臨床上，越來(lái)越多的首診于綜合醫(yī)院的內(nèi)科、婦產(chǎn)科門診的患者被轉(zhuǎn)到精神科確診進(jìn)食障礙。2015 年 7 月首版《中國(guó)進(jìn)食障礙防治指南》發(fā)布，在第十四次全國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上設(shè)立專場(chǎng)解讀。

會(huì)議由指南主編北京大學(xué)第六醫(yī)院王向群教授、湖北省人民醫(yī)院王高華教授主持，指南主審北京大學(xué)第六醫(yī)院張大榮教授、編委北京大學(xué)第六醫(yī)院孔慶梅教授、南京腦科醫(yī)院?jiǎn)袒鄯医淌诜謩e進(jìn)行詳細(xì)解讀。

《中國(guó)進(jìn)食障礙防治指南》主審、北京大學(xué)第六醫(yī)院張大榮教授首先為大家介紹進(jìn)食障礙的概況。

圖 1 張大榮教授為大家介紹進(jìn)食障礙概況

進(jìn)食障礙（eating disorders，ED）是以進(jìn)食行為異常，對(duì)食物和體重、體型的過(guò)度關(guān)注為主要臨床特征的一組綜合征，通常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)心的痛苦、軀體功能的損害、社會(huì)功能的受損。作為被認(rèn)知較晚的精神疾病，進(jìn)食障礙上世紀(jì)三四十年代才被精神科重視，「神經(jīng)性厭食癥」成為獨(dú)立的疾病單元。同時(shí)，現(xiàn)代診斷、分類地位不明，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不到位，缺乏前瞻性認(rèn)知和干預(yù)。

進(jìn)食障礙包括神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa，AN）、神經(jīng)性貪食（bulimia nervosa，BN）、非典型進(jìn)食障礙（atypical eating disorders，AED），DSM-5 加入了暴食障礙（binge-eating disorder，BED）。在 CCMD-4 中歸于 F5 伴有生理紊亂及軀體因素的行為障礙，區(qū)別于 F4 神經(jīng)癥、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙，在綜合醫(yī)院更常見(jiàn)，發(fā)病于青少年，女性多見(jiàn)。

張教授強(qiáng)調(diào)，進(jìn)食障礙是由多種因素整體影響，例如進(jìn)食障礙常伴精神科其他問(wèn)題：抑郁障礙、人格障礙、物質(zhì)依賴等。同時(shí)進(jìn)食障礙患者多有支持系統(tǒng)問(wèn)題，社會(huì)家庭因素不可忽視。

圖 2 張教授強(qiáng)調(diào)的整體性模型

神經(jīng)性厭食癥（AN）是以患者有意嚴(yán)格控制限制進(jìn)食、體重明顯下降并低于正常水平、導(dǎo)致身體功能受損為主要特征的一類進(jìn)食障礙。AN 可引起心律不齊和心肌萎縮、激素改變、電解質(zhì)失衡、神經(jīng)損害、血液系統(tǒng)并發(fā)癥……最嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)是死亡，AN 在所有心理障礙中死亡率最高，死亡率高達(dá) 5%～15%。張教授稱 AN 是「與死神玩游戲」。

圖 3 懸掛在米蘭街頭的「反厭食癥英雄」——曾經(jīng)著名模特伊薩貝拉·卡羅

曾經(jīng)著名模特伊薩貝拉·卡羅罹患神經(jīng)性厭食癥，積極參與康復(fù)的她已經(jīng)在恢復(fù)過(guò)程中，但仍因 AN 帶來(lái)的軀體疾病去世。

神經(jīng)性貪食（BN）是以反復(fù)發(fā)作性暴食行為、強(qiáng)烈控制體重的先占觀念、反復(fù)出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償性行為為主要特征的一類監(jiān)事障礙。BN 患者常有失控感、糾結(jié)吃與不吃，又常伴情感障礙、物質(zhì)依賴。

