兒科病歷是對(duì)兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是每一個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。但根據(jù)病案首頁填寫規(guī)范要求，編碼老師們?cè)趯?duì)兒科病案首頁編碼過程中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生們?cè)谔顚懯醉摃r(shí)還存在一些問題，本文專門收集了這些共性問題，以供參考。

一、兒科病案首頁基本信息填寫

首頁填寫一般項(xiàng)目：

姓名、性別、年齡、籍貫（出生地）、民族、職業(yè)、家長(zhǎng)姓名、住址（具體到門牌號(hào)）、入院日期、病史采集時(shí)間、病史陳述者（與患兒關(guān)系）及可靠程度。

其中年齡一項(xiàng)要準(zhǔn)確、要求：

新生兒應(yīng)該注明出生幾小時(shí)或天數(shù)，如3小時(shí)、12天；

嬰兒注明幾月幾天，如7月8天；

幼兒注明幾歲幾月，如3歲2月；

工作單位：

兒科患兒沒有單位，應(yīng)為空值。

身份證號(hào)：

患兒如果沒有辦理身份證，身份證號(hào)碼欄填18個(gè)0，有身份證號(hào)要如實(shí)填寫，位數(shù)要相符。

體重：

年齡超過28天的患兒，新生兒出生體重及入院體重欄應(yīng)該為空；28天以內(nèi)的患兒必須填寫新生兒出生體重及入院體重。

職業(yè)：

兒童不應(yīng)填職員等具體職業(yè)，在校的患兒可填學(xué)生，未入?；純嚎商钇渌?。

聯(lián)系人：

首選父母，不能填患兒本人。

入院病情：

1、有：入院時(shí)已明確；

2、臨床未確定：入院時(shí)可疑診斷；

3、情況不明：入院前有但不知道，住院后通過檢查發(fā)現(xiàn)；

4、無：住院期間發(fā)生。入院病情應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況填寫，如在住院期間發(fā)生的病情，入院病情應(yīng)填寫為4（無）。

離院方式：

醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：向上級(jí)或同級(jí)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，需要填寫具體轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱；轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，需填寫具體轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

二、主訴、現(xiàn)病史

主訴：

就診的主要癥狀及經(jīng)過時(shí)間，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，要有特征性，要精練。（一般規(guī)定包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在內(nèi)的20個(gè)字以內(nèi)）。

現(xiàn)病史：

1、發(fā)病情況；

2、癥狀的出現(xiàn)及病情的演變經(jīng)過；

3、伴隨癥狀，鑒別診斷陽性或陰性資料；

4、入院前在院外的診治情況；

5、常規(guī)詢問患兒病后一般情況：精神狀況、食欲改變、睡眠、大小便及體重增減情況。

既往史：

兒科病史一般不作系統(tǒng)回顧，小兒應(yīng)重點(diǎn)詢問以下內(nèi)容：

1、與現(xiàn)患疾病相關(guān)或有關(guān)的疾??；

對(duì)哮喘患兒、高熱驚厥患兒應(yīng)詢問過去有無類似發(fā)作。對(duì)癲癇患兒詢問既往有無窒息、顱內(nèi)損傷、顱內(nèi)感染史。父母有無此類疾病史。

2、既往健康狀況；

過去健壯還是多病，曾患過哪些系統(tǒng)常見的疾病，如腹瀉、肺炎、貧血、佝僂病、高熱驚厥、腎炎等。

3、傳染病史

是否患過或接觸過下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲病史及驅(qū)蟲治療效果。

4、過敏史

藥物（青霉素、頭孢菌素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史及其主要表現(xiàn)。

5、預(yù)防接種史

卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng)。

個(gè)人史：

新生兒、嬰兒應(yīng)詳細(xì)記錄。除與現(xiàn)病史有關(guān)情況外，其他年齡小兒可酌簡(jiǎn)。

1、胎兒、圍產(chǎn)期情況；

2、喂養(yǎng)史；

3、發(fā)育史；

4、生活習(xí)慣。

家族史：

1、家族成員及密切接觸者的健康情況；

2、有無家族性、遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病史；

3、父母年齡、職業(yè)、健康狀況、是否嗜煙，是否近親結(jié)婚，如已去世應(yīng)記錄死因，家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境；

4、母親各次分娩情況，孕期健康狀況；

5、同胞健康狀況。

體格檢查：

1、一般情況（5歲以上應(yīng)測(cè)血壓，5歲以下應(yīng)根據(jù)病情亦應(yīng)測(cè)血壓）；

2、皮膚、粘膜；

3、淺表淋巴結(jié)；

4、頭部及其器官；

5、頸部；

6、胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按視觸扣聽順序記錄；

7、腹部；

8、脊柱及四肢；

9、肛門及外生殖器；

10、神經(jīng)系統(tǒng)。

三、兒科首頁診斷選擇常見問題

1、出院診斷如果包含S-T（損傷和中毒）編碼， 應(yīng)在損傷、中毒的外部原因處填寫相應(yīng)的損傷、中毒原因編碼。

如：出院診斷包含“下肢一度燒傷（T24.100x003）”，損傷、中毒外部原因可填：X11.x00接觸熱自來水（根據(jù)患兒實(shí)際損傷原因選擇）。出院診斷中包含幾個(gè)S-T診斷，就須有幾條對(duì)應(yīng)的損傷中毒原因編碼。

