心肺康復是提高功能實現(xiàn)主動健康的關(guān)鍵。心、肺是維持人體生命的重要器官，也是影響氧供的核心器官，心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)在病理、生理上互相影響，密不可分。呼吸病學家Wasserman提出無法給心或肺單獨增加負荷，所有的運動均需要心、肺功能的協(xié)調(diào)，以及與周圍循環(huán)、肺循環(huán)的協(xié)調(diào)來完成，即肺-心-活動肌群偶聯(lián)的概念。因此，應把心、肺作為一個整體進行康復治療。良好的心肺功能是全身功能的基石?？祻椭委煏r心肺兩者兼顧是不同疾病提高心肺功能，實現(xiàn)主動健康的關(guān)鍵。

心肺康復始于20世紀30年代，隨著理論和實踐的發(fā)展，心肺康復獲益的臨床研究證據(jù)逐漸增加。急性期的早期活動、呼吸肌訓練、氣道廓清技術(shù)等提高機體對氧的攝取能力，改善機體對重要臟器的氧供，降低并發(fā)癥、提高患者的生存率；穩(wěn)定期通過有氧訓練、抗阻訓練等技術(shù)提高體內(nèi)氧代謝效率，降低定量活動下對氧的需求，改善患者的活動能力，提高患者生活質(zhì)量；同時，心肺康復還可有效控制心肺疾病的危險因素，減少疾病再發(fā)，從而減少醫(yī)療耗費。隨著心肺康復的發(fā)展，心肺康復覆蓋的病種不再局限于冠心病、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病，其它疾病如重癥、圍手術(shù)期、神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺功能障礙的患者，均可通過心肺康復獲益。臨床康復一體化的發(fā)展，心肺康復前移至疾病急性期，進一步實現(xiàn)疾病全周期（包括急性期和穩(wěn)定期）院內(nèi)外康復的全覆蓋，最終使心肺功能障礙患者真正回歸家庭及社會。

1、ICU心肺功能障礙患者的康復治療進展

重癥監(jiān)護室（ICU）患者病情危重，長期機械通氣易造成膈肌萎弱脫機困難，呼吸機相關(guān)性肺炎等問題，從而增加ICU住院時間，增加醫(yī)療耗費。ICU心肺康復的目的是提高膈肌自主收縮能力，促進脫機；提高肺順應性；促進痰液排出，減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。薈萃分析顯示心肺康復可顯著縮短機械通氣時間和ICU住院時間，提高動脈氧分壓和脫機成功率，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.1 呼吸肌訓練

ICU患者呼吸肌無力的發(fā)生率是外周肌肉的數(shù)倍。吸氣肌，尤其是膈肌萎弱與拔管失敗風險增加、呼吸機依賴時間延長、住院死亡率和1年內(nèi)死亡率增加相關(guān)。研究已證實，吸氣肌訓練可提高吸氣肌肌力，但其對脫機時長、脫機成功率和再插管率的影響仍具有爭議。關(guān)于ICU患者呼氣肌的訓練報導較少。最新的關(guān)于ICU患者呼吸肌訓練的系統(tǒng)性綜述顯示，與對照組相比，呼氣肌訓練（153例患者）可顯著提高訓練組患者的呼氣肌肌力，但呼氣肌肌力的提高對ICU患者預后的影響，仍有待進一步研究。

1.2 體位管理與身體活動

體位擺放和身體活動可提高肺通氣和改善通氣/灌注不匹配，從而改善氧供。在單側(cè)肺疾病患者中，將患側(cè)肺置于最上方，可促進肺復張及肺段痰液引流，改善肺功能和肺不張。此外，在機械通氣患者坐位>30°時，胸廓活動度增加，促進分鐘通氣量，呼吸頻率，潮氣量和吸氣流速，進而改善功能殘氣量和氧合，減少做功。俯臥位可改善重癥肺炎患者氧合，減少機械通氣時間，但實施的時間和方法應需更多技巧。

1.3 氣道廓清技術(shù)

氣道廓清技術(shù)（airway-clearance therapies，ACTs）是通過外部和/或內(nèi)部氣流控制，促進氣管支氣管痰液移動，并通過咳嗽排出痰的物理或機械手段。胸部物理療法（chest physiotherapy，CPT）是ACTs主要治療形式之一。CPT有3個主要組成部分，包括叩拍、振動和體位引流，從而幫助分泌物排出氣道而改善肺通氣。研究顯示胸部物理治療可能有助于降低呼吸機相關(guān)性肺炎與肺部感染的發(fā)生率。早期身體活動與胸部物理治療聯(lián)用可降低拔管失敗率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

