學(xué)習(xí)

01

頭孢菌素類

頭孢菌素類與青霉素類不良反應(yīng)相似，常見為藥物過敏和超敏反應(yīng)。

一般而言，頭孢菌素幾乎沒有肝毒性，僅有報(bào)道由這類藥物引起肝損傷的罕見病例，且因病例而異。

頭孢菌素引起的肝損傷的典型病例是一種自限性膽汁淤積性肝炎，在開始治療后1-3周出現(xiàn)輕微的免疫過敏特征，有時(shí)在單次胃腸外給藥后出現(xiàn)。

在頭孢菌素中，頭孢曲松是一個(gè)特例，它在胃腸外給藥時(shí)，就可能出現(xiàn)膽汁淤積并伴有膽囊炎和膽汁淤積性黃疸癥狀。

因此，除了頭孢曲松外，頭孢菌素類藥物通常作為一個(gè)大類進(jìn)行討論。

02

除頭孢曲松外的頭孢菌素類藥物

1     肝毒性  

給予頭孢菌素類藥物時(shí)，患者的血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶值可出現(xiàn)輕微升高，但這些通常是輕微的、短暫的。

引起臨床明顯肝損傷的情況很少見，僅發(fā)表過個(gè)別病例報(bào)告，而且并非所有制劑都與肝損傷病例有關(guān)。

典型病例的潛伏期為1-4周，使用抗生素后會(huì)出現(xiàn)癥狀，通常包括惡心、腹痛、瘙癢和黃疸。

血清酶升高以膽汁淤積為主，但已報(bào)道混合型和肝細(xì)胞型病例。肝損傷常伴有發(fā)熱、皮疹和嗜酸性粒細(xì)胞增多或其他過敏體征和癥狀。

病程通常是自限性的，死亡率很低。

2     可能性評(píng)分  

B（頭孢菌素類很可能是臨床上明顯肝損傷的罕見原因，主要與最為常用的藥物相關(guān)，如頭孢唑啉、頭孢氨芐）。

3     結(jié)果與管理  

在大多數(shù)病例報(bào)告中，在4到8周內(nèi)很快恢復(fù)，頭孢菌素引起的肝損傷是否存在交叉敏感性尚不清楚。

在許多已發(fā)表的病例中，患者換用另一種頭孢菌素不會(huì)再次造成損傷，但仍然建議換用頭孢菌素以外的另一類藥物。

同樣，有青霉素過敏史的患者對(duì)頭孢菌素類藥物的超敏反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)避免或在仔細(xì)監(jiān)測(cè)下使用。

03

頭孢曲松

1     肝毒性  

腸外給予頭孢曲松，約有3%-46%的患者發(fā)生泥沙樣結(jié)石。

兒童的發(fā)病率可能高于成人，并且與更高劑量和更長療程以及可能與禁食或脫水有關(guān)。

該綜合征被稱為“假性結(jié)石癥”，結(jié)石的主要成分為頭孢曲松鈣，停藥后會(huì)自行消退，一般不需手術(shù)干預(yù)，大多數(shù)病例無癥狀。

通常，該類患者即使出現(xiàn)了膽絞痛，血清酶和膽紅素水平仍保持正常，但在極少數(shù)情況下，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的膽汁淤積性黃疸或膽石性胰腺炎，需要手術(shù)干預(yù)。

膽囊中的淤泥和膽囊疾病癥狀可能在開始治療后的幾天內(nèi)出現(xiàn)，通常在停止頭孢曲松后會(huì)迅速消退，也有幾個(gè)月內(nèi)可以通過超聲波檢測(cè)到膽泥和膽結(jié)石的病例。

頭孢曲松還可導(dǎo)致免疫過敏性膽汁淤積性肝炎，這一表現(xiàn)與其他頭孢菌素類藥物的描述一致，但非常罕見。

腹痛、惡心、瘙癢和黃疸的癥狀在開始治療的1-4周內(nèi)出現(xiàn)，并在停用抗生素后可能會(huì)加重1-2周。

血清酶升高以膽汁淤積為主，臨床癥狀常見為發(fā)熱、皮疹和嗜酸性粒細(xì)胞增多的免疫過敏特征。損傷通常是輕微的和自限性的。

2     可能性評(píng)分  

B（頭孢曲松很可能是導(dǎo)致臨床明顯肝損傷的原因，也可能導(dǎo)致膽囊或膽管樹中出現(xiàn)頭孢曲松鈣，在膽汁中結(jié)晶引起的膽泥和“假性結(jié)石”）。

