時(shí)隔四年，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了備受矚目的《2025 年瓣膜性心臟?。╒HD）管理指南》。

這份綱領(lǐng)性文件不僅整合了近年來瓣膜病領(lǐng)域的最新研究證據(jù)，更在管理理念上實(shí)現(xiàn)了重大突破，標(biāo)志著瓣膜性心臟病的治療正邁向一個以「心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)（Heart Team）」為決策核心、以「患者終生管理（Lifetime Management）」為長遠(yuǎn)視角、以「多模態(tài)影像」為精準(zhǔn)導(dǎo)航的全新時(shí)代。本文將對該指南的核心更新進(jìn)行深度剖析，為臨床實(shí)踐提供精準(zhǔn)參考。

一、核心理念更新：心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)、網(wǎng)絡(luò)化中心與精準(zhǔn)評估

新版指南進(jìn)一步強(qiáng)化了對瓣膜病患者進(jìn)行系統(tǒng)化、體系化管理的重要性，其核心在于構(gòu)建一個高效協(xié)作的診療網(wǎng)絡(luò)。

指南倡導(dǎo)建立區(qū)域性的「心臟瓣膜網(wǎng)絡(luò)（Heart Valve Network）」，該網(wǎng)絡(luò)由負(fù)責(zé)初步診斷和長期隨訪的「心臟瓣膜門診（Heart Valve Clinic）」與負(fù)責(zé)高級影像評估和復(fù)雜介入/外科手術(shù)的「心臟瓣膜中心（Heart Valve Centre）」構(gòu)成。

這種模式旨在通過優(yōu)化轉(zhuǎn)診路徑，確?；颊?，特別是病情復(fù)雜的患者，能夠被及時(shí)轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的高手術(shù)量中心接受治療，從而提升治療質(zhì)量與效果。

在決策層面，指南再次鞏固了「心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)」的核心地位。團(tuán)隊(duì)的核心成員包括臨床心臟病醫(yī)生、影像學(xué)專家、心臟外科醫(yī)生和介入心臟病醫(yī)生。對于復(fù)雜病例，團(tuán)隊(duì)還應(yīng)擴(kuò)展至心衰、電生理、老年病學(xué)專家及專業(yè)護(hù)士等。

所有治療決策都應(yīng)基于團(tuán)隊(duì)的集體討論，充分權(quán)衡不同治療方式的利弊，并與患者進(jìn)行充分溝通，實(shí)現(xiàn)真正的共享決策。

精準(zhǔn)評估是做出正確決策的前提。指南強(qiáng)調(diào)，多模態(tài)影像學(xué)是當(dāng)前瓣膜病管理的標(biāo)準(zhǔn)方法。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）作為首選的初步檢查工具，用于明確病因、評估嚴(yán)重程度及心臟結(jié)構(gòu)和功能。

當(dāng) TTE 圖像質(zhì)量不佳或結(jié)果不明確時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動圖（TOE）、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（CCT）和心臟磁共振（CMR）等高級影像技術(shù)。CCT 在評估瓣環(huán)解剖、鈣化負(fù)荷及規(guī)劃介入路徑方面具有獨(dú)特優(yōu)勢；而 CMR 則在精準(zhǔn)量化心室容積、射血分?jǐn)?shù)、反流分?jǐn)?shù)及評估心肌纖維化方面扮演著關(guān)鍵角色。

二、主動脈瓣疾病管理：TAVI 與 SAVR 決策的重大革新

主動脈瓣疾病，尤其是主動脈瓣狹窄（AS），是本次指南更新的焦點(diǎn)。其中最重大的變化在于對治療方式選擇和干預(yù)時(shí)機(jī)制定了更清晰、更具時(shí)代性的推薦。

在治療方式選擇上，指南引入了「終生管理」的理念，并首次以年齡作為劃分經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）和外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）的核心依據(jù)之一。

指南推薦，對于年齡 ≥ 70 歲的患者，若解剖條件合適，應(yīng)首選 TAVI（I,A 推薦）；而對于年齡 < 70 歲且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，則推薦 SAVR（I,B 推薦）。對于其他所有適合置入生物瓣的患者，最終決策應(yīng)由心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)綜合評估患者的臨床、解剖和手術(shù)特征，并充分考慮其預(yù)期壽命和未來再次干預(yù)的可能性后做出（I,B 推薦）。

這一轉(zhuǎn)變背后，是多項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)了 TAVI 在中低?；颊咧械陌踩院陀行?。

另一項(xiàng)突破在于對無癥狀重度 AS 患者的管理策略。過去，「觀察等待」是主流選擇。而新指南指出，對于經(jīng)證實(shí)無癥狀、左心功能正常（LVEF ≥ 50%）的重度高壓差 AS 患者，若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)考慮將早期干預(yù)作為「觀察等待」的一種替代選擇（IIa,A 推薦）。

