心肺康復(fù)是提高功能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)健康的關(guān)鍵。心、肺是維持人體生命的重要器官，也是影響氧供的核心器官，心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)在病理、生理上互相影響，密不可分。呼吸病學(xué)家Wasserman提出無法給心或肺單獨(dú)增加負(fù)荷，所有的運(yùn)動(dòng)均需要心、肺功能的協(xié)調(diào)，以及與周圍循環(huán)、肺循環(huán)的協(xié)調(diào)來完成，即肺-心-活動(dòng)肌群偶聯(lián)的概念。因此，應(yīng)把心、肺作為一個(gè)整體進(jìn)行康復(fù)治療。良好的心肺功能是全身功能的基石?？祻?fù)治療時(shí)心肺兩者兼顧是不同疾病提高心肺功能，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)健康的關(guān)鍵。

心肺康復(fù)始于20世紀(jì)30年代，隨著理論和實(shí)踐的發(fā)展，心肺康復(fù)獲益的臨床研究證據(jù)逐漸增加。急性期的早期活動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)等提高機(jī)體對(duì)氧的攝取能力，改善機(jī)體對(duì)重要臟器的氧供，降低并發(fā)癥、提高患者的生存率；穩(wěn)定期通過有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等技術(shù)提高體內(nèi)氧代謝效率，降低定量活動(dòng)下對(duì)氧的需求，改善患者的活動(dòng)能力，提高患者生活質(zhì)量；同時(shí)，心肺康復(fù)還可有效控制心肺疾病的危險(xiǎn)因素，減少疾病再發(fā)，從而減少醫(yī)療耗費(fèi)。隨著心肺康復(fù)的發(fā)展，心肺康復(fù)覆蓋的病種不再局限于冠心病、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病，其它疾病如重癥、圍手術(shù)期、神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺功能障礙的患者，均可通過心肺康復(fù)獲益。臨床康復(fù)一體化的發(fā)展，心肺康復(fù)前移至疾病急性期，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)疾病全周期（包括急性期和穩(wěn)定期）院內(nèi)外康復(fù)的全覆蓋，最終使心肺功能障礙患者真正回歸家庭及社會(huì)。

1、ICU心肺功能障礙患者的康復(fù)治療進(jìn)展

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者病情危重，長(zhǎng)期機(jī)械通氣易造成膈肌萎弱脫機(jī)困難，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等問題，從而增加ICU住院時(shí)間，增加醫(yī)療耗費(fèi)。ICU心肺康復(fù)的目的是提高膈肌自主收縮能力，促進(jìn)脫機(jī)；提高肺順應(yīng)性；促進(jìn)痰液排出，減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。薈萃分析顯示心肺康復(fù)可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，提高動(dòng)脈氧分壓和脫機(jī)成功率，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.1 呼吸肌訓(xùn)練

ICU患者呼吸肌無力的發(fā)生率是外周肌肉的數(shù)倍。吸氣肌，尤其是膈肌萎弱與拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)增加、呼吸機(jī)依賴時(shí)間延長(zhǎng)、住院死亡率和1年內(nèi)死亡率增加相關(guān)。研究已證實(shí)，吸氣肌訓(xùn)練可提高吸氣肌肌力，但其對(duì)脫機(jī)時(shí)長(zhǎng)、脫機(jī)成功率和再插管率的影響仍具有爭(zhēng)議。關(guān)于ICU患者呼氣肌的訓(xùn)練報(bào)導(dǎo)較少。最新的關(guān)于ICU患者呼吸肌訓(xùn)練的系統(tǒng)性綜述顯示，與對(duì)照組相比，呼氣肌訓(xùn)練（153例患者）可顯著提高訓(xùn)練組患者的呼氣肌肌力，但呼氣肌肌力的提高對(duì)ICU患者預(yù)后的影響，仍有待進(jìn)一步研究。

1.2 體位管理與身體活動(dòng)

