【關(guān)注】病案首頁主要診斷編碼正確率入圍醫(yī)療質(zhì)量十大改目標(biāo) 

譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人兼顧問：秦永方

《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2021﹞76?號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）明確，國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)，病案首頁主要診斷編碼正確率入圍十大目標(biāo)之一。

強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向

《通知》指出，充分提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。目標(biāo)管理是經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的現(xiàn)代管理方法，也是各行各業(yè)履行管理職能的通用方法。明確的目標(biāo)能夠強(qiáng)化相關(guān)人員責(zé)任感，調(diào)動(dòng)相關(guān)人員積極性，凝聚人心、形成合力，推動(dòng)工作快速有序發(fā)展?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》實(shí)施以來，我國醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織體系、指標(biāo)體系、規(guī)范體系不斷完善，醫(yī)療質(zhì)量安全信息化監(jiān)測(cè)工作機(jī)制日益健全，醫(yī)療質(zhì)量安全基線情況逐步清晰，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)制定年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，并以此為切入點(diǎn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全系統(tǒng)改進(jìn)工作，對(duì)引導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方向、激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力、廣泛凝聚行業(yè)力量、提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化和精細(xì)化水平具有重要意義。

《通知》提出，2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)，對(duì)2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)及核心策略進(jìn)行說明。

目標(biāo)一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率

目標(biāo)二 提高急性腦梗死再灌注治療率

目標(biāo)三 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評(píng)估率

目標(biāo)四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

目標(biāo)五 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

目標(biāo)六 提高病案首頁主要診斷編碼正確率

目標(biāo)七 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率

目標(biāo)八 降低住院患者靜脈輸液使用率

目標(biāo)九 降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率

目標(biāo)十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率

創(chuàng)新工作機(jī)制

《通知》強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)新工作機(jī)制，推動(dòng)目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞目標(biāo)逐項(xiàng)建立專門工作小組和技術(shù)團(tuán)隊(duì)，具體負(fù)責(zé)相關(guān)目標(biāo)組織實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)工作。積極創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，注重破除原有管理模式的部門、學(xué)科壁壘和工作障礙，提倡多部門、多學(xué)科有效協(xié)同，按照各目標(biāo)核心策略制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的管理組織架構(gòu)、相關(guān)制度、工作機(jī)制和實(shí)施路徑，建立調(diào)度和激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)相關(guān)管理人員和醫(yī)務(wù)人員積極性。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要將《目標(biāo)》作為重要抓手融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，采取多種形式開展培訓(xùn)、交流和宣貫，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞《目標(biāo)》全面提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理意識(shí)，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)和工作體系，做好醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)工作。各級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織要將《目標(biāo)》改進(jìn)工作作為核心工作任務(wù)，為目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供技術(shù)支撐。

培育質(zhì)量安全文化

《通知》要求，加強(qiáng)工作交流，營造良好氛圍，培育質(zhì)量安全文化。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過院務(wù)公開、文化園地、學(xué)術(shù)交流等形式對(duì)《目標(biāo)》改進(jìn)工作和改進(jìn)成效進(jìn)行廣泛宣傳，加強(qiáng)部門、科室間的交流，在院內(nèi)營造良好的氛圍，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)療質(zhì)量安全理念和醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)融入日常工作。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要發(fā)掘先進(jìn)典型，提煉醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作中形成的可推廣、可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)和做法，通過組織培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流等形式進(jìn)行推廣。相關(guān)行業(yè)組織要利用自身優(yōu)勢(shì)，圍繞國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)積極開展研究和交流，為目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供助力，共同培育全員關(guān)注、參與醫(yī)療質(zhì)量安全的行業(yè)理念與文化。

提高病案首頁主要診斷編碼正確率的意義

《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說明》明確，提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐 DRGs 分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十三條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)）明確，CHS-DRG 各個(gè)維度的數(shù)據(jù)均來自各地醫(yī)院《出院病例病案首頁》和醫(yī)療保 險(xiǎn)結(jié)算清單。精準(zhǔn)的分組結(jié)果，依賴于病案首頁各個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性、規(guī)范性 和標(biāo)準(zhǔn)化，特別是與 DRG 分組相關(guān)的各項(xiàng)診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)。通過病案首頁中的主要診斷、手術(shù)和操作來區(qū)分不同的治療方式，準(zhǔn)確反映 疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度；通過年齡、出生體重（新生兒病例）、其他診斷等變 量來反映病例的個(gè)體特征差異。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）提出，提高病案首頁質(zhì)量。三級(jí)公立醫(yī)院要加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。各地要加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確?？己藬?shù)據(jù)客觀真實(shí)。

《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào)）明確，二級(jí)公立醫(yī)院要按照國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一規(guī)定填寫病案首頁，使用國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語集（二級(jí)中醫(yī)院使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一的中醫(yī)病證分類與代碼、中醫(yī)名詞術(shù)語集），加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理和質(zhì)控工作，保證病案首頁的質(zhì)量，確?？?jī)效考核數(shù)據(jù)客觀真實(shí)。

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）明確，病案管理及質(zhì)量控制符合《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷管理規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住 院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》等有關(guān)要求，病案 首頁信息填寫完整，主要診斷和其他診斷填寫正確，手術(shù)和操作填寫 規(guī)范。應(yīng)用地區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案質(zhì)量控制制度，借助信息 化技術(shù)進(jìn)行病案首頁質(zhì)控，提升病案質(zhì)控的效率，使病案質(zhì)量滿足 DIP 應(yīng)用要求。

《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號(hào)）醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)包括，（一）收治病種數(shù)量（ICD-10 四位亞目數(shù)量） （二）住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3 四位亞目數(shù)量） （三）DRG-DRGs 組數(shù) （四）DRG-CMI （五）DRG 時(shí)間指數(shù) （六）DRG 費(fèi)用指數(shù)。這些數(shù)據(jù)源來源于病案首頁。

提高病案首頁主要診斷編碼正確率核心策略

《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說明》強(qiáng)調(diào)，主要核心策略包括。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，完善相關(guān)管理工作制度與機(jī)制，制訂與實(shí)施本機(jī)構(gòu)病案首頁規(guī)范化填報(bào)技術(shù)指南，進(jìn)一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則 等內(nèi)容。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案首頁規(guī)范化填報(bào)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)等相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫主要診斷和編碼的能力。

3.建立本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

為了提高病案首頁主要診斷編碼正確率，譽(yù)方醫(yī)管DRGs質(zhì)控績(jī)效評(píng)價(jià)軟件，專門研發(fā)病案智能質(zhì)控軟件，不但對(duì)終末病案進(jìn)行質(zhì)控，而且延展到預(yù)分組功能，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)功能，把病案質(zhì)控從事后三級(jí)質(zhì)控關(guān)口前移，幫助醫(yī)師在下主診斷時(shí)候智能決策。

病案首頁主要診斷正確率，不僅影響到正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜，而且影響到DRGs正確分組，進(jìn)而影響到醫(yī)院績(jī)效考核及醫(yī)療服務(wù)水平的評(píng)價(jià)，還影響到醫(yī)保支付結(jié)算。為此，譽(yù)方醫(yī)管在醫(yī)院績(jī)效方案設(shè)計(jì)中，加大傾斜激勵(lì)。

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