作為一名編碼員，平時會經(jīng)常因為一些首頁的小問題與醫(yī)生進行溝通。最常見的便是一些數(shù)字代碼的問題，下面對病案首頁的數(shù)字代碼進行一個匯總，如遇到此類問題的時候和醫(yī)生溝通也好有個根據(jù)。

希望編碼員和臨床醫(yī)生攜手合作提高首頁編寫和編碼質量。

目錄如下:

·入院病情

·出院情況

·離院方式

·切口等級

·愈合等級

·再住院計劃

·麻醉ASA分級

·新生兒入院類型

代碼 1：有

對應該出院診斷在入院時就已明確。

代碼 2：臨床未確定

對應該出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。

代碼 3：情況不明

對應該出院診斷在入院時情況不明。

如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，入院時未能考慮或主觀上未能明確此診斷，經(jīng)入院后檢查新發(fā)現(xiàn)的慢性疾病。

代碼 4：無

在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。只有在住院期間新發(fā)生的情況，才能選擇此項。0

注：原則上，入院病情為4的診斷一般不作為主診，如同一次住院期間的術后并發(fā)癥、藥物不良反應、終末狀態(tài)（呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，臟器衰竭）等。

但要注意“特殊約定”的情況，急診手術后的并發(fā)癥符合主要診斷選擇原則可作為主診。

代碼 1：治愈

對應該出院診斷在出院時，經(jīng)治療后已不存在。

代碼 2：好轉

對應該出院診斷在出院時，經(jīng)治療后病情好轉，但仍存在該種疾病情況。

代碼 3：未愈

對應該出院診斷在住院過程中未進行治療，或治療效果不好，仍存在該種疾病情況且病情未好轉。

代碼 4：死亡

在住院期間死亡。死亡患者的出院疾病診斷的出院病情應全部選擇代碼4，是首頁質控的一個重點關注點。

代碼 5：其他

指不屬于前面四種代碼的情況，分類于代碼5。出院情況的代碼5應盡量少使用，對于一些特殊的診斷可以使用，如術后狀態(tài)、個人史、分娩結局等。

注：代碼5其他，應謹慎使用，對于具體的已治療疾病和損傷等診斷的出院情況不應填寫代碼5。應僅于術后狀態(tài)、腫瘤和疾病個人史、分娩結局等診斷使用。

代碼 1：醫(yī)囑離院

指病人本次治療結束后，遵照醫(yī)囑要求出院

代碼 2：醫(yī)囑轉院

指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將病人轉往相應醫(yī)療機構進一步診治。如果接收病人的醫(yī)療機構明確，需要完整、準確填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。

代碼 3：醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

指醫(yī)療機構根據(jù)病人診療情況，將病人轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復。如果接收病人的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要完整、準確填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

代碼 4：非醫(yī)囑離院

指未按照醫(yī)囑要求，病人自動離院。

如：疾病需要繼續(xù)住院治療，但因各種原因病人自己或家屬要求出院，此種出院非由醫(yī)務人員根據(jù)病人病情決定，屬于非醫(yī)囑離院；再如某重癥病人因費用原因，要求自行回當?shù)蒯t(yī)院治療或放棄治療，此時屬于非醫(yī)囑離院。

代碼 5：死亡

指在住院期間死亡。

代碼 9：其他

該類情況 是屬于極為罕見特殊情況，如患者住院期間被挾持失蹤等。

注：其中醫(yī)囑轉院（代碼2）與醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼3），要注意填寫用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。離院方式應盡量選擇 1-5。

0類切口：有手術，但體表無切口。

指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如內鏡下的胃息肉切除術、經(jīng)肛門內鏡下直腸病變微創(chuàng)手術、經(jīng)自然孔的鼻竇抽吸或灌洗等。不包括腹腔鏡類手術，如腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔下膽囊切開取石術等。

I類切口：無菌切口，又叫清潔手術切口，指在充分準備的條件下，可以做到臨床上是無菌的切口。

手術部位一般不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽等部位，感染的概率很小。

II類切口：可能污染的切口，指按手術性質有可能污染的手術切口。

手術入路或者手術部位涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及陰囊會陰等部位。容易受到微生物、病菌等污染，有一定發(fā)生感染的機會。

III類切口：感染切口，指在鄰近感染區(qū)，直接暴露于感染物的切口。

一般包括有消化道、泌尿生殖道，臨近感染區(qū)域組織或者直接暴露于感染物的切口，如膿腫切開引流，化膿性腹膜炎，腸壞死等手術切口。

甲級愈合：表示切口愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合。

一、31天再住院計劃

代碼1：無   

無計劃在出院后31天內再住院

代碼2：有

計劃在出院后31天內再住院治療

二、再入院原因

代碼1：同一種疾病

同一種疾病經(jīng)過本次住院治療后，好轉但未痊愈，需要按照診療計劃在31天內再次住院進行療程性治療。

代碼2：后續(xù)治療

該疾病經(jīng)過治療后已經(jīng)痊愈，但是醫(yī)療過程后產生的并發(fā)癥或后遺癥，需要按診療計劃在近期住院進一步治療。

代碼3：其他疾病

本次住院針對多種疾病患者的其中一些但不是全部疾病進行治療。根據(jù)診療計劃，剩下的未治療的疾病需要在出院后31天內再次住院進行治療。

三、間隔時間

間隔時間，即是指距離本次出院后，再次入院進行治療的時間。

代碼1：當天再入院（24h）

代碼2：2～15天

代碼3：16～31天

代碼4：否

注：只有當?shù)谝稽c存在有31天再住院計劃的時候，才需要填寫第二、第三點的代碼內容。

代碼1：I級，正常的患者

無器質性、生理生化或心理疾病的健康人，能耐受麻醉和手術

代碼2：II級，有輕微臨床癥狀的患者

伴有系統(tǒng)性疾病，尚無功能受限，如控制良好的高血壓、復雜性糖尿病等，能耐受一般麻醉和手術

代碼3：III級，有明顯臨床癥狀的患者

伴有嚴重系統(tǒng)性疾病，已出現(xiàn)功能不全，如糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥、既往心肌梗死史等，對麻醉和手術的耐受力差，麻醉前需做好充分準備

代碼4：IV級，有明顯臨床癥狀的患者，且危及生命的患者

有嚴重系統(tǒng)性疾病，經(jīng)常威脅生命，機體代償功能不全，如充血性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛等，手術麻醉風險很大，麻醉前需做好充分細致的準備

代碼5：V級，不手術不能存活的患者

瀕死患者，無論手術與否，隨時有生命危險，如主動脈破裂、顱內出血伴顱內高壓等，麻醉和手術風險較大

代碼6：VI級，腦死亡的患者

確診為腦死亡，但患者器官擬用于器官移植手術

代碼 1：正常新生兒

無任何疾病且身體器官功能正常的新生兒

代碼 2：早產兒

早產兒是指胎齡＜37周(259天)活產新生兒，又稱為未成熟兒。絕大部分早產兒體重小于2500g，身長小于45cm(糖尿病母親所生早產兒體格超標，屬例外)，其身體各器官構建和生理功能呈不同程度的不成熟。

代碼 3：有疾病新生兒

指患病的新生兒

代碼 4：非無菌分娩

非無菌性分娩通常不采取嚴格的無菌操作，允許一定程度的微生物接觸，不進行會陰保護正側切，完全經(jīng)陰道自然娩出，體現(xiàn)回歸自然，反對過早和不必要的醫(yī)療或人工干預。

代碼 9：其它

不屬于代碼1-4的情況，此代碼極少使用，謹慎選擇

如有錯誤，歡迎批評指正，十分感謝~

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