體位擺放和身體活動(dòng)可提高肺通氣和改善通氣/灌注不匹配，從而改善氧供。在單側(cè)肺疾病患者中，將患側(cè)肺置于最上方，可促進(jìn)肺復(fù)張及肺段痰液引流，改善肺功能和肺不張。此外，在機(jī)械通氣患者坐位>30°時(shí)，胸廓活動(dòng)度增加，促進(jìn)分鐘通氣量，呼吸頻率，潮氣量和吸氣流速，進(jìn)而改善功能殘氣量和氧合，減少做功。俯臥位可改善重癥肺炎患者氧合，減少機(jī)械通氣時(shí)間，但實(shí)施的時(shí)間和方法應(yīng)需更多技巧。

1.3 氣道廓清技術(shù)

氣道廓清技術(shù)（airway-clearance therapies，ACTs）是通過外部和/或內(nèi)部氣流控制，促進(jìn)氣管支氣管痰液移動(dòng)，并通過咳嗽排出痰的物理或機(jī)械手段。胸部物理療法（chest physiotherapy，CPT）是ACTs主要治療形式之一。CPT有3個(gè)主要組成部分，包括叩拍、振動(dòng)和體位引流，從而幫助分泌物排出氣道而改善肺通氣。研究顯示胸部物理治療可能有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與肺部感染的發(fā)生率。早期身體活動(dòng)與胸部物理治療聯(lián)用可降低拔管失敗率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

在ACTs的機(jī)械手段方面，機(jī)械振動(dòng)排痰效果優(yōu)于拍背，高頻胸壁振蕩的排痰效果優(yōu)于其他機(jī)械振動(dòng)排痰。氣管鏡聯(lián)合振動(dòng)排痰可顯著增加人工氣道患者氣道分泌物清除量。肺內(nèi)叩擊通氣允許模擬正壓、高頻振蕩和氣溶膠輸送，可促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張來減少呼吸功。在囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病加重和急性呼吸衰竭患者，以及氣管切開患者中應(yīng)用安全有效。呼氣末正壓（positive end pressure，PEP）/振蕩呼氣末正壓（oscillatory positive expiratorypressure，OPEP）可推薦用于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化患者的廓清，相對(duì)于常規(guī)物理治療療效更明確，但治療效果取決于所選裝置、設(shè)定阻力及患者依從性。機(jī)械輔助咳嗽設(shè)備（mechanical insufflation-ex-sufflation，MIE）是神經(jīng)肌肉疾病患者常用的排痰方法，通過機(jī)械裝置使肺在正壓下膨脹到一定體積，隨后迅速施加負(fù)壓使痰液排出。最近MIE已被推薦用于有分泌物潴留證據(jù)和呼氣峰值流量≤60L/min的咳嗽效力差的機(jī)械通氣患者。除排痰外，MIE還具有維持肺順應(yīng)性、呼吸肌長(zhǎng)度和胸廓活動(dòng)度的優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)氣道阻塞性疾病患者有加重風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

2、圍手術(shù)期心肺康復(fù)

心肺及上腹部手術(shù)患者易產(chǎn)生心肺功能障礙，術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complication，PPC）如肺炎或呼吸衰竭，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡。圍手術(shù)期心肺康復(fù)是指貫穿從術(shù)前到術(shù)后整個(gè)過程的心肺康復(fù)治療。其它手術(shù)患者如合并心肺疾病，也需要術(shù)前預(yù)康復(fù)提高心肺耐力，術(shù)后跟進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入了500例微創(chuàng)肺切除術(shù)患者，結(jié)果顯示肺康復(fù)可有效降低肺癌患者術(shù)后的肺部并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺功能和HR-QOL。陸曉等的多中心隨機(jī)對(duì)照研究也顯示基于肺康復(fù)的加速康復(fù)外科方案，降低了術(shù)后14天內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，以及胸腔積液、肺炎和肺不張的發(fā)生率。

