心血管疾病(cardio vascular disease, CVD)是以循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)病變的疾病，是全球死亡的主要原因。有研究顯示，我國CVD患病率正處于持續(xù)上升階段，截至2020年CVD患病例數(shù)為3.3億人，高于癌癥及其他疾病。中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南指出，為了降低心血管疾病病人的心血管事件、猝死風(fēng)險(xiǎn)，幫助病人盡早恢復(fù)體力和回歸社會，除有部分禁忌證以外的所有病人都要進(jìn)行心臟康復(fù)。其中運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,當(dāng)前通過運(yùn)動(dòng)來防治冠心病已在各界達(dá)成共識，其重要性已被美國心臟協(xié)會、加拿大心臟康復(fù)協(xié)會和歐洲心肺康復(fù)學(xué)會等多個(gè)組織認(rèn)可,但存在參與率低、依從性差的問題。本研究將從心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)況、影響因素和干預(yù)方式3個(gè)方面進(jìn)行綜述，便于了解國內(nèi)外現(xiàn)狀，識別參與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的障礙因素，為今后開展心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)概述

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，是根據(jù)疾病的特點(diǎn)和病人心功能情況選用合適的功能活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)方法指導(dǎo)病人訓(xùn)練，以防治疾病，促進(jìn)身心功能恢復(fù)，一般是指長期、適度、持續(xù)性的慢性運(yùn)動(dòng)。所有成年及兒童心血管病病人都應(yīng)接受心臟康復(fù)治療。心臟康復(fù)治療適用人群包括：冠心病及支架／冠脈搭橋術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟移植術(shù)后、大血管及外周血管手術(shù)后、先天性心臟病等病人。

2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)況

杜若飛等研究顯示，急性心肌梗死病人、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人進(jìn)行心臟康復(fù)的依從性分別為17%、44%、6%。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的第12周是房顫消融術(shù)后居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)病人依從性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，12周前依從性呈遞增趨勢，12周后依從性呈下降趨勢。美國的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)脫落率為25%~42%,新西蘭維持6周的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)脫落率為56%,加拿大心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)脫落率為28%~45%,伊朗的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)脫落率為55%~82%。Sumner等統(tǒng)計(jì)了英國進(jìn)行心臟康復(fù)的288123例心血管病人，結(jié)果顯示，完成8周及以上心臟康復(fù)的病人僅占13%。在瑞典只有19%的病人在急性心肌梗死后的第1年完成了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。綜上所述，在國內(nèi)外心血管疾病病人中普遍存在心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性偏低的情況。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高對病人參與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目積極性的關(guān)注，實(shí)施有效措施提高其運(yùn)動(dòng)依從性。

3 影響心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)因素

3.1 病人因素

3.1.1 社會人口學(xué)

病人是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與者，也是最大受益者，但個(gè)體差異對心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性有巨大的影響。有研究顯示，心血管疾病病人的性別、年齡、吸煙、文化水平等會影響病人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性。Ge等對1033例冠心病病人進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，結(jié)果顯示，女性病人對家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的依從性得分較男性病人低，可能與女性病人認(rèn)為自己的病情不嚴(yán)重或家務(wù)負(fù)擔(dān)較重而忽視運(yùn)動(dòng)康復(fù)等原因有關(guān)。Goodwin等統(tǒng)計(jì)了151例冠心病病人的運(yùn)動(dòng)參與率，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)參與率隨著年齡的增長而下降。

Ghisi等對214例冠心病病人開展了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)文化程度高的病人更愿意參加心臟康復(fù)，運(yùn)動(dòng)依從性更高。Gaalema等將吸煙對心臟康復(fù)依從性影響進(jìn)行綜述后得出結(jié)論，吸煙人群不太可能參加心臟康復(fù)，即使參加心臟康復(fù)其依從性也較差，提前退出康復(fù)計(jì)劃的可能性很高。白梅等研究顯示，不同文化程度的心臟起搏器植入術(shù)后病人的功能鍛煉依從性存在明顯差異，文化程度低的病人依從性較差。