3     結(jié)果與管理  

在大多數(shù)病例報(bào)告中，1-2周內(nèi)恢復(fù)很快，但一些患者在急性疾病期間需要進(jìn)行膽囊切除術(shù)，結(jié)石或膽泥可能會(huì)持續(xù)長達(dá)數(shù)月。

膽汁淤積性肝炎的免疫過敏形式通常會(huì)迅速消退，并且與急性肝功能衰竭或慢性損傷無關(guān)。

04

碳青霉烯類——

亞胺培南、美羅培南

據(jù)報(bào)道，大多數(shù)碳青霉烯類藥物會(huì)導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶水平的短暫、輕度至中度和無癥狀升高，不過一旦停止治療，這種升高會(huì)迅速消退。

此外，在碳青霉烯類藥物治療期間，或治療后不久發(fā)生膽汁淤積性肝損傷的報(bào)道很少，通常發(fā)生在患有多種其他醫(yī)學(xué)問題和其他肝病原因（腸外營養(yǎng)、敗血癥）的患者身上。

碳青霉烯類主要以原形從尿中排出，肝臟代謝極少，因此引起嚴(yán)重肝毒性較為罕見。

1     肝毒性  

在大型臨床試驗(yàn)中，大約6%的患者應(yīng)用亞胺培南5-14天后，血清轉(zhuǎn)氨酶水平出現(xiàn)短暫且無癥狀的升高。

但是一般無臨床癥狀，也無需進(jìn)行劑量調(diào)整。也有報(bào)道膽汁淤積性黃疸在治療期間或治療后不久出現(xiàn)，發(fā)病潛伏期在1-3周內(nèi)，血清酶升高的形式通常是膽汁淤積型。

據(jù)報(bào)道，在接受長達(dá)14天的靜脈美羅培南后，1%-6%的受者血清轉(zhuǎn)氨酶升高。這些升高通常是短暫的、輕微的和無癥狀的，并且很少需要調(diào)整劑量。

美羅培南也與罕見的膽汁淤積性黃疸有關(guān)，這種情況通常在治療1-3周后出現(xiàn)。

碳青霉烯類可能會(huì)出現(xiàn)免疫過敏特征，但自身抗體很少見。有報(bào)道亞胺培南與美羅培南引起膽管消失綜合征，尚未見到亞胺培南與美羅培南導(dǎo)致急性肝功能衰竭的報(bào)道。

2     可能性評(píng)分  

亞胺培南、美羅培南D（臨床明顯肝損傷的可能罕見原因）。

3     結(jié)果與管理  

碳青霉烯類引起的肝損傷通常是輕度的且自限性的。碳青霉烯類可引起的膽汁淤積性肝炎，通常也是自限的，不需要治療或干預(yù)。

在膽管消失綜合征患者中，經(jīng)常使用皮質(zhì)類固醇，但未顯示有益，最好避免使用。一些患者可能會(huì)受益于使用抗組胺藥、消膽胺對(duì)與膽汁淤積相關(guān)的瘙癢癥的對(duì)癥治療。

關(guān)于不同β-內(nèi)酰胺類抗生素可能對(duì)肝損傷的交叉敏感性的信息很少，但一種碳青霉烯引起臨床明顯肝損傷的患者應(yīng)該避免使用其他碳青霉烯類藥物。

05

總結(jié)

雖然β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物所引起肝損傷較大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、抗結(jié)核藥物、唑類抗真菌藥物發(fā)生率較低，但是罕見的肝毒性不容忽視。

臨床應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用，加強(qiáng)對(duì)患者肝腎功能的監(jiān)測(cè)，確保用藥安全。

-THE END-

來源：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道

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