▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊編輯

《中國居民營養(yǎng)與慢病狀況報告（2020年）》指出，中國有超過一半成人超重/肥胖。而超過200種疾病與肥胖相關(guān)。

超重/肥胖可防可控可治，其中醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是基礎(chǔ)。為了解決這一主要公共衛(wèi)生問題，中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會制定了《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）》，近期發(fā)布在《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》。

截圖來源：《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》

該指南針對飲食管理、體育鍛煉和行為干預(yù)等重要干預(yù)措施，給出了相應(yīng)的建議。在飲食部分，特別關(guān)注了如今大熱的高蛋白飲食、低碳水飲食、間歇性禁食、代餐食品等飲食方案對減肥的作用。

明確目標(biāo)，尋找動力

對于一般超重/肥胖人群，減重目標(biāo)按減輕現(xiàn)體重的5%、10%、15%劃分，減重周期為3~6個月。

初級目標(biāo)：體重下降≥5%；

中期目標(biāo)：體重下降≥10%；

高級目標(biāo)：體重下降≥15%。

對于超重/肥胖的多囊卵巢綜合征女性，6個月內(nèi)應(yīng)減少初始體重的5%~10%。對于超重/肥胖的糖尿病患者，應(yīng)將初始目標(biāo)設(shè)立為減輕體重5%~10%。

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吃動平衡，事半功倍

吃對食物、找到適合自己的飲食模式，可以讓減肥事半功倍。不同的減重飲食各有特點，具體有以下推薦：

01

限能量膳食

限能量膳食是指在目標(biāo)能量攝入基礎(chǔ)上，每日減少500 kacl~1000 kcal能量。男性每日攝入1200 kacl~1400 kcal能量；女性每日攝入1000 kacl~1200 kcal能量，或減少推薦攝入量的1/3。其中，碳水化合物占每日總能量的55%~66%，脂肪占總能量的25%~30%。

在限能量膳食中提高大豆蛋白的攝入比例，可降低體脂率、血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。在限能量膳食中增加乳制品的攝入，可降低超重/肥胖患者的體脂含量，而單純增加鈣補充劑不能增強減重效果。

在專業(yè)團(tuán)隊的規(guī)律監(jiān)測、嚴(yán)密隨診的條件下，重度肥胖者可短期選擇極低能量代餐食品（每天＜800 kcal）作為營養(yǎng)干預(yù)方案。

02

高蛋白膳食

高蛋白膳食是指每日蛋白質(zhì)的攝入量＞1.5克/每公斤體重，但不超過2.0克/每公斤體重。

高蛋白膳食有助于超重/肥胖的2型糖尿病患者減輕體重，并有利于血糖控制。長期應(yīng)用時應(yīng)加強包括腎功能在內(nèi)的臨床監(jiān)測與營養(yǎng)咨詢。高蛋白膳食可增加飽腹感、減輕饑餓感，有助于增強重度肥胖者的減重依從性并維持減重效果。

大豆蛋白、乳清蛋白和酪蛋白等來源的高蛋白膳食補充劑，均有助于減重。但是，保持以乳制品為主的優(yōu)質(zhì)蛋白來源，更有助于維持骨量。

對于老年（＞65歲）肥胖人群，每餐應(yīng)至少含有25克~30克高質(zhì)量膳食蛋白，以刺激肌肉蛋白合成。

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03

低碳水飲食

低碳水化合物飲食通常是指膳食中碳水化合物的供能比≤40%，脂肪供能比≥30%。

短期低碳水飲食有助于控制體重、改善代謝；長期的安全性和有效性有待進(jìn)一步研究。

超重/肥胖的2型糖尿病患者在短中期采用低碳水飲食，有助于改善血糖控制。但是不推薦兒童和青少年以減重為目的，長期執(zhí)行低碳水化合物飲食。可在臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下短期進(jìn)行，并適當(dāng)補充膳食纖維和微量營養(yǎng)素。

在充分考慮安全性后、嘗試其他減重飲食模式干預(yù)無效后，在臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下可進(jìn)行短期生酮飲食（碳水化合物的供能比≤20%），但是需要監(jiān)測血酮、肝腎功能、體成分變化、血脂水平等。

