較小的干預措施）。

全面的術(shù)前醫(yī)學評估通常由全科內(nèi)科醫(yī)生或與患者合并癥相關的領域的專家（例如心臟病專家、肺病專家）進行。這些顧問還可以幫助診療已經(jīng)存在的疾?。ㄈ缣悄虿。⒂兄陬A防和治療圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥（如心臟、肺部、感染）。有時需要精神科會診來評估能力或幫助處理可能干擾手術(shù)或恢復的潛在精神問題。

老年人 可能會受益于跨學科老年醫(yī)學團隊，可能包括老年病學家、社會工作者、心理治療師、物理醫(yī)學和康復專家以及其他醫(yī)療保健專業(yè)人員（1）。

對于非選擇性手術(shù)，應考慮擬進行手術(shù)的嚴重程度和類型以及患者接受手術(shù)的風險。此外，如果需要緊急手術(shù)（例如，腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟穿孔、 壞死性筋膜炎），通常沒有時間進行全面的術(shù)前評估。然而，應盡快回顧患者的既往病史，特別是過敏史，并幫助確定增加急診手術(shù)風險的因素(如抗凝治療、出血性疾病或既往不良麻醉反應)。

病史

相關術(shù)前病史包括以下所有內(nèi)容：

反映心血管系統(tǒng)疾病的近期癥狀，如咳嗽、胸痛、活動時呼吸困難、膝關節(jié)水腫；或者感染的表現(xiàn)（發(fā)熱、尿少）

失血過多的危險因素 （例如，抗凝治療、已知的出血疾病、或因牙科手術(shù)、擇期手術(shù)或分娩而過度出血的病史)

血栓形成的危險因素

感染的危險因素

心血管疾病的危險因素

已知會增加并發(fā)癥風險的疾病，尤其是高血壓、心臟病、腦血管病、腎病、肝病、糖尿病、哮喘和慢性阻塞性肺病 (COPD)

既往手術(shù)、麻醉或兩者，以及任何相關并發(fā)癥

對麻醉劑或其他藥物或手術(shù)護理中使用的材料（如乳膠、粘合劑）過敏

煙草、酒精和非法藥物的使用

近期使用處方藥、非處方藥或者保健品的情況

阻塞性睡眠呼吸暫停 或過度打鼾的病史

如果術(shù)后可能留置導尿，那么需要了解患者的尿流情況和前列腺手術(shù)史。

體格檢查

體格檢查應針對計劃手術(shù)所涉及的區(qū)域和心肺系統(tǒng)，以及評估任何持續(xù)感染的跡象（例如上呼吸道、皮膚）。

如果可能使用椎管內(nèi)麻醉 ，應評估患者是否存在脊柱側(cè)凸和其他可能影響腰椎穿刺的解剖異常。

對于即將全麻的患者，則應當注意可能存在的認知障礙，這在老年患者應尤其注意。已經(jīng)存在的癥狀可能在術(shù)后更加顯著，如果在術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)，將很難和手術(shù)并發(fā)癥區(qū)分。

實驗室檢查

接受擇期手術(shù)的健康患者中，影響圍手術(shù)期管理的未確診疾病的患病率較低。因此，沒有臨床癥狀或重大潛在疾病的患者不應進行常規(guī)術(shù)前檢查。這種測試不符合成本效益，會導致假陽性結(jié)果、非預期的患者焦慮和手術(shù)延誤。

因此，術(shù)前檢查應個性化，并根據(jù)患者的病史、當前合并癥和藥物、風險因素以及需要進一步評估的癥狀進行。對于育齡婦女，通常進行術(shù)前妊娠試驗（β-人絨毛膜促性腺激素）（2、3、4、5）。

對于有癥狀的患者，那些已知有基礎疾病，或那些接受手術(shù)的有明顯出血傾向或者并發(fā)癥高危因素的患者，實驗室評估可能包括以下測試：

通常會進行全血細胞計數(shù)（CBC）。CBC 尤其適用于 > 65 歲或預期有大量失血的年輕患者。

通常進行尿液分析（葡萄糖、蛋白質(zhì)和細胞）。

除非患者既往絕對健康并且年齡小于50歲，一般都應在術(shù)前檢查血糖、血電解質(zhì)和血清肌酐值。這些檢測的危險性很低，也不應該使用對腎臟有損傷的試劑

如果患者的病史和癥狀顯示可疑，通常應該進行肝臟檢查

僅當患者有個人或家族出血素質(zhì)史時，才需要進行凝血研究和出血時間檢測。

心電圖是為有冠狀動脈疾病（CAD）風險的患者進行的，包括所有年齡> 45歲的男性和>50歲的女性，以及嚴重肥胖（體重指數(shù)≥40 kg/m2）且至少有一種動脈粥樣硬化性心血管疾病 風險因素（如糖尿病、吸煙、高血壓或高脂血癥）或運動耐量差的患者 (6)。

胸部 X 光檢查僅適用于具有潛在心肺疾病癥狀或危險因素的患者。

患有慢性肺部疾病或者出現(xiàn)肺部疾病癥狀和體征的患者應該進行術(shù)前肺功能測定。

癥狀性冠心病的患者需要做進一步的術(shù)前檢查（如壓力測試、冠狀動脈造影）。

參考文獻

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2.Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 130:2215-2245, 2014.doi: 10.1161/CIR.0000000000000105