2、燒傷診斷編碼：主要診斷填部位+程度的燒傷編碼（如：T22.100x001肩和上肢一度燒傷），第二診斷填寫燒傷的體表面積編碼（如T31.000x001體表小于10%的燒傷）。需要填寫相應(yīng)的損傷、中毒的外部原因編碼。

3、兒童誤服藥物中毒應(yīng)給藥物中毒相應(yīng)診斷（T36-T50藥物、藥劑和生物制品中毒范圍），切勿誤選用正常用藥的不良反應(yīng)編碼。

損傷中毒的外部原因應(yīng)填寫相應(yīng)藥物誤服（X40-X49有毒物質(zhì)的意外中毒及暴露于該物質(zhì)下范圍）。

4、腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷

（1）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷；

（2）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷；

（3）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷；

（4）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

5、主要診斷含有C00-D48的編碼，需要填寫相應(yīng)的形態(tài)學(xué)（病理）診斷。

如果患兒未做病理檢查，則根據(jù)主要診斷選擇填寫相對(duì)應(yīng)的形態(tài)學(xué)（病理）診斷（如：惡性腫瘤、良性腫瘤、動(dòng)態(tài)未定腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等）；如果患兒做了病理檢查，填寫相應(yīng)的病理診斷及病理號(hào)，如果病理診斷報(bào)告為非腫瘤的其他病理診斷，需填寫形態(tài)學(xué)（病理）補(bǔ)充診斷（如：囊腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫等，根據(jù)病理報(bào)告描述填寫）。

6、支氣管炎應(yīng)注意年齡，年齡＜15，急性支氣管炎用J20；年齡≥15，支氣管炎(未特指為急性或慢性） 用J40。年齡小于15歲兒童，如果未指明支氣管炎的急、慢性，可假定為急性支氣管炎。

7、如果患兒在其他科室做了手術(shù)，后因其他原因如呼吸道感染等轉(zhuǎn)到兒科繼續(xù)治療的，主診斷應(yīng)給與手術(shù)對(duì)應(yīng)的診斷。

8、當(dāng)呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)生于一個(gè)以上的部位并且沒有明確的部位時(shí)，要按較低的解剖部位分類。

9、由于某些病原體導(dǎo)致的感染，如果明確了是由何種病原體導(dǎo)致的，應(yīng)將診斷具體化，如明確為支原體導(dǎo)致的支氣管肺炎，應(yīng)該診斷為肺炎支原體肺炎。如有兩種以上病原體合并感染，應(yīng)分開具體填寫。

10、身材矮小等診斷，可根據(jù)病程記錄中是否存在家族身材矮小、是否存在生長(zhǎng)激素分泌問題、免疫球蛋白是否缺乏等添加補(bǔ)充診斷（如：生長(zhǎng)激素缺乏癥、免疫球蛋白缺乏等）。

11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡再次入院（非首次確診）做環(huán)磷酰胺沖擊治療的患者（僅做環(huán)磷酰胺治療），主要診斷填寫沖擊治療，第二診斷填寫系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

12、無明顯誘因引起的血管神經(jīng)性水腫，外部損傷原因診斷給暴露于某因素導(dǎo)致的損傷X59.900。

四、兒科手術(shù)操作填寫常見問題

兒科兒科雖然不是手術(shù)科室，但也涉及一些手術(shù)及操作的填寫，現(xiàn)將常見的問題總結(jié)如下：

1、住院期間多次手術(shù)及操作的填寫順序：主要手術(shù)——其他手術(shù)——主要治療性或診斷性操作——其他治療性操作——其他診斷性操作。

2、主要手術(shù)操作應(yīng)該與主要診斷相對(duì)應(yīng)，有創(chuàng)性操作優(yōu)先填寫。

3、手術(shù)操作應(yīng)該將全部信息填完整，包括：

正確的手術(shù)操作編碼及名稱、正確的手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、是否擇期手術(shù)、是否無菌手術(shù)、是否感染。

4、檢查操作填寫如PET-CT，核磁、肌電圖等檢查，術(shù)者必須填檢查科室的醫(yī)師名字。

5、靜脈穿刺術(shù)是指靜脈的其他的穿刺，靜脈切開操作，不包括為了注射或輸注的穿刺，切勿誤填。

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