在ACTs的機械手段方面，機械振動排痰效果優(yōu)于拍背，高頻胸壁振蕩的排痰效果優(yōu)于其他機械振動排痰。氣管鏡聯(lián)合振動排痰可顯著增加人工氣道患者氣道分泌物清除量。肺內(nèi)叩擊通氣允許模擬正壓、高頻振蕩和氣溶膠輸送，可促進排痰和肺擴張來減少呼吸功。在囊性纖維化、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病加重和急性呼吸衰竭患者，以及氣管切開患者中應用安全有效。呼氣末正壓（positive end pressure，PEP）/振蕩呼氣末正壓（oscillatory positive expiratorypressure，OPEP）可推薦用于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、囊性纖維化患者的廓清，相對于常規(guī)物理治療療效更明確，但治療效果取決于所選裝置、設定阻力及患者依從性。機械輔助咳嗽設備（mechanical insufflation-ex-sufflation，MIE）是神經(jīng)肌肉疾病患者常用的排痰方法，通過機械裝置使肺在正壓下膨脹到一定體積，隨后迅速施加負壓使痰液排出。最近MIE已被推薦用于有分泌物潴留證據(jù)和呼氣峰值流量≤60L/min的咳嗽效力差的機械通氣患者。除排痰外，MIE還具有維持肺順應性、呼吸肌長度和胸廓活動度的優(yōu)點。但對氣道阻塞性疾病患者有加重風險，應謹慎使用。

2、圍手術(shù)期心肺康復

心肺及上腹部手術(shù)患者易產(chǎn)生心肺功能障礙，術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complication，PPC）如肺炎或呼吸衰竭，會導致住院時間、重癥監(jiān)護住院時間延長和死亡。圍手術(shù)期心肺康復是指貫穿從術(shù)前到術(shù)后整個過程的心肺康復治療。其它手術(shù)患者如合并心肺疾病，也需要術(shù)前預康復提高心肺耐力，術(shù)后跟進康復訓練以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間。

圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段。一項多中心隨機對照研究納入了500例微創(chuàng)肺切除術(shù)患者，結(jié)果顯示肺康復可有效降低肺癌患者術(shù)后的肺部并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺功能和HR-QOL。陸曉等的多中心隨機對照研究也顯示基于肺康復的加速康復外科方案，降低了術(shù)后14天內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，以及胸腔積液、肺炎和肺不張的發(fā)生率。

2.1 術(shù)前預康復

術(shù)前預康復包括患者教育、放松治療、呼吸訓練、有效咳嗽的指導，激勵式肺量計使用等。對高齡（60歲以上）肺癌患者進行短期術(shù)前肺康復可有效改善肺功能和運動耐力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。系統(tǒng)性綜述和薈萃分析顯示，術(shù)前吸氣肌訓練聯(lián)合運動訓練可效改善運動耐力，縮短住院時間。另一項系統(tǒng)性回顧和薈萃分析納入了14項研究包括791名擬進行肺部手術(shù)的非小細胞肺癌患者。與常規(guī)護理相比，術(shù)前進行2—4周的運動訓練可顯著降低總體術(shù)后并發(fā)癥和臨床相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，可改善運動能力、肺功能、生活質(zhì)量和抑郁。

2.2 術(shù)后肺康復

術(shù)后肺康復的內(nèi)容主要包括體位管理，放松訓練，改善肺通氣的訓練，氣道分泌物清除，早期離床，運動治療等。Kim等的研究顯示肺切除術(shù)后進行綜合性的肺康復治療，可改善用力肺活量和生活質(zhì)量，減輕術(shù)后的不適癥狀。國外學者通過對肺癌術(shù)后患者運動干預6—8周，可改善運動能力，峰值攝氧量。胸部術(shù)后在常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上進行呼吸肌肌力訓練可有效提高呼吸肌肌力和運動耐力，縮短住院時間。