2.1 術(shù)前預(yù)康復(fù)

術(shù)前預(yù)康復(fù)包括患者教育、放松治療、呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽的指導(dǎo)，激勵(lì)式肺量計(jì)使用等。對(duì)高齡（60歲以上）肺癌患者進(jìn)行短期術(shù)前肺康復(fù)可有效改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。系統(tǒng)性綜述和薈萃分析顯示，術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可效改善運(yùn)動(dòng)耐力，縮短住院時(shí)間。另一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和薈萃分析納入了14項(xiàng)研究包括791名擬進(jìn)行肺部手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者。與常規(guī)護(hù)理相比，術(shù)前進(jìn)行2—4周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著降低總體術(shù)后并發(fā)癥和臨床相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，可改善運(yùn)動(dòng)能力、肺功能、生活質(zhì)量和抑郁。

2.2 術(shù)后肺康復(fù)

術(shù)后肺康復(fù)的內(nèi)容主要包括體位管理，放松訓(xùn)練，改善肺通氣的訓(xùn)練，氣道分泌物清除，早期離床，運(yùn)動(dòng)治療等。Kim等的研究顯示肺切除術(shù)后進(jìn)行綜合性的肺康復(fù)治療，可改善用力肺活量和生活質(zhì)量，減輕術(shù)后的不適癥狀。國(guó)外學(xué)者通過對(duì)肺癌術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)6—8周，可改善運(yùn)動(dòng)能力，峰值攝氧量。胸部術(shù)后在常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸肌肌力訓(xùn)練可有效提高呼吸肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐力，縮短住院時(shí)間。

3、心臟疾病的康復(fù)進(jìn)展

3.1 心臟康復(fù)適應(yīng)證的拓展

心臟康復(fù)最初為冠心病急性心肌梗死患者設(shè)計(jì)，慢慢拓展至穩(wěn)定性心絞痛、PCI術(shù)后等穩(wěn)定的冠心病人群。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，心肌梗死患者存活率增加，心力衰竭發(fā)病率增加而死亡率下降，心臟康復(fù)的適應(yīng)證拓展至心衰康復(fù)，心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)的患者可以較大獲益于心臟康復(fù)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)均推薦采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善心衰患者功能狀態(tài)。近十年心律失常包括心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）、室性心律失常，傳統(tǒng)起搏器植入、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入或心臟再同步裝置（cardiac resynchronization therapy，CRT）植入患者的心臟康復(fù)也在蓬勃發(fā)展中。心律失常患者運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估特別重要，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中低強(qiáng)度為主，以保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性。心外科包括CABG術(shù)后，心臟瓣膜術(shù)后、主動(dòng)脈夾層、心臟移植術(shù)后的康復(fù)有強(qiáng)烈的剛性需求，患者有良好的依從性，此類患者在病情基本穩(wěn)定后在心外ICU即可開展早期康復(fù)，包括呼吸控制，呼吸肌訓(xùn)練、排痰、肺復(fù)張、漸進(jìn)性離床訓(xùn)練等。國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)，住院期心臟康復(fù)治療(Ⅰ期康復(fù)）能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，改善術(shù)后生存質(zhì)量，減少術(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間。