04

間歇性能量限制

常用的間歇性能量限制有隔日禁食法、5+2禁食法（每周禁食2天）等，在禁食期，能量供給通常在正常需求的0%~25%。

間歇性能量限制飲食對健康人群減重是安全的；與持續(xù)能量限制相比，間歇性能量限制飲食對糖尿病患者也是相對安全的，但需要關(guān)注降糖藥物的調(diào)整。

在非糖尿病患者的超重/肥胖者中，間歇性能量限制飲食可改善胰島素抵抗水平，提高胰島素敏感性，但對血糖的影響尚不明確。

05

生物節(jié)律與減重

時間限制進(jìn)食法是指限制每天進(jìn)食時間，常見的禁食時間有4h、6h、8h進(jìn)食3種限制類型，白天或夜間禁食均可的一種飲食方式。

該飲食習(xí)慣可能會改善空腹血糖，但對胰島素抵抗、血脂代謝的影響，結(jié)果尚不一致。

06

低血糖指數(shù)飲食

低血糖指數(shù)飲食具有低能量、高膳食纖維的特點，可增加飽腹感、降低餐后血糖、增加胰島素敏感性、改善胰島素抵抗；還可降低體重。

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07

多種飲食模式

終止高血壓飲食（DASH飲食）：強調(diào)增加蔬菜水果、脫脂牛奶、全谷物的攝入，減少紅肉、油脂、精制糖及含糖飲料的攝入；適當(dāng)進(jìn)食堅果、豆類。該飲食可有效降低超重/肥胖者的體重、BMI和體脂含量。

地中海飲食：以植物性食物為主，包括全谷物、豆類、蔬菜、水果、堅果等；魚、蛋、乳制品、家禽、及乳制品適量攝入；紅肉及其產(chǎn)品少量攝入；食用油主要是橄欖油并適當(dāng)飲用紅酒。地中海飲食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代謝綜合征患者及產(chǎn)后女性的體重。

代謝性脂肪性肝病的肥胖患者，在減重過程中可根據(jù)具體情況選擇地中海飲食等膳食模式，但在減重過程中應(yīng)該禁止飲酒。

肥胖的痛風(fēng)患者可選擇地中海飲食或者終止高血壓飲食，不僅可以減輕體重，還可以降低痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險。

08

代餐食品減重

代餐食品是一種為了滿足成人控制體重期間一餐或兩餐的營養(yǎng)需求，代替部分膳食，專門加工配制而成的一種控制能量的食品。需要選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的代餐食品，結(jié)合復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補充劑，保證減重期間營養(yǎng)充足。

短期應(yīng)用代餐食品減重是安全的，嚴(yán)重不良反應(yīng)少，耐受性良好。短期使用代餐食品可有效控制代謝綜合征和心血管疾病患者的體重，減少心血管事件的危險因素。但長期安全性需要進(jìn)一步研究。

09

運動減重

超重和肥胖個體，每周至少150分鐘中等強度運動，以達(dá)到適度減重的效果；如果要達(dá)到減重≥5%的效果，每周運動時間應(yīng)達(dá)到300分鐘，運動強度應(yīng)為中-高強度運動量，或運動能量消耗每周達(dá)2000 kcal及以上。

有氧運動結(jié)合抗阻訓(xùn)練的運動方式減重效果最好。與中等強度連續(xù)的運動相比，高強度間歇運動可作為減重、減脂和提高心肺功能的有效運動方式，并且具有時效優(yōu)勢。

對于依從性較差的個體，可利用零碎時間，累積多次短時運動，在運動量相同的情況下，減重效果甚至優(yōu)于一次連續(xù)長時間運動。

對于超重/肥胖的兒童和青少年，每天至少60分鐘中高強度有氧運動，其中每周至少有3天高強度有氧運動，每周2~3次抗阻運動和骨骼負(fù)重運動。

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除了飲食和運動干預(yù)外，可以對所有醫(yī)學(xué)減重者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教育和輔導(dǎo)?？梢赃x擇小程序、手機APP等途徑，進(jìn)行在線教育，提供營養(yǎng)和運動等建議；也可以開展線下咨詢會議、學(xué)習(xí)營養(yǎng)知識和技能。建議遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)至少6個月，并應(yīng)重視干預(yù)后的隨訪。