3、心臟疾病的康復進展

3.1 心臟康復適應證的拓展

心臟康復最初為冠心病急性心肌梗死患者設計，慢慢拓展至穩(wěn)定性心絞痛、PCI術(shù)后等穩(wěn)定的冠心病人群。隨著醫(yī)療技術(shù)進步，心肌梗死患者存活率增加，心力衰竭發(fā)病率增加而死亡率下降，心臟康復的適應證拓展至心衰康復，心功能Ⅱ—Ⅲ級的患者可以較大獲益于心臟康復。美國心臟病學會及歐洲心臟病學會均推薦采用運動康復改善心衰患者功能狀態(tài)。近十年心律失常包括心房顫動（atrial fibrillation，AF）、室性心律失常，傳統(tǒng)起搏器植入、埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入或心臟再同步裝置（cardiac resynchronization therapy，CRT）植入患者的心臟康復也在蓬勃發(fā)展中。心律失常患者運動前的評估特別重要，運動強度以中低強度為主，以保證運動康復的安全性。心外科包括CABG術(shù)后，心臟瓣膜術(shù)后、主動脈夾層、心臟移植術(shù)后的康復有強烈的剛性需求，患者有良好的依從性，此類患者在病情基本穩(wěn)定后在心外ICU即可開展早期康復，包括呼吸控制，呼吸肌訓練、排痰、肺復張、漸進性離床訓練等。國內(nèi)外已有大量研究證實，住院期心臟康復治療(Ⅰ期康復）能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后心肺功能和運動能力，改善術(shù)后生存質(zhì)量，減少術(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生，從而促進患者術(shù)后恢復、縮短住院時間。

3.2 心臟康復處方內(nèi)涵的進展

3.2.1 運動方式：

在傳統(tǒng)有氧訓練、抗阻訓練的基礎(chǔ)上，生理性缺血訓練或遠隔缺血適應（remote ischemic conditioning，RIC）作為一種非藥物干預方式，是通過對某一器官或組織進行反復、短暫的缺血刺激，使得該器官或組織以外的其他器官或組織產(chǎn)生對缺血的適應，進而提高其對缺血損傷的耐受能力。多個研究證實生理性缺血訓練可通過神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)，促進遠隔缺血部位側(cè)支生成，降低局部炎癥及氧化應激，調(diào)控自主神經(jīng)活性，從而減少心梗面積，改善心衰，減少心外科手術(shù)的應激損傷及并發(fā)癥。生理性缺血訓練方式可通過局部袖帶加壓（通常收縮壓基礎(chǔ)上增加20mmHg）也可通過等長收縮造成局部肌肉缺血實現(xiàn)。生理性缺血訓練的類型包括缺血預適應、缺血中適應及缺血后適應。由于生理性缺血訓練具有便捷無創(chuàng)、經(jīng)濟實用、不良反應少、易于普及等優(yōu)點，因此前移可用于心臟疾病急性期及重癥患者，后移可用于心臟疾病患者的居家康復治療，從而不僅可彌補運動訓練不能用于重癥患者的缺陷，同時也可提高遠程居家康復有效性及安全性，實現(xiàn)心臟康復病種及周期的全覆蓋。

3.2.2 運動強度

有氧訓練是心臟運動康復的基石，運動強度是有氧訓練運動處方的核心。傳統(tǒng)有氧訓練的運動強度基本在中低強度，近年來高強度間歇訓練（high intensity interval training，HIIT）正成為臨床及研究的熱點。HIIT是指反復多次、每次持續(xù)時間短的高強度有氧運動，每組高強度運動被短暫的較低強度運動或休息期間隔。通常包括熱身期、高強度運動期、間歇期（低強度或靜止休息）、冷卻期4個階段，高強度運動期以單次運動4min，循環(huán)4次，間歇期以主動或被動運動3min居多；運動頻率通常為每周3—5次。既往各文獻對HIIT的運動強度定義有所不同，但多采用熱身期：65%—75%HRmax；運動期：85%—95%HRmax；間歇期：65%—75%HRmax；冷卻期：65%—75%HRmax。HIIT的特點是運動強度接近運動者的最大能力，單次運動持續(xù)時間較短，機體達到高強度運動的累積時間較長，運動對機體產(chǎn)生的累積有氧刺激較強。在“JAMA Cardiology”上發(fā)表的一項研究比較了HIIT與中強度連續(xù)訓練在CAD患者心臟康復中的有效性及安全性。結(jié)果顯示，HIIT組患者VO2峰值提高了10%。而MICT組提高了4%。VO2峰值每提高1ml/kg/min，患者的再入院率可降低6%，同時全因死亡率可降低9%。另一項Meta分析顯示，高強度間歇訓練在改善心肌梗死后患者的VO2峰值方面比中等強度連續(xù)訓練和/或常規(guī)體力活動更有效，而不會增加不良事件。一項納入13項研究共411例射血分數(shù)下降的心衰（heart failure with reduc edejection fraction，HFrEF）患者的薈萃分析結(jié)果亦顯示HIIT訓練改善VO2peak的效果優(yōu)于MICT。上述研究確認了HIIT在心臟康復治療中的有效性及安全性。為HIIT作為中等強度運動的輔助或替代方式納入心臟康復計劃提供了有效的支持。目前HIIT主要可應用于PCI術(shù)后3周以上，急性冠脈綜合征或CABG術(shù)后4周以上，以及EF值大于40%或EF值小于40%但服用藥物規(guī)律，心衰癥狀穩(wěn)定的心臟病患者。

