心血管疾病(cardio vascular disease, CVD)是以循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)病變的疾病，是全球死亡的主要原因。有研究顯示，我國CVD患病率正處于持續(xù)上升階段，截至2020年CVD患病例數(shù)為3.3億人，高于癌癥及其他疾病。中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南指出，為了降低心血管疾病病人的心血管事件、猝死風(fēng)險，幫助病人盡早恢復(fù)體力和回歸社會，除有部分禁忌證以外的所有病人都要進行心臟康復(fù)。其中運動是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,當(dāng)前通過運動來防治冠心病已在各界達成共識，其重要性已被美國心臟協(xié)會、加拿大心臟康復(fù)協(xié)會和歐洲心肺康復(fù)學(xué)會等多個組織認可,但存在參與率低、依從性差的問題。本研究將從心臟康復(fù)運動依從性現(xiàn)況、影響因素和干預(yù)方式3個方面進行綜述，便于了解國內(nèi)外現(xiàn)狀，識別參與心臟康復(fù)運動的障礙因素，為今后開展心臟康復(fù)運動的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 心臟康復(fù)運動概述

心臟康復(fù)運動是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，是根據(jù)疾病的特點和病人心功能情況選用合適的功能活動和運動方法指導(dǎo)病人訓(xùn)練，以防治疾病，促進身心功能恢復(fù)，一般是指長期、適度、持續(xù)性的慢性運動。所有成年及兒童心血管病病人都應(yīng)接受心臟康復(fù)治療。心臟康復(fù)治療適用人群包括：冠心病及支架／冠脈搭橋術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟移植術(shù)后、大血管及外周血管手術(shù)后、先天性心臟病等病人。

2 心臟康復(fù)運動依從性現(xiàn)況

杜若飛等研究顯示，急性心肌梗死病人、冠狀動脈搭橋術(shù)后病人、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病人進行心臟康復(fù)的依從性分別為17%、44%、6%。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運動康復(fù)的第12周是房顫消融術(shù)后居家運動康復(fù)病人依從性的轉(zhuǎn)折點，12周前依從性呈遞增趨勢，12周后依從性呈下降趨勢。美國的心臟康復(fù)運動脫落率為25%~42%,新西蘭維持6周的心臟康復(fù)運動脫落率為56%,加拿大心臟康復(fù)運動脫落率為28%~45%,伊朗的心臟康復(fù)運動脫落率為55%~82%。Sumner等統(tǒng)計了英國進行心臟康復(fù)的288123例心血管病人，結(jié)果顯示，完成8周及以上心臟康復(fù)的病人僅占13%。在瑞典只有19%的病人在急性心肌梗死后的第1年完成了心臟康復(fù)運動計劃。綜上所述，在國內(nèi)外心血管疾病病人中普遍存在心臟康復(fù)運動依從性偏低的情況。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高對病人參與心臟康復(fù)運動項目積極性的關(guān)注，實施有效措施提高其運動依從性。

3 影響心臟康復(fù)運動依從性的相關(guān)因素

3.1 病人因素

3.1.1 社會人口學(xué)

病人是運動康復(fù)的參與者，也是最大受益者，但個體差異對心臟康復(fù)運動的依從性有巨大的影響。有研究顯示，心血管疾病病人的性別、年齡、吸煙、文化水平等會影響病人心臟康復(fù)運動的依從性。Ge等對1033例冠心病病人進行了一項橫斷面研究，結(jié)果顯示，女性病人對家庭心臟康復(fù)運動計劃的依從性得分較男性病人低，可能與女性病人認為自己的病情不嚴重或家務(wù)負擔(dān)較重而忽視運動康復(fù)等原因有關(guān)。Goodwin等統(tǒng)計了151例冠心病病人的運動參與率，結(jié)果顯示，運動參與率隨著年齡的增長而下降。

Ghisi等對214例冠心病病人開展了一項前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)文化程度高的病人更愿意參加心臟康復(fù)，運動依從性更高。Gaalema等將吸煙對心臟康復(fù)依從性影響進行綜述后得出結(jié)論，吸煙人群不太可能參加心臟康復(fù)，即使參加心臟康復(fù)其依從性也較差，提前退出康復(fù)計劃的可能性很高。白梅等研究顯示，不同文化程度的心臟起搏器植入術(shù)后病人的功能鍛煉依從性存在明顯差異，文化程度低的病人依從性較差。