而且，肥胖癥患者也應(yīng)該培養(yǎng)自我監(jiān)測的習(xí)慣，通過同伴支持、動機訪談等方式，改變飲食行為。如果肥胖患者伴有精神障礙，特別是焦慮、抑郁情緒和暴食行為等癥狀，應(yīng)在醫(yī)學(xué)減重中配合心理治療。

▲肥胖癥的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重診療流程（圖片來源：參考資料[1]）

飲食和藥物、手術(shù)，相輔相成

在低脂飲食的基礎(chǔ)上配合服用減肥藥，可顯著減輕體重，減少體內(nèi)脂肪組織。目前中國可選用的減重藥物是奧利司他，其主要不良反應(yīng)有胃腸道不適，如胃腸脹氣、油性大便等。如果飲食+運動+減肥藥一起干預(yù)，可進(jìn)一步有效減輕體重。推薦用藥期間，每天口服復(fù)合維生素，特別是維生素D。

對于超重/肥胖的2型糖尿病患者，二甲雙胍可作為一線治療藥物，有助于減重。其他藥物，如GLP-1（胰升血糖素樣肽1）受體激動劑、SGLT-2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2）抑制劑，均有明確的減重效果。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑在糖尿病患者治療中，減重效果不確切，目前認(rèn)為對體重呈中性影響。

除了減肥藥外，減重手術(shù)也是一種高效的減重方法。但是所有擬行減重手術(shù)的患者，均應(yīng)通過限制飲食進(jìn)行術(shù)前預(yù)減重。在圍手術(shù)期期間，營養(yǎng)治療管理應(yīng)貫穿術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后隨訪整個過程。同時將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于圍手術(shù)期患者，可能帶來更多益處。

在減重術(shù)后，在維持機體負(fù)能量平衡的基礎(chǔ)上，應(yīng)補充足夠量的蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素，建議每天常規(guī)補充350微克~1000微克維生素B12（對于已存在維生素B12缺乏的患者，每日需補充1000微克，并維持劑量）。

若減重術(shù)后，減重效果未達(dá)標(biāo)，則需調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、提高蛋白質(zhì)比例、改變生活行為。若術(shù)后減重效果佳，建議執(zhí)行3~6個月的限制能量飲食，以維持體重。減重后，參與≥1年的綜合減重維持計劃，更有利于減重維持。

圖片來源：123RF

精準(zhǔn)營養(yǎng)和補充劑，讓減肥更高效

首先，在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間，宜采用個體化飲食方案，尤其是在低能量飲食干預(yù)時，應(yīng)同時補充復(fù)合維生素與微量營養(yǎng)素，防止鐵缺乏；此外，有鈣缺乏風(fēng)險的減重者應(yīng)補充鈣和/或維生素D。

成人肥胖者還可通過服用含有特定菌株的益生菌協(xié)助減重。對于非酒精性脂肪性肝炎患者，可選擇羅伊氏乳桿菌，有助于減輕體重、縮小腰圍。含有乳酸桿菌、雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌的復(fù)合益生菌聯(lián)合減重飲食可改善代謝綜合征患者的體重、胰島素抵抗及食欲相關(guān)的激素水平。

對于傳統(tǒng)方法治療難以達(dá)到減重目標(biāo)的人群，可考慮進(jìn)行肥胖相關(guān)基因監(jiān)測并進(jìn)行相應(yīng)的飲食干預(yù)。比如，富含膳食纖維的飲食，對于高腸道普氏桿菌/擬桿菌比值分型的人群，具有更好的減重效果。

適量補充中鏈甘油三酯，且連續(xù)使用12周以上，可能有助于超重/肥胖患者減重。每周攝入左旋肉堿2~3克，攝入8周以上可能有助于減重。減重期間攝入抗性淀粉，可能有助于改善超重/肥胖者的體重和體成分，同時還有助于改善血脂、血糖水平和胰島素敏感性。

對于超重/肥胖的女性、兒童和青少年，存在維生素D缺乏高風(fēng)險。孕期應(yīng)加強孕期檢測。補充高劑量維生素D可能改善分娩結(jié)局。兒童和青少年在補充維生素D的基礎(chǔ)上，建議保證充足的膳食鈣攝入。

對于少肌性肥胖的老年人，建議每天補充800~100單位的維生素D；還可適量補充Ω-3不飽和脂肪酸。

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