3.1.2 運(yùn)動(dòng)恐懼

運(yùn)動(dòng)恐懼又稱恐動(dòng)癥是指由于易受傷害或再次受傷的脆弱感而導(dǎo)致的對身體運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的過度、不合理的恐懼。Keessen等的一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了152例參與心臟康復(fù)的病人，其中45.4%的人存在高度的運(yùn)動(dòng)恐懼。B?ck等對332例冠心病病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)恐懼評估，結(jié)果顯示20%的病人存在高度運(yùn)動(dòng)恐懼，并發(fā)現(xiàn)具有高度運(yùn)動(dòng)恐懼的病人參與心臟康復(fù)的人數(shù)明顯減少。國內(nèi)學(xué)者劉婷陽等也有同樣的發(fā)現(xiàn)，心臟病病人害怕運(yùn)動(dòng)會導(dǎo)致心臟問題加重，對運(yùn)動(dòng)存在恐懼心理。因此，早期識別運(yùn)動(dòng)恐懼并干預(yù)，有助于提高心血管疾病病人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的參與率及依從性。

3.1.3 合并癥

心血管疾病病人通?；加泻喜Y，是否患有合并癥也會影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)的積極性。Armstrong等研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的冠心病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃完成率為79.6%,不合并者完成率為84.9%;合并糖尿病的病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃中斷率為29%,而不合并者中斷率為25%。Sattar等研究結(jié)果顯示合并癥對運(yùn)動(dòng)康復(fù)有負(fù)面影響，且合并數(shù)量越多對運(yùn)動(dòng)康復(fù)負(fù)面影響越大，其中合并肥胖癥的負(fù)面影響最大，每月平均減少約3h的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。心臟康復(fù)期間每日走6500步及以上被認(rèn)為對心臟有益，Blanchard等研究心臟康復(fù)期間病人的每日步行軌跡發(fā)現(xiàn)存在肥胖或合并癥的運(yùn)動(dòng)依從性下降得更快。當(dāng)病人合并其他疾病時(shí)會對病人運(yùn)動(dòng)的積極性產(chǎn)生負(fù)面影響，削弱運(yùn)動(dòng)的信心。因此，需要提高對合并癥的關(guān)注，考慮通過控制合并癥、穩(wěn)定病情來減小對運(yùn)動(dòng)的負(fù)面影響，增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)信心，提高運(yùn)動(dòng)依從性。

3.1.4 社會支持

近年來，社會支持作為可重復(fù)利用的外部資源一直受到康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)注。接受社會支持與維持身體活動(dòng)的關(guān)聯(lián)取決于支持的來源，研究發(fā)現(xiàn)維持活動(dòng)與衛(wèi)生保健提供者的社會支持呈負(fù)相關(guān)，而體育教練和團(tuán)體成員或運(yùn)動(dòng)伙伴的社會支持呈正相關(guān)。一項(xiàng)質(zhì)性研究探索家庭在支持心肌梗死后病人體力活動(dòng)方面的作用，結(jié)果表明家庭參與是一個(gè)促進(jìn)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極因素。Aliabad等對96例心臟康復(fù)病人進(jìn)行一項(xiàng)基于家庭支持的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，家庭支持有效提高了康復(fù)后的體力活動(dòng)和維持運(yùn)動(dòng)的能力。黨亞萍等對家庭支持下的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對老年急性心肌梗死病人術(shù)后的影響進(jìn)行研究，結(jié)果表明，家庭支持減少了心血管不良事件，提高病人生命質(zhì)量，更有利于心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的落實(shí)和維持。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意到社會支持在心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的重要性，考慮擴(kuò)大健康教育的對象，讓家庭成員、朋友等社會力量加入到心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)中去，提高其運(yùn)動(dòng)依從性。