圖 4 「我知道自己在懸崖下，縱使你們?cè)僭趺蠢遥乙采岵坏贸浴?br>

非典型進(jìn)食障礙（AED）又稱未加標(biāo)明的進(jìn)食障礙，它是一類缺乏神經(jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥的一個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵特征的進(jìn)食障礙。缺乏神經(jīng)性厭食癥的害怕發(fā)胖、閉經(jīng)或顯著的體重下降，反復(fù)出現(xiàn)暴食發(fā)作但沒(méi)有規(guī)律地采用神經(jīng)性貪食癥特征性的不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為。暴食或不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為發(fā)生頻度少于神經(jīng)性貪食癥的診斷規(guī)定、反復(fù)咀嚼大量食物并吐出而不咽下等。

暴食障礙（BED）是非典型進(jìn)食障礙中的一個(gè)特殊類型，是以反復(fù)發(fā)作性暴食為主要特征，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、不可控制、沖動(dòng)性暴食，而無(wú)規(guī)律地采用神經(jīng)性貪食癥特征性的不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為。暴食障礙患者容易導(dǎo)致肥胖。

流行病學(xué)是進(jìn)食障礙最大的研究障礙，由于病人不坦誠(chéng)相告等偏倚，進(jìn)食障礙的發(fā)病率和患病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)依據(jù)樣本和統(tǒng)計(jì)方法不同而不同，神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食尚有嚴(yán)格符合 ICD 或 DSM 中定義的樣本數(shù)據(jù)，而非典型進(jìn)食障礙和暴食障礙的流行病學(xué)資料非常有限。

進(jìn)食障礙的終生患病率約 5%。AN 的終生患病率有明顯性別差異（女性 0.9%，男性 0.3%），而 BN 無(wú)明顯性別差異；AN 兩個(gè)發(fā)病高峰期在 13-14 歲和 17-18 歲，而 BN 晚于 AN 多在成年早期；BED 患病男女比例約為 3：2。在尋求減重治療的患者中，暴食障礙的患病率高達(dá) 20%～30%！一些研究提示 25 歲以后患病率會(huì)明顯下降。

我國(guó)尚缺乏有關(guān)進(jìn)食障礙的全國(guó)范圍流行病學(xué)調(diào)查研究；很多調(diào)查采用自評(píng)問(wèn)卷進(jìn)行估算，數(shù)據(jù)存在偏倚。有上海市的流行病學(xué)調(diào)研表明：成人 AN 試點(diǎn)患病率為 0.032%，BN 的時(shí)點(diǎn)患病率為 0.017%（上海成人流行病學(xué)調(diào)查，2008.12～2009.5）；兒童青少年進(jìn)食障礙患病率 1.4%：小學(xué)生 1.3%，初中生 1.1%，高中生 2.3%（上海兒童青少年流行病學(xué)研究，2011～2012）。

北京大學(xué)第六醫(yī)院 1988 年 12 月至 2000 年 12 月的 13 年間收治進(jìn)食障礙患者 51 例，平均收治 3.9 例 / 年；2001 年后進(jìn)食障礙住院患者迅速攀升，由每年幾十例增加到百例左右，到 2014 年住院患者達(dá) 150 例以上。上海市精神衛(wèi)生中心近 10 年（2004-2013 年）收住院的進(jìn)食障礙患者為 134 例，前 10 年（1994-2003 年）僅為 49 例，前者為 2.7 倍。

神經(jīng)性厭食癥在精神障礙中死亡率最高：Steinhausen 等（2002）報(bào)告成人神經(jīng)性厭食癥的平均死亡率為 5%，Treasure（2005）報(bào)告神經(jīng)性厭食癥的死亡率約為 5.9%。

進(jìn)食障礙的治療原則是整體干預(yù)策略，綜合性治療和個(gè)體化方案并重。進(jìn)食障礙治療的特點(diǎn)包括治療方法的多樣性、治療手段的靈活性、治療目標(biāo)的明確性，有步驟、有計(jì)劃、分階段。

