并發(fā)癥的概念是因主要疾病的發(fā)生、發(fā)展以及診療手段的介入, 導(dǎo)致發(fā)生的另一種疾病, 稱(chēng)之為并發(fā)癥。在疾病編碼的工作中, 我們常常遇到醫(yī)療操作后情況或并發(fā)癥, 其中有醫(yī)療操作的早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥；有機(jī)械性的并發(fā)癥、功能性并發(fā)癥。

一、并發(fā)癥的主要診斷選擇

1、本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

例：患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。

解析：僅治療肝硬化的并發(fā)癥--食管胃底靜脈曲張破裂出血后出院。應(yīng)該合并編碼但未合并的，一般為編碼錯(cuò)誤，特殊情況除外。例如本例直接編“食管胃底靜脈曲張破裂出血 I86.800x014”則判錯(cuò)。

2、住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

（1）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷。

例：患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。

解析：切口疝伴小腸梗阻因手術(shù)所致，所以不是主診。

（2）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。

例1：老年男性，多發(fā)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎入院，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后3天患者胸痛、喘憋，心內(nèi)科會(huì)診考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行介入治療，病情穩(wěn)定出院。

例2：患者男性，80歲，以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治龊笤\斷II型呼吸衰竭，抗炎、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，出現(xiàn)急性前壁心肌梗死并保守治療，病情逐漸加重，治療無(wú)效死亡。

解析：住院期間出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按原則（一）判斷不是主診。

二、醫(yī)療并發(fā)癥ICD分類(lèi)

1、一些醫(yī)療并發(fā)癥不被認(rèn)為是操作的特有情況，如手術(shù)后食管炎K20。此時(shí)要按臨床表現(xiàn)歸類(lèi)，歸入身體系統(tǒng)章中的某一個(gè)疾病編碼。這些醫(yī)療并發(fā)癥通常是遲發(fā)性并發(fā)癥、有明確的臨床表現(xiàn)且可歸入某一個(gè)疾病編。

2、一些醫(yī)療并發(fā)癥歸入身體系統(tǒng)章中專(zhuān)設(shè)的手術(shù)操作后類(lèi)目，這種情況通常是一些不能歸入某一個(gè)具體疾病編碼的遲發(fā)性并發(fā)癥。如手術(shù)后甲狀腺機(jī)能減退E89.0。ICD-10中具有專(zhuān)設(shè)的手術(shù)操作后并發(fā)癥的類(lèi)目有9大類(lèi)。

3、一些醫(yī)療并發(fā)癥歸類(lèi)于T80~T88手術(shù)和醫(yī)療的并發(fā)癥。這一節(jié)編碼主要是分類(lèi)一些早期的醫(yī)療并發(fā)癥和不能歸類(lèi)到系統(tǒng)章的并發(fā)癥，其中有部分是屬于醫(yī)療事故。

三、醫(yī)療并發(fā)癥的編碼查找方法

直接查找編碼, 在ICD-10的索引中, 醫(yī)療并發(fā)癥通?？梢赃x擇“ 并發(fā)癥” 作為的主導(dǎo)詞來(lái)查找。

例1：乳房切除術(shù)后淋巴水腫綜合征查：并發(fā)癥-外科操作的--象皮腫及淋巴水腫---乳房切除術(shù)后I97 .2

例2：胃切除術(shù)后傾倒綜合征查：并發(fā)癥-外科操作的--傾倒綜合征(胃切除術(shù)后) K91.1

四、外因分類(lèi)

ICD-10中四種醫(yī)療并發(fā)癥外因分段分類(lèi)，查找各類(lèi)并發(fā)癥外因編碼的主導(dǎo)詞有所不同。如圖所示：

01異常反應(yīng)或并發(fā)癥

限于醫(yī)療技術(shù)水平或客觀情況，醫(yī)務(wù)人員已盡合理注意義務(wù)仍無(wú)法完全規(guī)避的醫(yī)療并發(fā)癥，是無(wú)過(guò)錯(cuò)并發(fā)癥。

