臨床上，越來越多的首診于綜合醫(yī)院的內(nèi)科、婦產(chǎn)科門診的患者被轉(zhuǎn)到精神科確診進食障礙。2015 年 7 月首版《中國進食障礙防治指南》發(fā)布，在第十四次全國精神醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上設(shè)立專場解讀。

會議由指南主編北京大學(xué)第六醫(yī)院王向群教授、湖北省人民醫(yī)院王高華教授主持，指南主審北京大學(xué)第六醫(yī)院張大榮教授、編委北京大學(xué)第六醫(yī)院孔慶梅教授、南京腦科醫(yī)院喬慧芬教授分別進行詳細解讀。

《中國進食障礙防治指南》主審、北京大學(xué)第六醫(yī)院張大榮教授首先為大家介紹進食障礙的概況。

圖 1 張大榮教授為大家介紹進食障礙概況

進食障礙（eating disorders，ED）是以進食行為異常，對食物和體重、體型的過度關(guān)注為主要臨床特征的一組綜合征，通常會導(dǎo)致內(nèi)心的痛苦、軀體功能的損害、社會功能的受損。作為被認知較晚的精神疾病，進食障礙上世紀三四十年代才被精神科重視，「神經(jīng)性厭食癥」成為獨立的疾病單元。同時，現(xiàn)代診斷、分類地位不明，對疾病認識的不到位，缺乏前瞻性認知和干預(yù)。

進食障礙包括神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa，AN）、神經(jīng)性貪食（bulimia nervosa，BN）、非典型進食障礙（atypical eating disorders，AED），DSM-5 加入了暴食障礙（binge-eating disorder，BED）。在 CCMD-4 中歸于 F5 伴有生理紊亂及軀體因素的行為障礙，區(qū)別于 F4 神經(jīng)癥、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙，在綜合醫(yī)院更常見，發(fā)病于青少年，女性多見。

張教授強調(diào)，進食障礙是由多種因素整體影響，例如進食障礙常伴精神科其他問題：抑郁障礙、人格障礙、物質(zhì)依賴等。同時進食障礙患者多有支持系統(tǒng)問題，社會家庭因素不可忽視。

圖 2 張教授強調(diào)的整體性模型

神經(jīng)性厭食癥（AN）是以患者有意嚴格控制限制進食、體重明顯下降并低于正常水平、導(dǎo)致身體功能受損為主要特征的一類進食障礙。AN 可引起心律不齊和心肌萎縮、激素改變、電解質(zhì)失衡、神經(jīng)損害、血液系統(tǒng)并發(fā)癥……最嚴重的健康風(fēng)險是死亡，AN 在所有心理障礙中死亡率最高，死亡率高達 5%～15%。張教授稱 AN 是「與死神玩游戲」。

圖 3 懸掛在米蘭街頭的「反厭食癥英雄」——曾經(jīng)著名模特伊薩貝拉·卡羅

曾經(jīng)著名模特伊薩貝拉·卡羅罹患神經(jīng)性厭食癥，積極參與康復(fù)的她已經(jīng)在恢復(fù)過程中，但仍因 AN 帶來的軀體疾病去世。

神經(jīng)性貪食（BN）是以反復(fù)發(fā)作性暴食行為、強烈控制體重的先占觀念、反復(fù)出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)难a償性行為為主要特征的一類監(jiān)事障礙。BN 患者常有失控感、糾結(jié)吃與不吃，又常伴情感障礙、物質(zhì)依賴。

圖 4 「我知道自己在懸崖下，縱使你們再怎么拉我，我也舍不得吃」

非典型進食障礙（AED）又稱未加標(biāo)明的進食障礙，它是一類缺乏神經(jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥的一個或多個關(guān)鍵特征的進食障礙。缺乏神經(jīng)性厭食癥的害怕發(fā)胖、閉經(jīng)或顯著的體重下降，反復(fù)出現(xiàn)暴食發(fā)作但沒有規(guī)律地采用神經(jīng)性貪食癥特征性的不恰當(dāng)?shù)难a償行為。暴食或不恰當(dāng)?shù)难a償行為發(fā)生頻度少于神經(jīng)性貪食癥的診斷規(guī)定、反復(fù)咀嚼大量食物并吐出而不咽下等。

暴食障礙（BED）是非典型進食障礙中的一個特殊類型，是以反復(fù)發(fā)作性暴食為主要特征，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、不可控制、沖動性暴食，而無規(guī)律地采用神經(jīng)性貪食癥特征性的不恰當(dāng)?shù)难a償行為。暴食障礙患者容易導(dǎo)致肥胖。