總體治療目標(biāo)：

1. 盡可能地去除嚴(yán)重影響軀體健康的異常進(jìn)食相關(guān)行為，恢復(fù)軀體健康

2. 治療軀體并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)紊亂，再喂養(yǎng)綜合征等）

3. 提供關(guān)于健康營(yíng)養(yǎng)和飲食模式方式的教育

4. 幫助病人重新評(píng)估和改變關(guān)于進(jìn)食障礙核心的歪曲認(rèn)知、態(tài)度、動(dòng)機(jī)、沖突及感受，促進(jìn)患者主動(dòng)配合和參與治療

5. 治療相關(guān)的精神問(wèn)題，包括情緒低落、情緒不穩(wěn)、沖突控制力下降、強(qiáng)迫觀念和行為、焦慮、自傷自殺等行為障礙，以及共病。

6. 通過(guò)提供照料者指導(dǎo)和家庭治療來(lái)爭(zhēng)取家庭的支持

7. 防止復(fù)發(fā)和惡化

隨后，《中國(guó)進(jìn)食障礙防治指南》編委、北京大學(xué)第六醫(yī)院孔慶梅教授為大家介紹進(jìn)食障礙臨床評(píng)估要點(diǎn)。

圖 5 進(jìn)食障礙臨床評(píng)估要點(diǎn)

進(jìn)食障礙的臨床評(píng)估十分重要，首先用以確定診斷和嚴(yán)重程度：軀體和精神問(wèn)題的共存、多系統(tǒng)功能受損的共存、多種精神障礙共存；進(jìn)而制定治療方案：評(píng)估急緩、評(píng)估輕重、評(píng)估行為與動(dòng)機(jī)、評(píng)估當(dāng)前目標(biāo)與終極目標(biāo)。

進(jìn)食障礙要進(jìn)行全面評(píng)估：

1. 進(jìn)食相關(guān)的癥狀和行為的評(píng)估（病史）

2. 軀體狀況評(píng)估（病史、軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查）

3. 精神狀況評(píng)估（病史、精神檢查、心理測(cè)評(píng)）包括人格、焦慮、抑郁等精神癥狀

4. 安全性的評(píng)估：包括軀體風(fēng)險(xiǎn)和尤其是自殺風(fēng)險(xiǎn)

5. 社會(huì)功能的評(píng)估（病史、精神檢查）

6. 家庭系統(tǒng)的評(píng)估（病史、精神檢查）

如何進(jìn)行全面評(píng)估：

詳細(xì)的病史詢問(wèn)

全面的軀體檢查（重點(diǎn)）和實(shí)驗(yàn)室檢查

全面的精神檢查

病史采集注意事項(xiàng)：

病史采集應(yīng)包括所以可能的信息來(lái)源

注意信息的全面性和客觀性

1）如果患者主動(dòng)求治，以患者匯報(bào)為主；

2）如果患者對(duì)自身情況缺乏正確認(rèn)知，應(yīng)詢問(wèn)知情人；

3）當(dāng)患者和知情人敘述不一致時(shí)，應(yīng)注意知情人的心理狀況（是否存在夸大描述），必要時(shí)請(qǐng)其他知情人補(bǔ)充；

4）注意搜集既往就診病歷及檢查結(jié)果。

典例引導(dǎo)介紹評(píng)估要點(diǎn)：

女，25 歲，刻意節(jié)食、過(guò)度運(yùn)動(dòng)致體重過(guò)低伴有閉經(jīng) 8 年。

病史

評(píng)估要點(diǎn)

