手術(shù)患者評估制度

【三級醫(yī)院評審迎檢必備】

導(dǎo)語：根據(jù)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》實施細則“2.5.84.1建立手術(shù)患者評估制度，在患者評估的基礎(chǔ)上，完成手術(shù)患者的術(shù)前討論，合理制定手術(shù)方案”。“2.5.84.2患者評估內(nèi)容包括但不限于疾病、重要臟器功能和患者心理、經(jīng)濟、社會因素等”。杏林職苑編制的《手術(shù)患者評估制度》包括總則、評估對象、評估人員及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、評估記錄、培訓(xùn)、制度監(jiān)管和附則等九大部分，并附有多個評估工具?？晒┽t(yī)院“三甲辦”等管理部門參考。

目錄

一、總則

1.目的

2.定義

3.適用范圍

二、評估對象

三、評估人員及資質(zhì)

四、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容

（一）疾病

（二）重要臟器功能

（三）自理能力

（四）VTE

（五）營養(yǎng)

（六）心理

（七）經(jīng)濟

（八）社會因素

五、時限要求

六、評估記錄

七、培訓(xùn)

八、制度監(jiān)管

九、附則

附件1: 改良版患者主觀整體評估（MPG-SGA）記錄表

附件2: MPG-SGA患者自評表（問卷）

附件3: 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）

附件4: 社會支持評定量表（SSRS）

一、總則

1.目的

規(guī)范手術(shù)患者評估管理，通過有效的患者評估以明確手術(shù)患者病情及醫(yī)療服務(wù)需求，從而為手術(shù)患者的術(shù)前討論及合理制定手術(shù)方案提供依據(jù)和支持，確保手術(shù)順利、安全進行。

2.定義

手術(shù)患者評估，是指由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對擬行手術(shù)（含介入、鏡下手術(shù)）的患者進行疾病診斷與評估，并結(jié)合患者心理、經(jīng)濟和社會因素分析、綜合判斷，繼而在此評估的基礎(chǔ)上，完成手術(shù)患者的術(shù)前討論，合理制定手術(shù)方案，并實施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

3.適用范圍

本院所有住院手術(shù)（含介入、鏡下手術(shù)）患者。

二、評估對象

本院所有住院手術(shù)（含介入、鏡下手術(shù)）患者。包括：

1.急診手術(shù)患者；

2.擇期手術(shù)患者；

3.日間手術(shù)患者。

三、評估人員及資質(zhì)

評估人員為有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士及醫(yī)院授權(quán)的其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員（如營養(yǎng)師）。對患者進行評估的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

四、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容

通過詢問病史、體格檢查、相關(guān)輔助檢查、評估/篩查工具等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（一）疾病

1.評估目的

掌握病史，明確診斷，并據(jù)此制訂治療（手術(shù)）方案。

2.評估內(nèi)容

（1）主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果。了解患者藥物過敏史、血型（ABO、Rh）。

（2）了解女性患者是否在月經(jīng)期。

（3）損傷、中毒的患者，應(yīng)評估外部原因。

（4）顱腦損傷的患者，應(yīng)評估昏迷時間，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。

（5）高齡（≥65歲）：行心臟彩超檢查，如有異常，請心臟內(nèi)科或心外科會診。

（6）合并癥：

1）高血壓病（血壓≥160/110)：請心內(nèi)科會診，調(diào)整降壓藥，必要時延期手術(shù)；高血壓>5年且控制不佳，行心臟彩超檢查。

2）糖尿?。罕O(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白，如控制不佳，或有明顯的外周神經(jīng)血管并發(fā)癥請內(nèi)分泌科會診，必要時延期手術(shù)；如合并高血壓，行眼底檢查、頸動脈超聲，必要時行經(jīng)顱多普勒（TCD）檢査。

3）傳染性疾?。貉悠谑中g(shù)，請傳染科會診，確定病原體、控制感染后再行擇期手術(shù)。

3.評估方法

詢問病史、體格檢查、輔助檢查。術(shù)前常規(guī)檢查項目：血常規(guī)、血型、血糖、血脂、凝血功能、肝功能、腎功能、離子五項、術(shù)前八項（乙肝五項、丙肝、艾滋病、梅毒）、心電圖、胸片等。

4.評估記錄

入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)等。

5.評估人員及評估時機

（1）患者入院時管床醫(yī)師或值班醫(yī)師評估。

（2）急診手術(shù)患者術(shù)前術(shù)者評估。

（3）擇期手術(shù)患者48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房評估。

（4）擇期手術(shù)患者72小時內(nèi)副主任以上醫(yī)師/科主任查房評估。必要時邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診評估。

（5）日間手術(shù)患者，應(yīng)在門診明確診斷，并完成術(shù)前檢查和術(shù)前評估。

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