4、呼吸系統(tǒng)疾病康復進展

呼吸系統(tǒng)疾病康復治療的目的在于通過正確的運動訓練、呼吸訓練，建立有效的呼吸模式，增強呼吸肌的肌力和耐力，提高患者日常生活能力，預防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長生存率。呼吸康復的內(nèi)容包括：運動訓練、呼吸訓練、醫(yī)療、心理支持和健康教育，其中運

動訓練和呼吸訓練是核心。

4.1 呼吸系統(tǒng)疾病康復適應證的拓展

呼吸康復最初起源于慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患者，包括其穩(wěn)定期及急性加重期患者。GOLD2023指南推薦慢阻肺急性加重期的呼吸康復啟動時間為住院期間或出院4周內(nèi)。既往觀點認為運動可能存在誘發(fā)哮喘發(fā)作的風險。但最近研究表明任何程度的哮喘患者都能從呼吸康復中獲益，尤其是中-重度持續(xù)性哮喘患者。間質(zhì)性肺疾病肺纖維化的患者會面臨進行性加重的呼吸困難、疲勞和難以控制的咳嗽，運動能力下降、生活質(zhì)量降低?；仡櫺匝芯匡@示，進行住院或門診呼吸康復的患者6MWD增加，且這部分患者的病死率和肺移植率更低。間質(zhì)性肺疾病患者運動中缺氧要比其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病更加嚴重，運動可能會加重肺動脈高壓，因此運動訓練中建議輔助供氧。輕-重型新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者存在不同程度的呼吸、軀體以及心理功能等障礙，因此早期、全面、規(guī)范康復非常重要。Schindler等觀察到對114例新冠肺炎患者在住院期間即開始實施包括物理治療、心理治療、言語治療在內(nèi)的早期康復，患者6MWD、肺功能指標均明顯改善。此外Li等報道了對120例新冠肺炎患者通過智能手機實施為期6周的遠程康復，發(fā)現(xiàn)患者的肺功能、下肢肌力、運動能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難癥狀在康復結(jié)束后和28周后均有改善，上述研究揭示了全周期康復在新冠肺炎患者中應用的有效性和安全性。

4.2 呼吸康復治療進展

吸入療法的使用。運動訓練有助于提高整體機能，但運動時因耗氧量增加，使呼吸負荷增加，對于通氣受限、氣道高反應性患者，易出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、血氧飽和度下降等，成為患者在運動訓練中面臨的挑戰(zhàn)。慢阻肺患者及氣道高反應患者在呼吸康復運動訓練時應用支氣管舒張劑，至少在運動訓練前60min使用可有效提高運動康復訓練的時間及質(zhì)量。鐘南山院士團隊證實了氫氧混合氣體的吸入比單純氧氣的吸入對慢阻肺急性加重患者癥狀評分改善更為明顯。此外，無創(chuàng)通氣、經(jīng)鼻高流量氧療作為輔助手段用于慢性呼吸衰竭患者運動訓練近年來同樣取得了令人鼓舞的結(jié)果。音樂、歌唱、太極、瑜伽、舞蹈和運動視頻游戲可作為傳統(tǒng)康復運動訓練的補充。