3.2 心臟康復(fù)處方內(nèi)涵的進(jìn)展

3.2.1 運(yùn)動(dòng)方式：

在傳統(tǒng)有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，生理性缺血訓(xùn)練或遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)（remote ischemic conditioning，RIC）作為一種非藥物干預(yù)方式，是通過對(duì)某一器官或組織進(jìn)行反復(fù)、短暫的缺血刺激，使得該器官或組織以外的其他器官或組織產(chǎn)生對(duì)缺血的適應(yīng)，進(jìn)而提高其對(duì)缺血損傷的耐受能力。多個(gè)研究證實(shí)生理性缺血訓(xùn)練可通過神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)，促進(jìn)遠(yuǎn)隔缺血部位側(cè)支生成，降低局部炎癥及氧化應(yīng)激，調(diào)控自主神經(jīng)活性，從而減少心梗面積，改善心衰，減少心外科手術(shù)的應(yīng)激損傷及并發(fā)癥。生理性缺血訓(xùn)練方式可通過局部袖帶加壓（通常收縮壓基礎(chǔ)上增加20mmHg）也可通過等長(zhǎng)收縮造成局部肌肉缺血實(shí)現(xiàn)。生理性缺血訓(xùn)練的類型包括缺血預(yù)適應(yīng)、缺血中適應(yīng)及缺血后適應(yīng)。由于生理性缺血訓(xùn)練具有便捷無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、不良反應(yīng)少、易于普及等優(yōu)點(diǎn)，因此前移可用于心臟疾病急性期及重癥患者，后移可用于心臟疾病患者的居家康復(fù)治療，從而不僅可彌補(bǔ)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不能用于重癥患者的缺陷，同時(shí)也可提高遠(yuǎn)程居家康復(fù)有效性及安全性，實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)病種及周期的全覆蓋。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

有氧訓(xùn)練是心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基石，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是有氧訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的核心。傳統(tǒng)有氧訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度基本在中低強(qiáng)度，近年來高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high intensity interval training，HIIT）正成為臨床及研究的熱點(diǎn)。HIIT是指反復(fù)多次、每次持續(xù)時(shí)間短的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每組高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)被短暫的較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或休息期間隔。通常包括熱身期、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期、間歇期（低強(qiáng)度或靜止休息）、冷卻期4個(gè)階段，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期以單次運(yùn)動(dòng)4min，循環(huán)4次，間歇期以主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3min居多；運(yùn)動(dòng)頻率通常為每周3—5次。既往各文獻(xiàn)對(duì)HIIT的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度定義有所不同，但多采用熱身期：65%—75%HRmax；運(yùn)動(dòng)期：85%—95%HRmax；間歇期：65%—75%HRmax；冷卻期：65%—75%HRmax。HIIT的特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度接近運(yùn)動(dòng)者的最大能力，單次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短，機(jī)體達(dá)到高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的累積時(shí)間較長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的累積有氧刺激較強(qiáng)。在“JAMA Cardiology”上發(fā)表的一項(xiàng)研究比較了HIIT與中強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練在CAD患者心臟康復(fù)中的有效性及安全性。結(jié)果顯示，HIIT組患者VO2峰值提高了10%。而MICT組提高了4%。VO2峰值每提高1ml/kg/min，患者的再入院率可降低6%，同時(shí)全因死亡率可降低9%。另一項(xiàng)Meta分析顯示，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在改善心肌梗死后患者的VO2峰值方面比中等強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練和/或常規(guī)體力活動(dòng)更有效，而不會(huì)增加不良事件。一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究共411例射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（heart failure with reduc edejection fraction，HFrEF）患者的薈萃分析結(jié)果亦顯示HIIT訓(xùn)練改善VO2peak的效果優(yōu)于MICT。上述研究確認(rèn)了HIIT在心臟康復(fù)治療中的有效性及安全性。為HIIT作為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的輔助或替代方式納入心臟康復(fù)計(jì)劃提供了有效的支持。目前HIIT主要可應(yīng)用于PCI術(shù)后3周以上，急性冠脈綜合征或CABG術(shù)后4周以上，以及EF值大于40%或EF值小于40%但服用藥物規(guī)律，心衰癥狀穩(wěn)定的心臟病患者。

4、呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)進(jìn)展

呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)治療的目的在于通過正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練，建立有效的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，提高患者日常生活能力，預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存率。呼吸康復(fù)的內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、醫(yī)療、心理支持和健康教育，其中運(yùn)