這一推薦等級的提升，主要基于 EARLY TAVR 等最新臨床試驗(yàn)的結(jié)果，這些研究表明早期干預(yù)能顯著降低包括死亡、卒中或心血管原因住院在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。

此外，對于主動脈瓣反流（AR），指南也與時(shí)俱進(jìn)，首次提出對于不適合外科手術(shù)的有癥狀重度 AR 患者，若解剖條件合適，可考慮行 TAVI 治療（IIb,B 推薦）。

三、二尖瓣與三尖瓣疾病治療：從精細(xì)分型到介入新突破

新指南對二尖瓣和三尖瓣反流的管理也做出了重要更新，強(qiáng)調(diào)了對病因進(jìn)行精細(xì)分型并采取相應(yīng)治療策略的重要性。

針對繼發(fā)性二尖瓣反流（SMR），指南明確區(qū)分了「心室性SMR」和「心房性 SMR」兩種不同病理生理機(jī)制的亞型。

對于由心力衰竭和左室重構(gòu)導(dǎo)致的心室性 SMR，指南推薦在優(yōu)化藥物治療（GDMT）和心臟再同步化治療（CRT）后，若患者仍有持續(xù)癥狀和重度反流，且符合 COAPT 研究的臨床及超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)，則推薦行經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）以降低心衰住院率和改善生活質(zhì)量（I,A 推薦）。

而對于由長期房顫和左心房擴(kuò)大導(dǎo)致的心房性 SMR，指南新增推薦，在優(yōu)化藥物及節(jié)律控制后，應(yīng)考慮行二尖瓣外科手術(shù)，并可同期進(jìn)行房顫消融和左心耳封堵（IIa,B 推薦）。

在三尖瓣反流（TR）領(lǐng)域，隨著介入治療技術(shù)的成熟，指南的推薦也更為積極。對于需行左側(cè)瓣膜手術(shù)的患者，若合并重度 TR，推薦同期行三尖瓣手（I,B 推薦）；若合并中度 TR，則應(yīng)考慮同期行三尖瓣修復(fù)（IIa,B 推薦）。

對于單純的重度 TR 患者，若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且經(jīng)藥物優(yōu)化后癥狀仍持續(xù)，指南新增推薦應(yīng)考慮經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療（如 TEER 或置換）以改善生活質(zhì)量和促進(jìn)右心室重構(gòu)，前提是無嚴(yán)重右心室功能障礙或毛細(xì)血管前性肺高壓（IIa,A 推薦）。

四、人工瓣膜管理更新：抗栓策略與瓣膜衰敗處理

隨著瓣膜介入與外科手術(shù)的普及，人工瓣膜植入后的長期管理日益重要。新指南對此也進(jìn)行了細(xì)化。

在抗栓治療方面，指南更新了 DOACs 在瓣膜病合并房顫患者中的應(yīng)用范圍。明確指出，對于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄且瓣口面積 ≤ 2.0 cm² 的房顫患者，不推薦使用 DOACs（III,B 推薦）。

這一更新比舊版「中重度二尖瓣狹窄」的描述更為精準(zhǔn)。對于接受生物瓣植入術(shù)后有其他抗凝指征的患者，指南提出可考慮在術(shù)后繼續(xù)使用 DOACs。

針對人工瓣膜的遠(yuǎn)期問題，指南采納并推薦了統(tǒng)一的「結(jié)構(gòu)性瓣膜衰敗（SVD）」定義，這有助于規(guī)范臨床研究和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理瓣膜功能障礙。對于出現(xiàn)衰敗的生物瓣，指南強(qiáng)調(diào)了「瓣中瓣」技術(shù)作為再次外科手術(shù)替代方案的價(jià)值，尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)患者中。

五、總結(jié)與展望

《2025 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病管理指南》的發(fā)布，不僅是一次常規(guī)的內(nèi)容更新，更是一次管理哲學(xué)的深刻演進(jìn)。

它將「心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)」的協(xié)作模式提升至前所未有的高度，引入了貫穿患者一生的「終生管理」理念，并基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對主動脈瓣狹窄、繼發(fā)性二尖瓣反流和三尖瓣反流等關(guān)鍵領(lǐng)域給出了顛覆性的治療路徑推薦。

這些變化要求臨床醫(yī)生在實(shí)踐中，不僅要關(guān)注單個瓣膜病變，更要以系統(tǒng)、動態(tài)和長遠(yuǎn)的眼光，為每一位患者制定出最合適的個體化診療方案。未來，隨著更多臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，瓣膜性心臟病的管理必將更加精準(zhǔn)和完善。

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