5、神經(jīng)肌肉疾病的肺康復

5.1 腦卒中的肺康復

肺功能障礙在腦卒中患者中很常見。卒中患者的肺功能障礙包括膈肌功能減退、誤吸造成的吸入性肺炎及睡眠呼吸暫停綜合征等。膈肌功能障礙在缺血性腦卒中患者身上的發(fā)病率可達51.7%。薈萃分析結(jié)果顯示吸氣肌訓練可有效改善肺功能和心肺耐力，減少卒中后肺部感染的發(fā)生率。腦卒中患者易于出現(xiàn)吞咽困難，認知障礙、意識障礙等，易導致誤吸產(chǎn)生吸入性肺炎，吸入性肺炎是卒中患者病情加重及死亡的原因之一。肺康復包括體位管理、呼吸肌訓練及氣道廓清技術(shù)，可有效改善吸入性肺炎癥狀，同時肺功能的改善，攝氧及攜氧能力的增強為患者運動康復提供了有效的物質(zhì)基礎(chǔ)。睡眠呼吸障礙以阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）為主，其主要特點是夜間睡眠過程中反復發(fā)生上氣道完全或部分阻塞，導致呼吸暫停及低通氣，從而產(chǎn)生反復間歇性低氧、CO2潴留等。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是卒中的獨立危險因素，卒中也可以引發(fā)或加重睡眠呼吸暫停。臨床流行病學調(diào)查顯示，在卒中患者中并發(fā)睡眠呼吸障礙者超過50%，未干預的OSA患者結(jié)局多不良。目前對卒中患者OSA干預的研究主要集中在體位干預治療（positional therapy）及CPAP通氣治療，兩者已成為卒中后合并OSA患者的一線治療方法。

5.2 脊髓損傷的肺康復

脊髓損傷的呼吸功能障礙是影響其康復的重要因素之一。呼吸功能障礙的程度與神經(jīng)損傷的位置與程度有關(guān)，其中以頸部和上胸部的高位損傷發(fā)生心肺并發(fā)癥風險最高。由于高位脊髓損傷會導致不同程度的呼吸肌失神經(jīng)支配，引起呼吸肌功能減退或喪失，呼吸肌無力產(chǎn)生有效咳嗽而導致肺和氣道分泌物積聚、肺不張、肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。高位脊髓損傷后出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不僅是患者死亡的首要原因，亦是患者再入院的主要原因。呼吸功能顯著影響高位脊髓損傷患者的預后，因此改善患者的呼吸功能是脊髓損傷后康復治療的重點。高位脊髓損傷后對殘存呼吸肌功能的保護和增強是呼吸肌訓練的重要內(nèi)容。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)康復相比，呼吸肌訓練能更有效地改善肺活量（vitalcapacity，VC）、深吸氣量（inspiratory capacity，IC）、最大吸氣壓（max imalinspiratory pressure，MIP）和最大自主通氣（maximal voluntary ventilation，MVV）。因此，建議臨床穩(wěn)定的早期患者盡早進行相應呼吸功能訓練，如腹式呼吸、膈肌抗阻練習等。氣道廓清技術(shù)的應用是對分泌物和肺不張的強化管理，這已被證明可以改善SCI患者的療效。治療的最重要目標是擴張肺部和清除分泌物。通常用于幫助清除分泌物的技術(shù)包括輔助咳嗽、叩擊、振動、抽吸和輔助體位引流等。新技術(shù)（如：無創(chuàng)磁刺激技術(shù)）正成為臨床及研究熱點。Lin等的研究將磁刺激作用于脊髓損傷動物和患者的不同位置，發(fā)現(xiàn)刺激C3—5、C4—7、T1—6能夠增加呼氣容量；刺激T6—L2能夠增加吸氣容量。頸部磁刺激是可以調(diào)節(jié)膈肌運動輸出的興奮性，并通過誘導膈肌運動誘發(fā)電位影響神經(jīng)可塑性，該結(jié)果為進一步應用重復性磁刺激方案調(diào)節(jié)脊髓損傷后的呼吸功能提供了基礎(chǔ)。

綜上所述，心肺功能是全身功能的基石，良好的心肺功能是患者進行運動康復訓練的基礎(chǔ)及保障。心肺康復適應證廣，可用于早期重癥心肺功能障礙患者，也可用于后期穩(wěn)定期心肺功能障礙患者，因此，準確評估選擇合適患者進行精準康復尤為重要。心肺功能康復方案的核心包括呼吸康復及運動康復，根據(jù)評估結(jié)果選擇合適技術(shù)，循序漸進進行康復是保證心肺康復有效性及安全性的前提。

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