動(dòng)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練是核心。

4.1 呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)適應(yīng)證的拓展

呼吸康復(fù)最初起源于慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）患者，包括其穩(wěn)定期及急性加重期患者。GOLD2023指南推薦慢阻肺急性加重期的呼吸康復(fù)啟動(dòng)時(shí)間為住院期間或出院4周內(nèi)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可能存在誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。但最近研究表明任何程度的哮喘患者都能從呼吸康復(fù)中獲益，尤其是中-重度持續(xù)性哮喘患者。間質(zhì)性肺疾病肺纖維化的患者會(huì)面臨進(jìn)行性加重的呼吸困難、疲勞和難以控制的咳嗽，運(yùn)動(dòng)能力下降、生活質(zhì)量降低。回顧性研究顯示，進(jìn)行住院或門診呼吸康復(fù)的患者6MWD增加，且這部分患者的病死率和肺移植率更低。間質(zhì)性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)中缺氧要比其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病更加嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)可能會(huì)加重肺動(dòng)脈高壓，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中建議輔助供氧。輕-重型新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）患者存在不同程度的呼吸、軀體以及心理功能等障礙，因此早期、全面、規(guī)范康復(fù)非常重要。Schindler等觀察到對(duì)114例新冠肺炎患者在住院期間即開始實(shí)施包括物理治療、心理治療、言語治療在內(nèi)的早期康復(fù)，患者6MWD、肺功能指標(biāo)均明顯改善。此外Li等報(bào)道了對(duì)120例新冠肺炎患者通過智能手機(jī)實(shí)施為期6周的遠(yuǎn)程康復(fù)，發(fā)現(xiàn)患者的肺功能、下肢肌力、運(yùn)動(dòng)能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難癥狀在康復(fù)結(jié)束后和28周后均有改善，上述研究揭示了全周期康復(fù)在新冠肺炎患者中應(yīng)用的有效性和安全性。

4.2 呼吸康復(fù)治療進(jìn)展

吸入療法的使用。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于提高整體機(jī)能，但運(yùn)動(dòng)時(shí)因耗氧量增加，使呼吸負(fù)荷增加，對(duì)于通氣受限、氣道高反應(yīng)性患者，易出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、血氧飽和度下降等，成為患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中面臨的挑戰(zhàn)。慢阻肺患者及氣道高反應(yīng)患者在呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)用支氣管舒張劑，至少在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前60min使用可有效提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及質(zhì)量。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)證實(shí)了氫氧混合氣體的吸入比單純氧氣的吸入對(duì)慢阻肺急性加重患者癥狀評(píng)分改善更為明顯。此外，無創(chuàng)通氣、經(jīng)鼻高流量氧療作為輔助手段用于慢性呼吸衰竭患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練近年來同樣取得了令人鼓舞的結(jié)果。音樂、歌唱、太極、瑜伽、舞蹈和運(yùn)動(dòng)視頻游戲可作為傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的補(bǔ)充。

5、神經(jīng)肌肉疾病的肺康復(fù)

5.1 腦卒中的肺康復(fù)

肺功能障礙在腦卒中患者中很常見。卒中患者的肺功能障礙包括膈肌功能減退、誤吸造成的吸入性肺炎及睡眠呼吸暫停綜合征等。膈肌功能障礙在缺血性腦卒中患者身上的發(fā)病率可達(dá)51.7%。薈萃分析結(jié)果顯示吸氣肌訓(xùn)練可有效改善肺功能和心肺耐力，減少卒中后肺部感染的發(fā)生率。腦卒中患者易于出現(xiàn)吞咽困難，認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙等，易導(dǎo)致誤吸產(chǎn)生吸入性肺炎，吸入性肺炎是卒中患者病情加重及死亡的原因之一。肺康復(fù)包括體位管理、呼吸肌訓(xùn)練及氣道廓清技術(shù)，可有效改善吸入性肺炎癥狀，同時(shí)肺功能的改善，攝氧及攜氧能力的增強(qiáng)為患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供了有效的物質(zhì)基礎(chǔ)。睡眠呼吸障礙以阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）為主，其主要特點(diǎn)是夜間睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上氣道完全或部分阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停及低通氣，從而產(chǎn)生反復(fù)間歇性低氧、CO2潴留等。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，卒中也可以引發(fā)或加重睡眠呼吸暫停。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，在卒中患者中并發(fā)睡眠呼吸障礙者超過50%，未干預(yù)的OSA患者結(jié)局多不良。目前對(duì)卒中患者OSA干預(yù)的研究主要集中在體位干預(yù)治療（positional therapy）及CPAP通氣治療，兩者已成為卒中后合并OSA患者的一線治療方法。