3.2 醫(yī)療因素

心臟康復(fù)在我國起步遲且發(fā)展緩慢，主要以三級醫(yī)院康復(fù)中心為主，由于醫(yī)院缺乏足夠的空間、設(shè)備以及專業(yè)人員，迄今絕大多數(shù)的醫(yī)院沒有開展相關(guān)工作，普及率較低。美國心臟學(xué)會要求根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)處方，調(diào)查顯示目前僅有少量醫(yī)院配備心肺運(yùn)動(dòng)測試儀，運(yùn)動(dòng)處方的制定需要臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等不同領(lǐng)域合作制定，然而我國缺乏受過專業(yè)培訓(xùn)的心臟康復(fù)人員，進(jìn)一步限制了運(yùn)動(dòng)康復(fù)工作的展開。Clark等的研究顯示，大多數(shù)病人缺乏對康復(fù)性質(zhì)和潛在好處的了解，導(dǎo)致病人無法及時(shí)進(jìn)行康復(fù)，故醫(yī)務(wù)人員的建議對病人是否進(jìn)行康復(fù)至關(guān)重要。改善依從性的建議之一是住院后進(jìn)行系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診流程,經(jīng)驗(yàn)證顯示，系統(tǒng)的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診流程將病人的轉(zhuǎn)診率提高至80%,參與率提高至75%,然而目前我國還缺乏統(tǒng)一、詳細(xì)的轉(zhuǎn)診方式。我國心臟康復(fù)仍處于發(fā)展階段，讓更多的心血管疾病病人參與心臟康復(fù)并持續(xù)堅(jiān)持需要政策引導(dǎo)和績效激勵(lì)，也需要?jiǎng)?chuàng)新的思維和與時(shí)俱進(jìn)的技術(shù)手段。

4 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性干預(yù)方式

4.1 認(rèn)知行為療法能夠維持行為改變，聯(lián)合動(dòng)機(jī)療法效果更佳

認(rèn)知行為治療(cognitive behaviour therapy, CBT)通過針對病人的錯(cuò)誤觀念、態(tài)度等認(rèn)知錯(cuò)誤以及不良心理行為模式的干預(yù)，減輕或矯正病人的精神病理現(xiàn)象，目的是通過改變不良認(rèn)知的治療策略來改變行為，CBT最常用于維持行為改變，使用圍繞復(fù)發(fā)預(yù)防和自我調(diào)節(jié)的重要策略。Janssen等對心臟康復(fù)病人進(jìn)行以維持生活方式改變?yōu)橹攸c(diǎn)的自我調(diào)節(jié)計(jì)劃，包括對病人的生活目標(biāo)進(jìn)行探索的動(dòng)機(jī)訪談1次，設(shè)定個(gè)人健康目標(biāo)和7次小組會議和家庭作業(yè)，試驗(yàn)重點(diǎn)提高病人自我調(diào)節(jié)技能，在15個(gè)月的隨訪中自我調(diào)節(jié)計(jì)劃對維持鍛煉行為長期效果有顯著影響。Moore等研究CHANGE生活方式調(diào)整計(jì)劃的有效性，干預(yù)由5個(gè)認(rèn)知－行為改變咨詢課程組成，參與者學(xué)習(xí)增強(qiáng)自我效能、解決問題的技能和預(yù)防復(fù)發(fā)的策略，干預(yù)后心臟事件后不鍛煉的個(gè)體數(shù)量減少。周友根等在Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上對干預(yù)組進(jìn)行認(rèn)知行為治療，內(nèi)容包括取得病人信任、控制應(yīng)激源、增強(qiáng)社會支持和增強(qiáng)信念，結(jié)果與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組的焦慮、抑郁水平降低，運(yùn)動(dòng)依從性明顯提高。對于有行為改變動(dòng)機(jī)的病人，CBT在維持行為改變方面能發(fā)揮最大效應(yīng)，對于沒有行為改變動(dòng)機(jī)的病人維持性效果不佳。長期的行為改變是困難的，大多數(shù)試驗(yàn)項(xiàng)目終止后，效果隨著時(shí)間的推移逐漸減弱，少數(shù)試驗(yàn)由于在干預(yù)后提供了持續(xù)2年或3年的風(fēng)險(xiǎn)咨詢，行為改變效果得以維持。因此未來可考慮將認(rèn)知行為療法與激發(fā)動(dòng)機(jī)的療法相結(jié)合，既解決病人的心理矛盾又達(dá)到維持行為改變的效果，還可以進(jìn)一步通過信息通信技術(shù)對病人進(jìn)行持續(xù)地關(guān)注和指導(dǎo)，最大化地維持行為改變。

4.2 動(dòng)機(jī)性訪談的應(yīng)用需要理論指導(dǎo)，針對有心理問題的對象進(jìn)行干預(yù)