3.1.2 運動恐懼

運動恐懼又稱恐動癥是指由于易受傷害或再次受傷的脆弱感而導(dǎo)致的對身體運動或活動的過度、不合理的恐懼。Keessen等的一項橫斷面研究調(diào)查了152例參與心臟康復(fù)的病人，其中45.4%的人存在高度的運動恐懼。B?ck等對332例冠心病病人進行運動恐懼評估，結(jié)果顯示20%的病人存在高度運動恐懼，并發(fā)現(xiàn)具有高度運動恐懼的病人參與心臟康復(fù)的人數(shù)明顯減少。國內(nèi)學(xué)者劉婷陽等也有同樣的發(fā)現(xiàn)，心臟病病人害怕運動會導(dǎo)致心臟問題加重，對運動存在恐懼心理。因此，早期識別運動恐懼并干預(yù)，有助于提高心血管疾病病人心臟康復(fù)運動的參與率及依從性。

3.1.3 合并癥

心血管疾病病人通?；加泻喜Y，是否患有合并癥也會影響運動康復(fù)的積極性。Armstrong等研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的冠心病病人運動康復(fù)計劃完成率為79.6%,不合并者完成率為84.9%;合并糖尿病的病人運動康復(fù)計劃中斷率為29%,而不合并者中斷率為25%。Sattar等研究結(jié)果顯示合并癥對運動康復(fù)有負面影響，且合并數(shù)量越多對運動康復(fù)負面影響越大，其中合并肥胖癥的負面影響最大，每月平均減少約3h的運動時間。心臟康復(fù)期間每日走6500步及以上被認為對心臟有益，Blanchard等研究心臟康復(fù)期間病人的每日步行軌跡發(fā)現(xiàn)存在肥胖或合并癥的運動依從性下降得更快。當(dāng)病人合并其他疾病時會對病人運動的積極性產(chǎn)生負面影響，削弱運動的信心。因此，需要提高對合并癥的關(guān)注，考慮通過控制合并癥、穩(wěn)定病情來減小對運動的負面影響，增強病人運動康復(fù)信心，提高運動依從性。

3.1.4 社會支持

近年來，社會支持作為可重復(fù)利用的外部資源一直受到康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)注。接受社會支持與維持身體活動的關(guān)聯(lián)取決于支持的來源，研究發(fā)現(xiàn)維持活動與衛(wèi)生保健提供者的社會支持呈負相關(guān)，而體育教練和團體成員或運動伙伴的社會支持呈正相關(guān)。一項質(zhì)性研究探索家庭在支持心肌梗死后病人體力活動方面的作用，結(jié)果表明家庭參與是一個促進心臟康復(fù)運動的積極因素。Aliabad等對96例心臟康復(fù)病人進行一項基于家庭支持的隨機對照試驗，結(jié)果顯示，家庭支持有效提高了康復(fù)后的體力活動和維持運動的能力。黨亞萍等對家庭支持下的心臟康復(fù)運動對老年急性心肌梗死病人術(shù)后的影響進行研究，結(jié)果表明，家庭支持減少了心血管不良事件，提高病人生命質(zhì)量，更有利于心臟康復(fù)運動的落實和維持。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該注意到社會支持在心臟康復(fù)運動中的重要性，考慮擴大健康教育的對象，讓家庭成員、朋友等社會力量加入到心臟康復(fù)運動中去，提高其運動依從性。

3.2 醫(yī)療因素

心臟康復(fù)在我國起步遲且發(fā)展緩慢，主要以三級醫(yī)院康復(fù)中心為主，由于醫(yī)院缺乏足夠的空間、設(shè)備以及專業(yè)人員，迄今絕大多數(shù)的醫(yī)院沒有開展相關(guān)工作，普及率較低。美國心臟學(xué)會要求根據(jù)心肺運動試驗結(jié)果制定運動處方，調(diào)查顯示目前僅有少量醫(yī)院配備心肺運動測試儀，運動處方的制定需要臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等不同領(lǐng)域合作制定，然而我國缺乏受過專業(yè)培訓(xùn)的心臟康復(fù)人員，進一步限制了運動康復(fù)工作的展開。Clark等的研究顯示，大多數(shù)病人缺乏對康復(fù)性質(zhì)和潛在好處的了解，導(dǎo)致病人無法及時進行康復(fù)，故醫(yī)務(wù)人員的建議對病人是否進行康復(fù)至關(guān)重要。改善依從性的建議之一是住院后進行系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診流程,經(jīng)驗證顯示，系統(tǒng)的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診流程將病人的轉(zhuǎn)診率提高至80%,參與率提高至75%,然而目前我國還缺乏統(tǒng)一、詳細的轉(zhuǎn)診方式。我國心臟康復(fù)仍處于發(fā)展階段，讓更多的心血管疾病病人參與心臟康復(fù)并持續(xù)堅持需要政策引導(dǎo)和績效激勵，也需要創(chuàng)新的思維和與時俱進的技術(shù)手段。