在ICD-10中分為三種情況：一是不被認(rèn)為是操作特有情況，有明確臨床表現(xiàn)的醫(yī)療并發(fā)癥，歸入身體系統(tǒng)章A00-R99；二是常常具有遲發(fā)性、安排在身體系統(tǒng)章中專(zhuān)設(shè)的手術(shù)操作后并發(fā)癥；三是臨床表現(xiàn)不明、作為附加編碼或不可歸類(lèi)在他處的醫(yī)療并發(fā)癥分類(lèi)到T66-T78或T80-T88。

這類(lèi)并發(fā)癥的外因都?xì)w于異常反應(yīng)或并發(fā)癥，編碼在ICD-10第三卷第二個(gè)索引“損傷的外部原因”查主導(dǎo)詞反應(yīng)，醫(yī)療操作異?；虿l(fā)癥。

例1：食管心包瘺，患者左肺癌左全肺切除術(shù)后3年，心臟B 超示心包積液，電子胃鏡示食管距門(mén)齒30cm 靠前壁可見(jiàn)異常通道。

解析：本例患者術(shù)后３年發(fā)生食管心包瘺，有明確的臨床表現(xiàn)，不能被認(rèn)為是操作的特有情況，因此并發(fā)癥歸入相應(yīng)的解剖系統(tǒng)章，外因是異常反應(yīng)或并發(fā)癥。

編碼查找：并發(fā)癥-器官的取出（部分）（全部）Y83.6。

例2：羊水栓塞，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)嘔吐嗆咳，產(chǎn)道大量出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

解析：本例中醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了完備的預(yù)防措施，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察并采取正確措施積極搶救，但因患者病情或體質(zhì)特殊等原因發(fā)生了難以預(yù)料和防范的死亡，屬異常反應(yīng)或并發(fā)癥。

編碼查找：并發(fā)癥-外科手術(shù)--特指的Y83.8。

02藥物的有害效應(yīng)

恰當(dāng)使用正確藥物引起的過(guò)敏或其他疾病，并發(fā)癥編碼范圍為A00-R99、T78.-、T80-T88.8。

在T88 類(lèi)目中，T88.0-T88.1是免疫接種的并發(fā)癥，歸類(lèi)到藥物的有害效應(yīng)。T88.2-T88.5 特指藥物麻醉意外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)麻醉主要是使用藥物使患者產(chǎn)生中樞神經(jīng)和（或）周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，形成感覺(jué)特別是痛覺(jué)的喪失。

例：麻醉后插管失敗查：并發(fā)癥-麻醉--插管困難或失敗T88.4。

T88.8 涵蓋了其他特指的藥物和藥劑的有害效應(yīng)、手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥兩種分類(lèi)，因此T88有三個(gè)殘余類(lèi)目，即T88.7 和T88.8 組成藥物和藥劑有害效應(yīng)的殘余類(lèi)目，T88.8和T88.9組成手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥的殘余類(lèi)目，

T88.0-T88.8 成為廣義的“藥物”有害效應(yīng)的一種編碼表示。

有害效應(yīng)的外因編碼在ICD-10第三卷第二個(gè)索引“損傷的外部原因”查：反應(yīng)，醫(yī)療操作異常Y84.9-生物、藥物、疫苗--見(jiàn)生物和化學(xué)制劑表，再在第三卷第三個(gè)索引“藥物和化學(xué)制劑表”中最后一列“在治療中使用的有害效應(yīng)”查找，編碼范圍為Y40-Y59。

03意外事故

在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技條件下能夠預(yù)見(jiàn)、避免和防范，但由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失或過(guò)錯(cuò)未能避免的并發(fā)癥是有過(guò)錯(cuò)并發(fā)癥，但本質(zhì)是一種意外事件，其發(fā)生并不是醫(yī)務(wù)人員追求或放任的結(jié)果。

有明確臨床表現(xiàn)的并發(fā)癥歸入身體系統(tǒng)章A00-R99，臨床表現(xiàn)不明、作為附加編碼或不可歸類(lèi)在他處的并發(fā)癥分類(lèi)到T66-T78 或T80-T88。

這類(lèi)并發(fā)癥的外因是意外事故，編碼在ICD-10 第三卷第二個(gè)索引“損傷的外部原因”查：反應(yīng)，醫(yī)療操作異常或并發(fā)癥Y84.9-伴有意外（醫(yī)療）事故（另見(jiàn)意外（醫(yī)療）事故）Y69 。再查：意外（醫(yī)療）事故，編碼范圍為Y60-Y69。