動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing, MI)起源于成癮治療領(lǐng)域，是1種指導(dǎo)行為改變技術(shù)，通過以病人為中心的咨詢方式，幫助病人克服矛盾心理，增加行為改變的欲望。美國心臟協(xié)會曾建議將MI作為低強(qiáng)度干預(yù)的有效方法，以促進(jìn)健康相關(guān)的結(jié)果。Hardcastle等為有心血管風(fēng)險(xiǎn)的人提供由體育活動(dòng)專家和營養(yǎng)師主導(dǎo)的5次面對面的MI,與對照組相比，試驗(yàn)組干預(yù)后的運(yùn)動(dòng)鍛煉和膽固醇水平有長期變化。有研究表明，MI在增加慢性病病人的體力活動(dòng)水平方面作用較小。Ismail等設(shè)置了團(tuán)體干預(yù)組、個(gè)人干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組，干預(yù)組由健康管理師進(jìn)行10次M，結(jié)果顯示MT對于有高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)病人并沒有效果，原因可能是該人群很少有心理或身體癥狀困擾，而MT更有助于存在行為改變的心理困擾的病人。孟佳等對心臟康復(fù)病人實(shí)施基于信息－動(dòng)機(jī)－行為技巧模型的MI，干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人的運(yùn)動(dòng)依從性均高于對照組。綜上所述，MI在解決與行為改變的矛盾心理相關(guān)的問題方面發(fā)揮著較大的作用。另有研究表明，MI在啟動(dòng)健康行為改變方面有很好的有效性，但在維持目標(biāo)導(dǎo)向的行動(dòng)計(jì)劃方面效果較差，這容易導(dǎo)致行為改變復(fù)發(fā)。為了改善MI提高運(yùn)動(dòng)依從性的干預(yù)效果，建議MI與能夠維持行為改變的技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行干預(yù)或選擇理論模型指導(dǎo)MI的干預(yù)內(nèi)容和過程。

4.3 夫妻共同運(yùn)動(dòng)能夠轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)模式，但需要進(jìn)行更科學(xué)的試驗(yàn)

夫妻共同運(yùn)動(dòng)是基于二元應(yīng)對理論的干預(yù)方式，二元應(yīng)對的概念擴(kuò)展以個(gè)體為導(dǎo)向的應(yīng)對模式，拓展了社會支持新視角，適應(yīng)系統(tǒng)的夫妻互動(dòng)。夫妻共同運(yùn)動(dòng)是指病人及伴侶作為一個(gè)團(tuán)體進(jìn)行身體活動(dòng)，通過伴侶的支持促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)，改善病人和配偶的身心狀況和夫妻親密關(guān)系。因?yàn)橐鸦榉驄D通常處于相同的環(huán)境，分享彼此的行為和價(jià)值觀，一個(gè)人的健康影響著另一個(gè)人的健康，所以有必要讓伴侶加入到病人的康復(fù)項(xiàng)目。Hornbuckle等探究夫妻共同運(yùn)動(dòng)是否會影響運(yùn)動(dòng)依從性和心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)組每周進(jìn)行3次，每次＞30min的步行和每周2d的阻力訓(xùn)練，持續(xù)12周。結(jié)果顯示，共同運(yùn)動(dòng)可減少夫妻心臟代謝危險(xiǎn)因素，提高運(yùn)動(dòng)依從性。定性研究顯示，干預(yù)后可改善積極運(yùn)動(dòng)的意識、夫妻健康、體能以及親密關(guān)系。Winters-Stone等研究了夫妻共同運(yùn)動(dòng)計(jì)劃對依從性的影響，干預(yù)時(shí)間6個(gè)月，夫妻共同運(yùn)動(dòng)組脫落率0%,對照組脫落率15%。進(jìn)一步完善夫妻共同運(yùn)動(dòng)方案，融入二元應(yīng)對理論和團(tuán)隊(duì)合作技能練習(xí)，通過培養(yǎng)夫妻的團(tuán)隊(duì)合作，增進(jìn)彼此溝通、支持和信任，從而提高夫妻共同運(yùn)動(dòng)的效果。該項(xiàng)目將傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉蚱揠p人運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到優(yōu)化病人和伴侶雙方社會心理、身體健康的目的。國內(nèi)學(xué)者馬麗麗等進(jìn)行了類似的試驗(yàn)，不同的是參與病人的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和教育的是照顧者，不局限于伴侶，通過照顧者對病人的協(xié)同督促和激勵(lì)，提高病人的運(yùn)動(dòng)主動(dòng)性和依從性。二元應(yīng)對理論的應(yīng)用重點(diǎn)在于將病人和伴侶看作整體護(hù)理，干預(yù)需要注意提高病人應(yīng)對技能，還要注意提高夫妻間二元應(yīng)對技能，這對促進(jìn)康復(fù)，減輕照顧負(fù)擔(dān)具有重要意義。國外基于二元應(yīng)對理論的夫妻共同運(yùn)動(dòng)為提高心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性有了新的啟示，但現(xiàn)存干預(yù)性研究以國外為主，國內(nèi)較少進(jìn)行相關(guān)干預(yù)性研究，同時(shí)缺乏基于理論和模型的研究。因此，有必要結(jié)合我國實(shí)際情況制定有針對性的夫妻共同運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