4 心臟康復(fù)運動依從性干預(yù)方式

4.1 認知行為療法能夠維持行為改變，聯(lián)合動機療法效果更佳

認知行為治療(cognitive behaviour therapy, CBT)通過針對病人的錯誤觀念、態(tài)度等認知錯誤以及不良心理行為模式的干預(yù)，減輕或矯正病人的精神病理現(xiàn)象，目的是通過改變不良認知的治療策略來改變行為，CBT最常用于維持行為改變，使用圍繞復(fù)發(fā)預(yù)防和自我調(diào)節(jié)的重要策略。Janssen等對心臟康復(fù)病人進行以維持生活方式改變?yōu)橹攸c的自我調(diào)節(jié)計劃，包括對病人的生活目標(biāo)進行探索的動機訪談1次，設(shè)定個人健康目標(biāo)和7次小組會議和家庭作業(yè)，試驗重點提高病人自我調(diào)節(jié)技能，在15個月的隨訪中自我調(diào)節(jié)計劃對維持鍛煉行為長期效果有顯著影響。Moore等研究CHANGE生活方式調(diào)整計劃的有效性，干預(yù)由5個認知－行為改變咨詢課程組成，參與者學(xué)習(xí)增強自我效能、解決問題的技能和預(yù)防復(fù)發(fā)的策略，干預(yù)后心臟事件后不鍛煉的個體數(shù)量減少。周友根等在Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上對干預(yù)組進行認知行為治療，內(nèi)容包括取得病人信任、控制應(yīng)激源、增強社會支持和增強信念，結(jié)果與常規(guī)組相比，試驗組的焦慮、抑郁水平降低，運動依從性明顯提高。對于有行為改變動機的病人，CBT在維持行為改變方面能發(fā)揮最大效應(yīng)，對于沒有行為改變動機的病人維持性效果不佳。長期的行為改變是困難的，大多數(shù)試驗項目終止后，效果隨著時間的推移逐漸減弱，少數(shù)試驗由于在干預(yù)后提供了持續(xù)2年或3年的風(fēng)險咨詢，行為改變效果得以維持。因此未來可考慮將認知行為療法與激發(fā)動機的療法相結(jié)合，既解決病人的心理矛盾又達到維持行為改變的效果，還可以進一步通過信息通信技術(shù)對病人進行持續(xù)地關(guān)注和指導(dǎo)，最大化地維持行為改變。

4.2 動機性訪談的應(yīng)用需要理論指導(dǎo)，針對有心理問題的對象進行干預(yù)

動機性訪談(motivational interviewing, MI)起源于成癮治療領(lǐng)域，是1種指導(dǎo)行為改變技術(shù)，通過以病人為中心的咨詢方式，幫助病人克服矛盾心理，增加行為改變的欲望。美國心臟協(xié)會曾建議將MI作為低強度干預(yù)的有效方法，以促進健康相關(guān)的結(jié)果。Hardcastle等為有心血管風(fēng)險的人提供由體育活動專家和營養(yǎng)師主導(dǎo)的5次面對面的MI,與對照組相比，試驗組干預(yù)后的運動鍛煉和膽固醇水平有長期變化。有研究表明，MI在增加慢性病病人的體力活動水平方面作用較小。Ismail等設(shè)置了團體干預(yù)組、個人干預(yù)組和常規(guī)護理組，干預(yù)組由健康管理師進行10次M，結(jié)果顯示MT對于有高心血管疾病風(fēng)險病人并沒有效果，原因可能是該人群很少有心理或身體癥狀困擾，而MT更有助于存在行為改變的心理困擾的病人。孟佳等對心臟康復(fù)病人實施基于信息－動機－行為技巧模型的MI，干預(yù)3個月、6個月后的結(jié)果顯示，試驗組病人的運動依從性均高于對照組。綜上所述，MI在解決與行為改變的矛盾心理相關(guān)的問題方面發(fā)揮著較大的作用。另有研究表明，MI在啟動健康行為改變方面有很好的有效性，但在維持目標(biāo)導(dǎo)向的行動計劃方面效果較差，這容易導(dǎo)致行為改變復(fù)發(fā)。為了改善MI提高運動依從性的干預(yù)效果，建議MI與能夠維持行為改變的技術(shù)相結(jié)合進行干預(yù)或選擇理論模型指導(dǎo)MI的干預(yù)內(nèi)容和過程。

4.3 夫妻共同運動能夠轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)運動模式，但需要進行更科學(xué)的試驗