17 歲念高二時(shí)，學(xué)習(xí)壓力大，同學(xué)說(shuō)自己比較胖開(kāi)始減肥。

當(dāng)時(shí)體重 120 余斤，身高 164 cm。

現(xiàn)病史

1. 發(fā)病年齡

2. 病前心理社會(huì)因素

2008 年每天跳繩約 40 分鐘，站著寫作業(yè)，早餐吃粥、雞蛋，中晚餐吃得很少，拒絕肉類。

2009 年 6 月，患者開(kāi)始大量運(yùn)動(dòng)，飲食基本同前，體重進(jìn)一步下降，家人發(fā)現(xiàn)患者明顯變瘦，但患者對(duì)自己的低體重不在意，也不承認(rèn)自己在減肥。

進(jìn)食相關(guān)癥狀和行為評(píng)估

1. 進(jìn)食變化情況

進(jìn)食量、種類偏好、進(jìn)食形式、速度以及不良飲食習(xí)慣等

2. 體重變化情況

體重變化情況、最低和最高體重、持續(xù)時(shí)間、期望體重或體型

3. 抵消行為

嘔吐——頻率、形式或方法，如是否存在誘吐

過(guò)度運(yùn)動(dòng)——形式、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度等

藥物濫用——藥物名稱、使用劑量、頻率等

發(fā)生的規(guī)律或誘因

半年左右體重將至 100 多斤時(shí)閉經(jīng)，服用黃體酮來(lái)過(guò) 1 次，后閉經(jīng)至今。

20 歲上大學(xué)期間感頭暈、乏力、腳腫，當(dāng)時(shí)體重 72 斤，HGB50 g/l，在綜合醫(yī)院予輸營(yíng)養(yǎng)液、輸血治療，出院后治療對(duì)飲食更為挑剔，每天只吃 1/4 饅頭，只吃水煮菜，不吃油炒的，不吃肉，每頓飯后走路半小時(shí)。

24 歲大學(xué)畢業(yè)后，情緒變得消沉，進(jìn)食量仍少，及每頓飯前、飯后都要走半小時(shí)，體重更低，達(dá) 51 斤，B 超提示有腹水。

曾做過(guò)心理治療，也曾服用過(guò)舍曲林 25 mg，服用 1 個(gè)月自行停藥。

軀體狀況：

有無(wú)水腫、心動(dòng)過(guò)緩、甲低、消化道癥狀（腹脹腹痛、便秘）等；有無(wú)閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律，從何時(shí)開(kāi)始。

精神狀況：

對(duì)體重體型及自我的超價(jià)觀念、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、沖動(dòng)、人格變化等；是否涉及法律問(wèn)題，如撒謊、偷竊等

治療經(jīng)歷：

是否曾被誤診為軀體疾病而治療；是否因軀體狀況過(guò)差，到綜合醫(yī)院住院甚至急診搶救；是否接受過(guò)心理治療、精神科藥物治療。

上大學(xué)期間母親辭職全日陪伴在患者身邊。

1 年來(lái)患者出現(xiàn)與母親攀比飯量、運(yùn)動(dòng)量情況，如只吃母親飯量一半，飯后需要母親陪自己才靜坐，只要母親不在家，就會(huì)每小時(shí)打一個(gè)電話催促母親回家，非常依賴母親。

大二時(shí)曾休學(xué) 1 年，后因?qū)W分不足又延遲 1 年。

畢業(yè)后患者因乏力、頭暈，待業(yè)至今。

社會(huì)功能評(píng)估

家庭支持系統(tǒng)評(píng)估

家族史：姑姑過(guò)瘦、愛(ài)美，在意體型，并未明確診斷神經(jīng)性厭食。

發(fā)病相關(guān)因素：1. 遺傳因素

個(gè)人史：

獨(dú)女，生長(zhǎng)發(fā)育如同齡兒。自幼隨母親一起生活，父親常年在外工作，每年相聚時(shí)間只有兩個(gè)月。母親為車工，對(duì)患者管教較為嚴(yán)厲，父親為電工，有責(zé)任心，要面子。

病前性格：內(nèi)向、不太敢表現(xiàn)自己，人緣好，大二時(shí)逐漸變得孤僻。

發(fā)病相關(guān)因素：2. 家庭因素

發(fā)病相關(guān)因素：3. 人格特點(diǎn)

