【病例分享】

一、病史回顧

患者，女，44歲，因“右下腹痛10小時”于2022-07-24夜間急診入院。

現(xiàn)病史：患者入院前10小時跳繩后出現(xiàn)右下腹刺痛，呈持續(xù)性，無放射痛，可忍受，伴惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱、頭痛，無腹脹，無尿頻、尿急、尿血，無陰道不規(guī)則流血及肛門墜脹感。4小時前就診于外院行超聲檢查提示“右側(cè)卵巢囊腫，蒂扭轉(zhuǎn)不除外”，建議住院治療，患者拒絕。患者為求進一步診治就診于我院急診，急診查看相關檢查后以“右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”收入院?，F(xiàn)腹痛較前明顯減輕。近期飲食、睡眠及二便情況正常，體重無增減。

既往史：既往體健，2002年于當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術。否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾、新冠肺炎等重大傳染病史及密切接觸史；否認其他手術史、輸血史及重大外傷史，否認食物、藥物過敏史。

月經(jīng)史及婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，6-7d/24-26d，量中，色紅，偶有痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2022-07-19。24歲結(jié)婚，G4P1A3L1,剖宮產(chǎn)分娩一子，健康;人流3次。

體格檢查：中年女性，神志清楚，自主體位，查體合作；T：36.5℃，P：82次/分，R：17次/分，BP：127/78mmHg。

?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，白帶正常，宮頸光滑，正常大小，子宮前位，正常大小，無壓痛、舉痛及搖擺痛，右側(cè)附件區(qū)可捫及一直徑約7*6cm大小囊性包塊，活動度欠佳，輕壓痛，無反跳痛，左側(cè)附件區(qū)未捫及異常。

盆腔超聲：

檢驗：

血常規(guī)：WBC:9.41×109/L，HGB:139g/L，PLT:285×109/L，NEUT%:77.6%。

腫瘤標志物：CA125、HE4、CEA、AFP、CA153、CA199、CA724、HCG均正常。

凝血、生化、肝功等無異常。

二、臨床診斷

初步診斷：右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

鑒別診斷：

1、異位妊娠：異位妊娠破裂患者常是一側(cè)下腹部突發(fā)劇烈疼痛，且常伴有休克的癥狀，同時有停經(jīng)史。結(jié)合該患者超聲、HCG陰性，可排除；

2、急性闌尾炎：急性闌尾炎常是因為腹痛就診，也可伴有胃腸道癥狀，但是急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛，而該患者是在劇烈活動后出現(xiàn)的突發(fā)性劇烈下腹部疼痛，結(jié)合超聲檢查，可排除；

3、黃體破裂：可發(fā)生在育齡期女性，劇烈運動后突發(fā)下腹部疼痛，結(jié)合該患者超聲結(jié)果，考慮該患者黃體破裂可能性不大。

三、診療計劃

初步考慮患者為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，腫瘤不除外惡性可能，入院后腹痛較前明顯緩解。考慮到患者夜間急診入院，檢查受限，急癥手術術中無法送檢快速病理等實際情況。擬定一下診療方案并告知患者及其家屬：

1、行夜間急診手術。若術后病理為惡性，需二次手術治療。

2、完善檢查、明確病變性質(zhì)后行手術治療，術中送檢快速病理，根據(jù)快速病理結(jié)果決定進一步診療方案。根據(jù)NCCN指南推薦，擬于第二日完善腹腔CT、MRI和肺部CT檢查。

四、診療過程

（一）手術過程

（1）探查盆腔

（2）確定病變性質(zhì)：根據(jù)腹腔鏡所見遂行腹腔鏡下右側(cè)附件切除術+左側(cè)卵巢腫瘤切除術（嚴格遵循無瘤原則），切除組織送檢快速病理?？焖俨±斫Y(jié)果回報：（右側(cè)附件、左側(cè)卵巢腫物）卵巢惡性腫瘤，傾向上皮源性，轉(zhuǎn)移癌不能排除，待常規(guī)及免疫組化。向患者家屬告知術中快速病理結(jié)果，根據(jù)NCCN指南推薦建議行卵巢癌分期手術?；颊呒覍偻獠⒑炇鹗中g知情同意書后手術。

（3）卵巢癌全面分期手術：術中切除子宮加雙側(cè)附件，清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)，切除大網(wǎng)膜組織。過程中，見一腫大淋巴結(jié)，直徑約1cm，切除整塊淋巴脂肪組織，放入取物袋取出，送檢快速病理?？焖俨±斫Y(jié)果回報：淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌（1/7,微轉(zhuǎn)移）。全面分期手術過程順利，達到R0水平。