夫妻共同運動是基于二元應(yīng)對理論的干預(yù)方式，二元應(yīng)對的概念擴展以個體為導(dǎo)向的應(yīng)對模式，拓展了社會支持新視角，適應(yīng)系統(tǒng)的夫妻互動。夫妻共同運動是指病人及伴侶作為一個團體進行身體活動，通過伴侶的支持促進病人運動，改善病人和配偶的身心狀況和夫妻親密關(guān)系。因為已婚夫婦通常處于相同的環(huán)境，分享彼此的行為和價值觀，一個人的健康影響著另一個人的健康，所以有必要讓伴侶加入到病人的康復(fù)項目。Hornbuckle等探究夫妻共同運動是否會影響運動依從性和心臟代謝風(fēng)險，試驗組每周進行3次，每次＞30min的步行和每周2d的阻力訓(xùn)練，持續(xù)12周。結(jié)果顯示，共同運動可減少夫妻心臟代謝危險因素，提高運動依從性。定性研究顯示，干預(yù)后可改善積極運動的意識、夫妻健康、體能以及親密關(guān)系。Winters-Stone等研究了夫妻共同運動計劃對依從性的影響，干預(yù)時間6個月，夫妻共同運動組脫落率0%,對照組脫落率15%。進一步完善夫妻共同運動方案，融入二元應(yīng)對理論和團隊合作技能練習(xí)，通過培養(yǎng)夫妻的團隊合作，增進彼此溝通、支持和信任，從而提高夫妻共同運動的效果。該項目將傳統(tǒng)運動模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉蚱揠p人運動模式，達到優(yōu)化病人和伴侶雙方社會心理、身體健康的目的。國內(nèi)學(xué)者馬麗麗等進行了類似的試驗，不同的是參與病人的心臟康復(fù)運動和教育的是照顧者，不局限于伴侶，通過照顧者對病人的協(xié)同督促和激勵，提高病人的運動主動性和依從性。二元應(yīng)對理論的應(yīng)用重點在于將病人和伴侶看作整體護理，干預(yù)需要注意提高病人應(yīng)對技能，還要注意提高夫妻間二元應(yīng)對技能，這對促進康復(fù)，減輕照顧負擔(dān)具有重要意義。國外基于二元應(yīng)對理論的夫妻共同運動為提高心臟康復(fù)運動依從性有了新的啟示，但現(xiàn)存干預(yù)性研究以國外為主，國內(nèi)較少進行相關(guān)干預(yù)性研究，同時缺乏基于理論和模型的研究。因此，有必要結(jié)合我國實際情況制定有針對性的夫妻共同運動干預(yù)方案。

4.4 虛擬現(xiàn)實(VR)和視頻游戲創(chuàng)新激勵策略，更適用于年輕群體

VR是對計算機系統(tǒng)創(chuàng)建的真實或想象環(huán)境的模擬，用戶感覺沉浸在該環(huán)境中并與該環(huán)境中的對象交互，模擬、交互和沉浸是構(gòu)成VR系統(tǒng)的基本要素。通過VR可增強與周圍環(huán)境的互動，從而進行多感官反饋訓(xùn)練，進一步提高康復(fù)效果。視頻游戲(videogame, VG)通過娛樂的形式練習(xí)身體技能，并根據(jù)受試者的能力和強度水平調(diào)整游戲難度。近年，VR和VG在多發(fā)性硬化癥、心血管疾病、帕金森病等康復(fù)項目中的應(yīng)用取得了突出的效果。Ruivo等一項隨機對照試驗中，試驗組通過運動視頻游戲，拳擊、皮劃艇和獨木舟游戲進行心臟康復(fù)運動，結(jié)果顯示相較于對照組，試驗組的運動依從性更高，體力活動有明顯改善。提示創(chuàng)新的激勵策略對提高心臟康復(fù)依從性是可行的。VR和游戲設(shè)備的使用較復(fù)雜，不利于年紀較大的人操作使用，研究證實有孫輩的老年人與更多的運動時間有關(guān)，因為年輕人對游戲的興趣更高，更易學(xué)會游戲設(shè)備的操作，提示VR和游戲視頻在年輕人中的應(yīng)用對改善其運動依從性有更好的效果。目前，國內(nèi)心血管疾病病人處于年輕化的趨勢，未來可考慮將VR和游戲設(shè)備應(yīng)用在年輕群體中。

5 小結(jié)

心臟康復(fù)是心血管疾病二級預(yù)防策略，運動是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，國內(nèi)外諸多研究證實了心臟康復(fù)運動對心血管疾病的益處，但是現(xiàn)階段我國病人心臟康復(fù)運動依從性較差。目前，國內(nèi)開展的認知行為干預(yù)、動機訪談等研究對提高依從性有短暫的效果，但是缺乏有效地提高長期運動依從性的相關(guān)報道。國外開展夫妻共同運動、VR和游戲視頻等研究對提高運動依從性也有一定效果，但都存在一定的利弊，無法維持其長期效果。從心臟康復(fù)運動對心血管疾病長期管理方面來說，有必要對如何提高運動依從性進行深入探究，未來可考慮根據(jù)病人的自身情況將以上幾種干預(yù)方式進行結(jié)合應(yīng)用。

參考文獻：略

作者：張明月[1] 黃麗華[2] 姚韻靚[1] 邵榮雅[2]

單位：湖州師范學(xué)院[1] 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[2]

來源：循證護理2023年3月第9卷第6期（總第98期）

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