例：肺癌術(shù)后心律失常，患者，男，70 歲，因肺癌入院行右下肺切除術(shù)。術(shù)后當(dāng)日為特級(jí)護(hù)理，第2 日醫(yī)囑為二級(jí)護(hù)理。術(shù)后第5 天患者引流瓶脫出，有血性液引出，患者自訴胸悶，當(dāng)日死亡。

解析：本病例中醫(yī)護(hù)人員術(shù)后觀察、護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致引流瓶脫出，與患者死亡間存在一定關(guān)系，屬意外事故。

編碼查找：意外（醫(yī)療）事故-失敗、故障、不當(dāng)--插入或取除導(dǎo)管或器械 Y65.4。如果本病例醫(yī)療護(hù)理措施規(guī)范得當(dāng)，引流瓶正常，術(shù)后心律失常則屬異常反應(yīng)或并發(fā)癥分類(lèi)到Y(jié)83.6。

04醫(yī)療裝置的并發(fā)癥

一是在操作和使用中出現(xiàn)機(jī)械性故障，二是醫(yī)療裝置引起的感染、疼痛和傷口不愈合等。機(jī)械性并發(fā)癥外因編碼，在第三卷第二個(gè)索引“損傷的外部原因”查主導(dǎo)詞“事件，有害的”，編碼范圍為Y70-Y82。

該節(jié)在既非異常反應(yīng)或并發(fā)癥也非意外事故時(shí)使用，損害事件發(fā)生的責(zé)任主要?dú)w于產(chǎn)品的廠商。

例1：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)，X 片顯示假體下沉，骨水泥斷裂。

編碼查找：事件，有害的-裝置--矯形外科Y79，核對(duì)卷一，亞目補(bǔ)充為2，即Y79.2。醫(yī)療裝置引起的血腫、感染、積液、疼痛和延遲愈合等非機(jī)械性并發(fā)癥的外因編碼在第三卷第二個(gè)索引“損傷的外部原因”中查主導(dǎo)詞“并發(fā)癥”，編碼范圍為 Y83-Y84，歸類(lèi)于異常反應(yīng)或并發(fā)癥。

例2：人工膝關(guān)節(jié)置換后感染，患者術(shù)后一年關(guān)節(jié)流膿。

編碼查找：并發(fā)癥-植入手術(shù)，植入--人工---內(nèi)部裝置Y83.1，如果本病例是術(shù)后近期感染（術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)），并有證據(jù)證明是無(wú)菌技術(shù)采用不當(dāng)，則屬意外事故分類(lèi)到Y(jié)62.0。

醫(yī)療并發(fā)癥外因編碼是對(duì)主要診斷的重要補(bǔ)充，既能描述并發(fā)癥發(fā)生的特定情況，也能反映并發(fā)癥的性質(zhì)。

例3：惡性腫瘤放射性結(jié)腸炎

編碼查找：結(jié)腸炎-由于輻射 K52.0，再通過(guò)外因碼Y84.2和Y63.2區(qū)分該放射操作并發(fā)癥的性質(zhì)，即K52.0 的發(fā)生是正常照射的異常反應(yīng)或并發(fā)癥還是過(guò)量照射的意外事故。

結(jié)語(yǔ)

遇到有關(guān)醫(yī)療并發(fā)癥的這類(lèi)編碼時(shí), 首先應(yīng)明確出院診斷, 仔細(xì)閱讀病案首頁(yè)的出院診斷, 如果病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)的出院診斷不明確, 就需要閱讀住院病案或病程記錄來(lái)明確診斷, 如果還是無(wú)法明確其診斷, 則需要詢(xún)問(wèn)醫(yī)生, 問(wèn)清楚出院診斷。其次分清楚醫(yī)療并發(fā)癥的類(lèi)別, 再按并發(fā)癥的編碼原則進(jìn)行編碼。只有這樣, 才能保證對(duì)這類(lèi)疾病做到準(zhǔn)確編碼。

來(lái)源：整編自中國(guó)病案雜志《醫(yī)療并發(fā)癥ICD-10編碼及外因探討》及艾登病案《主要診斷編碼選擇規(guī)則及其案例解析》

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