（二）術后管理

根據(jù)術后病理明確臨床診斷為“雙側(cè)卵巢高級別漿液性癌ⅢA1期”。患者術后恢復較好，術后完善全腹CT、肺CT及乳腺超聲檢查，未見異常。術后給予紫杉醇脂質(zhì)體+卡鉑一周期化療，化療過程順利，無不適，并建議患者進行基因檢測，患者處于化療過程中。

【知識延伸】

一、夜間婦科急腹癥有考驗

附件扭轉(zhuǎn)是常見的婦科急腹癥之一，在婦科急腹癥居第5位，約占婦科急癥手術的2.7%，可發(fā)生于任何年齡段，其中以育齡期最為常見，危險因素是卵巢上有腫塊，約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，80%的病例發(fā)生在50歲以下的女性，但少數(shù)正常卵巢也可以自發(fā)扭轉(zhuǎn)（原發(fā)性）。

附件扭轉(zhuǎn)的診斷十分考驗夜間急診婦科醫(yī)生的功底，因為附件扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，較普遍表現(xiàn)為下腹痛、惡心嘔吐和明顯的婦檢包塊。近期從事劇烈活動或腹壓突增可能是卵巢扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)事件。診斷主要根據(jù)病史和體征、影像學檢查，附件扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷應包括未扭轉(zhuǎn)的盆腔囊腫或腫瘤、盆腔炎、異位妊娠、闌尾炎、腸道憩室炎和尿石癥。

SOGC建議，女性出現(xiàn)急性腹痛時應考慮附件扭轉(zhuǎn)的可能。扭轉(zhuǎn)的附件具有側(cè)別傾向，右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)多于左側(cè)（66%）。依據(jù)病變的性質(zhì)，大多系良性的卵巢腫塊或輸卵管、卵巢旁囊腫，25%系良性功能性卵巢囊腫，30%為良性畸胎瘤。惡性病變少有出現(xiàn)，在成人附件扭轉(zhuǎn)中，惡性腫瘤僅占3%。需要警惕的是，個別文獻報道絕經(jīng)后附件扭轉(zhuǎn)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的概率達22%。

一旦確診附件扭轉(zhuǎn)，應及早剖腹探查。

本病例中，對夜間值班婦科醫(yī)生的主要考驗是夜間手術相關醫(yī)護人員不充足，受條件限制術前評估不充分，夜間無術中快速病理檢查，術中無法確定腫瘤性質(zhì)，存在二次手術可能，因此，手術方案難確定，手術時機難抉擇。

二、完善術前評估有意義

目前臨床上最常用的卵巢腫瘤標志物為癌抗原125（CA125）、人類附睪蛋白4（HE4）、甲胎蛋白（AFP）、癌抗原19-9（CA19-9）、人絨毛膜促性腺激素（hCG）以及女性性激素。CA125用以鑒別良、惡性腫瘤的總體敏感度為61%～90%；特異度為71%～93%，陽性預測值（PPV）為35%～91%，陰性預測值（NPV）為67%～90%。HE4和CA125聯(lián)合檢測能進一步提高卵巢惡性腫瘤診斷的靈敏度和特異度。基于絕經(jīng)狀態(tài)（M）、超聲特征（U）和血清CA125的惡性腫瘤風險指數(shù)（RMI）可用于區(qū)分良性和惡性腫瘤。

超聲是目前最常用的影像學檢查手段。超聲因敏感度高，應用方便，可考慮作為疑診附件扭轉(zhuǎn)患者的首選影像學檢查。同時，超聲對良惡性卵巢囊腫也能給予一定評估。超聲提示囊腫為囊實性或內(nèi)壁有乳頭樣突起時，惡性風險增至10%，絕經(jīng)后66.2%的囊實性和74%的實性卵巢腫物為惡性。雙側(cè)囊腫的惡性風險是單側(cè)的2.8倍，多房性囊腫的惡性風險高于單房性囊腫。絕經(jīng)前和絕經(jīng)后卵巢囊腫合并腹水的發(fā)生率分別為5%和12%，惡性率分別為48%和40%。SOGC聲明，彩色與非彩色多普勒血流顯像是任何疑診附件扭轉(zhuǎn)者可選擇的影像學檢查。

MRI和CT也可幫助識別附件扭轉(zhuǎn)，更大的價值在于排除其他導致下腹痛的病因。此外，薈萃分析表明，MRI較CT和PET-CT對卵巢癌的確診率更高。MRI診斷惡性卵巢囊腫的敏感度為96.6%，特異度為83.7%～94.0%