既往史：青霉素過(guò)敏史

有一部分患者在既往有過(guò)癲癇、胃腸功能欠佳或者胃炎等疾病。注意患者是否有酒精或藥物濫用問(wèn)題。

軀體評(píng)估：

體型消瘦，BMI12.1

血常規(guī) HGB104 g/L

血生化 ALT122.6μ/L，GGT47.7μ/L,GLU 3.7 mmol/L；Crea37.2μmol/L；p:1.71 mmol/L

心電圖：房性心律

體格檢查和輔助檢查

進(jìn)食障礙發(fā)病相關(guān)因素：

1. 遺傳因素

進(jìn)食障礙家族中抑郁癥、焦慮障礙、物質(zhì)濫用障礙及依賴、進(jìn)食障礙、肥胖的發(fā)生率要高于一般人群。

2. 家庭因素

厭食癥：

刻板、嚴(yán)謹(jǐn)、父母過(guò)分控制或保護(hù)、批評(píng)性評(píng)論、充滿敵意；

家庭成員過(guò)于相互依賴，邊界模糊，忽略或拒絕沖突或消極情感；

家人重病或死亡，家庭解體；

注重外表。

貪食癥：

家庭關(guān)系不和睦，過(guò)度保護(hù)，成員酗酒；

父母過(guò)度關(guān)注自己的需求，孩子察言觀色，改變自己屈從大人。

3. 人格特點(diǎn)

（1）最突出人格特質(zhì)：

低自尊

完美主義

（2）厭食癥：

強(qiáng)迫，焦慮

（3）貪食癥：

沖動(dòng)控制困難，焦慮

神經(jīng)性厭食的輔助檢查：

（1）必做的輔助檢查：

血常規(guī) 全細(xì)胞貧血

血尿素氮高、總蛋白、白蛋白偏低、血膽固醇高

血電解質(zhì)水平降低

T3、T4 水平下降

心電圖心動(dòng)過(guò)緩

（2）可選的輔助檢查：

閉經(jīng)者查 LH、FSH、雌激素

水腫者可查肌酐清除率、腹部 B 超、盆部 B 超、心臟超聲

其他：毒理學(xué)檢查、MRI、糞隱血、骨質(zhì)疏松檢測(cè)

神經(jīng)性貪食的軀體表現(xiàn)：

1. 胃腸道癥狀

急性胃擴(kuò)張

反流性食管炎

食管賁門黏膜撕裂綜合征

胰腺炎

便秘、腹瀉

2. 電解質(zhì)紊亂

心悸、頭暈

心律失常

3. 其他

齲齒、咽痛、腮腺腫大、手背瘢痕（Russell 征）

與 AN 相似的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)性貪食的輔助檢查：

（1）必做的輔助檢查：

血常規(guī) 血生化

甲狀腺功能

心電圖

血電解質(zhì)水平紊亂，最多見(jiàn)，如：低鉀、低鎂、低磷

（2）可選的輔助檢查：

參考 AN

進(jìn)食障礙患者的自制力評(píng)定：

對(duì)疾病性質(zhì)和危害的認(rèn)知以及對(duì)治療的態(tài)度。

可以分為以下四個(gè)層次：

1. 承認(rèn)軀體健康問(wèn)題，如貧血、閉經(jīng)、白細(xì)胞減少等而否認(rèn)存在精神心理問(wèn)題；

2. 承認(rèn)有進(jìn)食障礙但不需要治療或認(rèn)為可以自己調(diào)節(jié)；

3. 自知力更好的患者主動(dòng)要求治療，但也可以分為只接受一個(gè)低于正常體重上限 / 只要求治療暴食行為，但不認(rèn)為節(jié)食是問(wèn)題，仍希望保持低體重甚至減肥；

4. 愿意接受體重增加，以及飲食行為管理。

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編輯： 劉芳

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