3.O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016.doi:10.1136/bmj.i3292

4.Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J.2022;43(39):3826-3924.doi:10.1093/eurheartj/ehac270

5.ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol.2019;133(4):e285-e286.doi:10.1097/AOG.0000000000003174

6.Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575

程序風險因素

操作性危險因素較高的有以下情況：

心肺的手術(shù)

肝切除術(shù)

估計需要延長手術(shù)時間或具有大容量的出血風險的腹內(nèi)手術(shù)（例如，惠爾普手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），主動脈手術(shù)，腹膜后手術(shù)）

開放的前列腺切除術(shù)

重大矯形外科手術(shù)（如，髖關節(jié)置換）

接受擇期手術(shù)的患者，尤其是有重大出血風險的手術(shù)，以及因某些原因不能進行同種異體輸血的患者（例如，因紅細胞抗原的同種抗體或因宗教原因拒絕接受他人輸血），可以考慮儲存血液，以備將來使用 自體輸血。如果血細胞計數(shù)需要時間恢復正常，則應考慮圍手術(shù)期貧血的風險和手術(shù)可能延遲。自體捐獻曾經(jīng)是一種更常見的做法，但隨著 輸血安全性的提高，其使用已經(jīng)減少。

相較于擇期手術(shù)，急診手術(shù)的發(fā)病率和死亡率危險因素均高。

患者危險因素

患者風險因素對圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的貢獻最好通過經(jīng)過驗證的定量風險計算器進行估計。 例如，美國外科醫(yī)師學會國家外科質(zhì)量改進計劃 (ACS NSQIP) 開發(fā)了一個風險計算器來預測圍手術(shù)期不良事件（見 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator）。 使用這些工具不僅可以統(tǒng)一解釋外科醫(yī)生的結(jié)果數(shù)據(jù)，還有助于患者和家屬更好地共享決策和知情同意（1)。

心臟病高危因素

心臟病危險因素大大增加手術(shù)風險。圍手術(shù)期心臟風險通常采用美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會的分步術(shù)前心臟評估方法進行評估（2）。它認為心臟病風險的獨立預測因素如下：

冠狀動脈疾?。–AD)病史

心衰史

腦血管病史

需要胰島素治療的糖尿病

血肌酐（2.0毫克/分升）

心臟并發(fā)癥的風險隨著危險因素的增加而增加：

無危險因素：0.4％（95％置信區(qū)間為0.1%至0.8％）

1級危險因素：1.0％（95％置信區(qū)間為0.5至1.4％）

2級危險因素：2.4％（95％置信區(qū)間為1.3?3.5％）

≥3級風險因素：5.4％（95％可信區(qū)間為2.8?7.9％）

一個高風險的手術(shù)（如血管外科手術(shù)，開胸或開腹手術(shù)）也獨立預測高的圍手術(shù)期心臟病風險。

患者活動性心臟病癥狀（如心臟衰竭或不穩(wěn)定型心絞痛）具有特別高的圍手術(shù)期風險。不穩(wěn)定型心絞痛患者圍手術(shù)期 心肌梗塞風險增加（3）。在穩(wěn)定型心絞痛患者中，風險與運動耐受程度成正比。有活動性心臟病癥狀患者需要進一步評估。例如，應確定心臟衰竭的原因，使得圍手術(shù)期心臟監(jiān)測和治療可以在擇期手術(shù)前進行優(yōu)化。其他心臟檢測，如 超聲心動圖 甚至血管造影，應該在有證據(jù)提示存在可逆的心肌缺血患者的術(shù)前評估中進行。

術(shù)前護理應著眼于使用標準化治療控制活動性疾?。ㄈ纾呐K衰竭，糖尿?。４送?，應采取措施減少圍手術(shù)期的心動過速，因為其可以使心臟衰竭惡化和MI的風險增加；例如，應當優(yōu)化疼痛控制以及考慮beta受體阻滯劑的應用，尤其是對于已經(jīng)在服用beta受體阻滯劑的患者。不穩(wěn)定性心絞痛患者應考慮冠脈血運重建。心臟的異常如果不能在術(shù)前糾正或者患者具有心臟并發(fā)癥的高危因素，術(shù)前和術(shù)中某些時候需要進行 肺動脈導管監(jiān)測。有時心臟危險遠遠高于進行手術(shù)帶來的好處。 在這種情況下，微創(chuàng)手術(shù)可以提供或充當最終治療的橋梁（例如，膽囊炎的管狀膽囊造口術(shù)）并降低發(fā)病率和死亡率。