4.4 虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)和視頻游戲創(chuàng)新激勵(lì)策略，更適用于年輕群體

VR是對計(jì)算機(jī)系統(tǒng)創(chuàng)建的真實(shí)或想象環(huán)境的模擬，用戶感覺沉浸在該環(huán)境中并與該環(huán)境中的對象交互，模擬、交互和沉浸是構(gòu)成VR系統(tǒng)的基本要素。通過VR可增強(qiáng)與周圍環(huán)境的互動(dòng)，從而進(jìn)行多感官反饋訓(xùn)練，進(jìn)一步提高康復(fù)效果。視頻游戲(videogame, VG)通過娛樂的形式練習(xí)身體技能，并根據(jù)受試者的能力和強(qiáng)度水平調(diào)整游戲難度。近年，VR和VG在多發(fā)性硬化癥、心血管疾病、帕金森病等康復(fù)項(xiàng)目中的應(yīng)用取得了突出的效果。Ruivo等一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，試驗(yàn)組通過運(yùn)動(dòng)視頻游戲，拳擊、皮劃艇和獨(dú)木舟游戲進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示相較于對照組，試驗(yàn)組的運(yùn)動(dòng)依從性更高，體力活動(dòng)有明顯改善。提示創(chuàng)新的激勵(lì)策略對提高心臟康復(fù)依從性是可行的。VR和游戲設(shè)備的使用較復(fù)雜，不利于年紀(jì)較大的人操作使用，研究證實(shí)有孫輩的老年人與更多的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有關(guān)，因?yàn)槟贻p人對游戲的興趣更高，更易學(xué)會游戲設(shè)備的操作，提示VR和游戲視頻在年輕人中的應(yīng)用對改善其運(yùn)動(dòng)依從性有更好的效果。目前，國內(nèi)心血管疾病病人處于年輕化的趨勢，未來可考慮將VR和游戲設(shè)備應(yīng)用在年輕群體中。

5 小結(jié)

心臟康復(fù)是心血管疾病二級預(yù)防策略，運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，國內(nèi)外諸多研究證實(shí)了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對心血管疾病的益處，但是現(xiàn)階段我國病人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性較差。目前，國內(nèi)開展的認(rèn)知行為干預(yù)、動(dòng)機(jī)訪談等研究對提高依從性有短暫的效果，但是缺乏有效地提高長期運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)報(bào)道。國外開展夫妻共同運(yùn)動(dòng)、VR和游戲視頻等研究對提高運(yùn)動(dòng)依從性也有一定效果，但都存在一定的利弊，無法維持其長期效果。從心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對心血管疾病長期管理方面來說，有必要對如何提高運(yùn)動(dòng)依從性進(jìn)行深入探究，未來可考慮根據(jù)病人的自身情況將以上幾種干預(yù)方式進(jìn)行結(jié)合應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：略

作者：張明月[1] 黃麗華[2] 姚韻靚[1] 邵榮雅[2]

單位：湖州師范學(xué)院[1] 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[2]

來源：循證護(hù)理2023年3月第9卷第6期（總第98期）

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