因此，夜班婦科醫(yī)生要基礎知識扎實，對急腹癥能夠做好評估，全面考慮，不忽略任何可疑的細節(jié)問題，明確診斷，為治療方案的選擇提供依據(jù)。病例中，患者的超聲影像顯示右側(cè)卵巢內(nèi)囊性實回聲，內(nèi)透聲差，也有分隔，雖腫瘤標志物無異常，但仍不能除外惡性可能。有條件時，建議夜間急行盆腹腔CT和MRI檢查。患者入院后，臨床醫(yī)生評估其病情趨于相對穩(wěn)定，并未急于手術，而是盡可能完善相關檢查后，擬定可行的不同治療方案，與患者及家屬進行充分溝通，解釋不同治療方案的各自利弊。最終，為避免急行手術后意外發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的二次手術風險，選擇期待至第二日白天在充分評估后，在人員技術力量充足的情況再行手術。這樣的處理對患者和醫(yī)生更有利，也能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

三、治療方案隨病情而應變

夜間婦科臨床醫(yī)生要有扎實的處理急腹癥的基礎，對于年輕女性，原則上，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一旦診斷應盡早手術，術中盡量保留卵巢組織，不建議行卵巢（附件）切除術。如組織水腫嚴重，可暫行附件復位固定術，待血運恢復、水腫消失后適時再行囊腫切除術。卵巢極度水腫時，有學者建議延遲卵巢囊腫剝除術以預防長期的卵巢功能障礙。人群中扭轉(zhuǎn)導致惡變的風險非常低，由于絕經(jīng)后惡性腫瘤風險增加，針對絕經(jīng)后卵巢扭轉(zhuǎn)的患者，應著重考慮卵巢切除手術而不是卵巢囊壁剝除術。

診斷附件扭轉(zhuǎn)至手術實施的時間影響附件扭轉(zhuǎn)的治療結(jié)局，間期延長與較低卵巢殘留率有關?？s短確診至手術的時間，可最大限度地減少對卵巢的創(chuàng)傷和缺血。腹腔鏡在婦科急腹癥中應用越來越廣泛。術前應作全面的評估，除外惡性腫瘤的風險。術中卵巢囊腫冰凍病理的診斷敏感度為65%～97%，特異度為97%～100%。如術中冰凍病理為交界性或惡性腫瘤，需要有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生或婦科腫瘤醫(yī)生行全面、規(guī)范的分期手術。

病例中的患者術中快速病理提示為卵巢惡性腫瘤，再次與患者家屬充分溝通后，行規(guī)范的全面分期手術，或腫瘤細胞減滅術，手術達R0，術后輔以化療，整體處理規(guī)范且恰當。隨著卵巢癌維持治療的應用，改善了很大一部分患者的生存預后，在此類患者的管理過程中，建議化療后給予維持治療方案。

四、卵巢癌早期發(fā)現(xiàn)值得思考

卵巢癌的病理類型繁多，病情反復、治療復雜，其中以上皮性卵巢癌最為常見，約占卵巢惡性腫瘤的80%，上皮性卵巢癌中，漿液性癌約占70%-80%，以中老年女性多發(fā)，超過70%的患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，早期無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者可在婦科檢查中發(fā)現(xiàn)，晚期的主要臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度、腫瘤的組織學類型、有無并發(fā)癥等。約90%的卵巢惡性腫瘤伴有持續(xù)性腹脹、食欲變化、消瘦、腹痛、腰背痛、尿急或尿頻等癥狀。

有關卵巢癌的早期發(fā)現(xiàn)，應強調(diào)適齡女性定期進行婦科體檢，對卵巢癌或乳腺癌家族史女性進行卵巢惡性腫瘤的篩查，該人群35歲前罹患卵巢癌的風險高達5%。BRCA1/2基因突變者，一生罹患卵巢癌-輸卵管癌-腹膜癌的風險為41%～46%。

【小結(jié)】

回顧總結(jié)該病例為大家?guī)硪恍┚押退伎?。首先，卵巢腫物扭轉(zhuǎn)是相對多見婦科急腹癥，夜間值班醫(yī)生要能針對病情考慮到這一問題，避免漏診。其次，雖然大部分卵巢惡性腫瘤因粘連等因素不易扭轉(zhuǎn)，但成人中仍有2%-3%的卵巢扭轉(zhuǎn)患者為惡性，圍絕經(jīng)及絕經(jīng)后發(fā)生風險更高，臨床醫(yī)生應提升良惡鑒別的相關診療技能，若有可疑征象，不要小看或忽視，不要對病情評估存有僥幸心理。第三，術前良好、充分、有效的醫(yī)患溝通，對于患者的治療和預后都有積極作用，并能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。最后，超過70%的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，為臨床治療和管理帶來巨大挑戰(zhàn)，因此，卵巢癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期篩查成為醫(yī)療相關工作者共同奔赴的方向，就目前而言，定期體檢、科普宣教對此有一定意義。

病例分享：山東省婦幼保健院趙斐

專家討論：

山東省婦幼保健院郎芳芳主任

山東省婦幼保健院戚小霞主任

山東省婦幼保健院延俊元主任

菏澤定陶縣婦幼保健院孫冬梅主任

曹縣婦幼保健院李偉主任

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