缺血性中風病史

有以下病史的患者 缺血性中風 圍手術(shù)期卒中的風險更高，且卒中后手術(shù)的理想時機尚不確定。一項基于醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的研究納入了近 600 萬名患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前 30 天內(nèi)有過中風史的患者與無中風史的患者相比，術(shù)后缺血性中風的風險高出 8 倍；中風后 60 至 90 天內(nèi)，復發(fā)性圍手術(shù)期中風的風險降低，但仍然較高（4）。因此，對于有缺血性中風病史的患者，決定手術(shù)時機時應同時考慮中風復發(fā)的風險和延遲手術(shù)的潛在負面后果。為了最大限度地降低復發(fā)風險，中風后應推遲選擇性手術(shù)至少 3 個月，如果可能的話最好推遲 9 個月。

感染

體液和電解質(zhì)失衡

水和電解質(zhì)紊亂應當在術(shù)前給予糾正。低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥和低鎂血癥必須在全身麻醉前予以糾正，以減少潛在的致命性心律失常的風險。鑒于麻醉后將產(chǎn)生低血壓，術(shù)前存在的脫水及低血容量應當通過靜脈輸液得到糾正。

營養(yǎng)失調(diào)

營養(yǎng)不良和肥胖增加了成人術(shù)后并發(fā)癥的風險術(shù)前使用病史，體格檢查和實驗室檢查評估營養(yǎng)狀態(tài)。

嚴重的營養(yǎng)風險因素包括：

體重指數(shù) < 18.5 kg/m2 或 6 個月內(nèi)體重意外減輕 > 10% 或 1 個月內(nèi)體重減輕 5% 的病史

體格檢查顯示（例如，肌肉萎縮，明確的營養(yǎng)不良跡象）

低血清白蛋白水平（< 3 g/dL，沒有腎或肝功能障礙的證據(jù)）

重要的是要問減肥是否是故意的，因為 無意識的體重下降可能反映了營養(yǎng)補充無效的分解代謝狀態(tài)，表明嚴重的潛在病理，如癌癥。

血清白蛋白是營養(yǎng)不良的一種便宜的，廣泛使用，以及可靠的指標;它應該應用于疑似營養(yǎng)不良患者的術(shù)前評估。 值 < 為2.8g/dL預測發(fā)病率和死亡率的增加 （包括傷口愈合不良）。 因為血清白蛋白的半衰期為18?20天，因此不能反映急性營養(yǎng)不良。如果疑似急性營養(yǎng)不良，可以測定具有較短半衰期的蛋白質(zhì);例如轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期7天）或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（前白蛋白，半衰期3至5天）。術(shù)前和圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在營養(yǎng)師的幫助下預防和治療特定的營養(yǎng)和電解質(zhì)缺乏，最有可能改善體重減輕和蛋白質(zhì)水平表明嚴重營養(yǎng)不良的患者的預后 (5) 。 在某些情況下，手術(shù)可以延遲，使得患者能夠接收營養(yǎng)支持，有時可長達數(shù)周 （例如，在長期營養(yǎng)不良的患者中，有助于預防再喂養(yǎng)綜合征）。

顯著肥胖 （體質(zhì)指數(shù) >4kg/m 2）增加圍手術(shù)期死亡率的風險，因為這樣的病人增加了心臟和肺部疾?。ɡ?，高血壓、肺動脈高血壓、左心室肥大、心臟衰竭、冠狀動脈疾病、通氣儲備降低）的危險。肥胖對于深靜脈血栓形成 和肺栓塞是獨立的危險因素；因此在大多數(shù)肥胖患者，應進行術(shù)前靜脈血栓預防。 肥胖還會增加術(shù)后傷口并發(fā)癥（如脂肪壞死，感染，裂開、腹壁疝）的風險。

臨床計算器

年齡

單獨的高齡并不顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率，但是一旦并發(fā)癥發(fā)生，高齡患者具有更高的死亡率。然而，與年齡相比，慢性疾病是預測術(shù)后發(fā)病率和死亡率增加的更強的因素。因此，高齡并非手術(shù)的絕對禁忌證。

各種因素都會增加老年人圍手術(shù)期的風險。在一項對 1193 例大型手術(shù)的前瞻性研究中，年齡 ≥ 65 歲（平均 79 歲）的社區(qū)成年人進行了手術(shù)，與 65 至 79 歲的成年人相比，≥ 80 歲患者的 1 年死亡率明顯較高（2 倍），≥ 90 歲患者的 1 年死亡率最高（6 倍）（6）。與非虛弱者相比，體弱者的死亡率也更高（28% 比 6%）；可能患有癡呆癥的人的死亡率高于沒有癡呆癥的人（33% 比 12%）；非選擇性手術(shù)的人的死亡率高于選擇性手術(shù)的人（3 倍）。

患者風險因素參考

1.Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385

2.Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol.2002;39(3):542-553.doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0

3.Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med.2022;9:910879.Published 2022 May 19.doi:10.3389/fcvm.2022.910879

4.Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al: Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg.2022;157(8):e222236.doi:10.1001/jamasurg.2022.2236

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6.Gill TM, Vander Wyk B, Leo-Summers L, et al: Population-based estimates of 1-year mortality after major surgery among community-living older US adults [published correction appears in JAMA Surg 158(3):331, 2023]. JAMA Surg 157(12):e225155, 2022.doi:10.1001/jamasurg.2022.5155

更多信息

以下英語資源可能會有用。 請注意，本手冊對這些資源的內(nèi)容不承擔任何責任。

2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

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