5.2 脊髓損傷的肺康復(fù)

脊髓損傷的呼吸功能障礙是影響其康復(fù)的重要因素之一。呼吸功能障礙的程度與神經(jīng)損傷的位置與程度有關(guān)，其中以頸部和上胸部的高位損傷發(fā)生心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高。由于高位脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致不同程度的呼吸肌失神經(jīng)支配，引起呼吸肌功能減退或喪失，呼吸肌無力產(chǎn)生有效咳嗽而導(dǎo)致肺和氣道分泌物積聚、肺不張、肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。高位脊髓損傷后出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不僅是患者死亡的首要原因，亦是患者再入院的主要原因。呼吸功能顯著影響高位脊髓損傷患者的預(yù)后，因此改善患者的呼吸功能是脊髓損傷后康復(fù)治療的重點(diǎn)。高位脊髓損傷后對(duì)殘存呼吸肌功能的保護(hù)和增強(qiáng)是呼吸肌訓(xùn)練的重要內(nèi)容。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)康復(fù)相比，呼吸肌訓(xùn)練能更有效地改善肺活量（vitalcapacity，VC）、深吸氣量（inspiratory capacity，IC）、最大吸氣壓（max imalinspiratory pressure，MIP）和最大自主通氣（maximal voluntary ventilation，MVV）。因此，建議臨床穩(wěn)定的早期患者盡早進(jìn)行相應(yīng)呼吸功能訓(xùn)練，如腹式呼吸、膈肌抗阻練習(xí)等。氣道廓清技術(shù)的應(yīng)用是對(duì)分泌物和肺不張的強(qiáng)化管理，這已被證明可以改善SCI患者的療效。治療的最重要目標(biāo)是擴(kuò)張肺部和清除分泌物。通常用于幫助清除分泌物的技術(shù)包括輔助咳嗽、叩擊、振動(dòng)、抽吸和輔助體位引流等。新技術(shù)（如：無創(chuàng)磁刺激技術(shù)）正成為臨床及研究熱點(diǎn)。Lin等的研究將磁刺激作用于脊髓損傷動(dòng)物和患者的不同位置，發(fā)現(xiàn)刺激C3—5、C4—7、T1—6能夠增加呼氣容量；刺激T6—L2能夠增加吸氣容量。頸部磁刺激是可以調(diào)節(jié)膈肌運(yùn)動(dòng)輸出的興奮性，并通過誘導(dǎo)膈肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響神經(jīng)可塑性，該結(jié)果為進(jìn)一步應(yīng)用重復(fù)性磁刺激方案調(diào)節(jié)脊髓損傷后的呼吸功能提供了基礎(chǔ)。

綜上所述，心肺功能是全身功能的基石，良好的心肺功能是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)及保障。心肺康復(fù)適應(yīng)證廣，可用于早期重癥心肺功能障礙患者，也可用于后期穩(wěn)定期心肺功能障礙患者，因此，準(zhǔn)確評(píng)估選擇合適患者進(jìn)行精準(zhǔn)康復(fù)尤為重要。心肺功能康復(fù)方案的核心包括呼吸康復(fù)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適技術(shù)，循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)是保證心肺康復(fù)有效性及安全性的前提。

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