流行病學(xué)是進食障礙最大的研究障礙，由于病人不坦誠相告等偏倚，進食障礙的發(fā)病率和患病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)依據(jù)樣本和統(tǒng)計方法不同而不同，神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食尚有嚴格符合 ICD 或 DSM 中定義的樣本數(shù)據(jù)，而非典型進食障礙和暴食障礙的流行病學(xué)資料非常有限。

進食障礙的終生患病率約 5%。AN 的終生患病率有明顯性別差異（女性 0.9%，男性 0.3%），而 BN 無明顯性別差異；AN 兩個發(fā)病高峰期在 13-14 歲和 17-18 歲，而 BN 晚于 AN 多在成年早期；BED 患病男女比例約為 3：2。在尋求減重治療的患者中，暴食障礙的患病率高達 20%～30%！一些研究提示 25 歲以后患病率會明顯下降。

我國尚缺乏有關(guān)進食障礙的全國范圍流行病學(xué)調(diào)查研究；很多調(diào)查采用自評問卷進行估算，數(shù)據(jù)存在偏倚。有上海市的流行病學(xué)調(diào)研表明：成人 AN 試點患病率為 0.032%，BN 的時點患病率為 0.017%（上海成人流行病學(xué)調(diào)查，2008.12～2009.5）；兒童青少年進食障礙患病率 1.4%：小學(xué)生 1.3%，初中生 1.1%，高中生 2.3%（上海兒童青少年流行病學(xué)研究，2011～2012）。

北京大學(xué)第六醫(yī)院 1988 年 12 月至 2000 年 12 月的 13 年間收治進食障礙患者 51 例，平均收治 3.9 例 / 年；2001 年后進食障礙住院患者迅速攀升，由每年幾十例增加到百例左右，到 2014 年住院患者達 150 例以上。上海市精神衛(wèi)生中心近 10 年（2004-2013 年）收住院的進食障礙患者為 134 例，前 10 年（1994-2003 年）僅為 49 例，前者為 2.7 倍。

神經(jīng)性厭食癥在精神障礙中死亡率最高：Steinhausen 等（2002）報告成人神經(jīng)性厭食癥的平均死亡率為 5%，Treasure（2005）報告神經(jīng)性厭食癥的死亡率約為 5.9%。

進食障礙的治療原則是整體干預(yù)策略，綜合性治療和個體化方案并重。進食障礙治療的特點包括治療方法的多樣性、治療手段的靈活性、治療目標(biāo)的明確性，有步驟、有計劃、分階段。

總體治療目標(biāo)：

1. 盡可能地去除嚴重影響軀體健康的異常進食相關(guān)行為，恢復(fù)軀體健康

2. 治療軀體并發(fā)癥（營養(yǎng)不良和營養(yǎng)紊亂，再喂養(yǎng)綜合征等）

3. 提供關(guān)于健康營養(yǎng)和飲食模式方式的教育

4. 幫助病人重新評估和改變關(guān)于進食障礙核心的歪曲認知、態(tài)度、動機、沖突及感受，促進患者主動配合和參與治療

5. 治療相關(guān)的精神問題，包括情緒低落、情緒不穩(wěn)、沖突控制力下降、強迫觀念和行為、焦慮、自傷自殺等行為障礙，以及共病。

6. 通過提供照料者指導(dǎo)和家庭治療來爭取家庭的支持

7. 防止復(fù)發(fā)和惡化

隨后，《中國進食障礙防治指南》編委、北京大學(xué)第六醫(yī)院孔慶梅教授為大家介紹進食障礙臨床評估要點。

圖 5 進食障礙臨床評估要點

進食障礙的臨床評估十分重要，首先用以確定診斷和嚴重程度：軀體和精神問題的共存、多系統(tǒng)功能受損的共存、多種精神障礙共存；進而制定治療方案：評估急緩、評估輕重、評估行為與動機、評估當(dāng)前目標(biāo)與終極目標(biāo)。

進食障礙要進行全面評估：

1. 進食相關(guān)的癥狀和行為的評估（病史）

2. 軀體狀況評估（病史、軀體檢查、實驗室檢查）

3. 精神狀況評估（病史、精神檢查、心理測評）包括人格、焦慮、抑郁等精神癥狀

4. 安全性的評估：包括軀體風(fēng)險和尤其是自殺風(fēng)險

5. 社會功能的評估（病史、精神檢查）

6. 家庭系統(tǒng)的評估（病史、精神檢查）

如何進行全面評估：

詳細的病史詢問

全面的軀體檢查（重點）和實驗室檢查

全面的精神檢查

病史采集注意事項：

病史采集應(yīng)包括所以可能的信息來源

注意信息的全面性和客觀性

1）如果患者主動求治，以患者匯報為主；

2）如果患者對自身情況缺乏正確認知，應(yīng)詢問知情人；

3）當(dāng)患者和知情人敘述不一致時，應(yīng)注意知情人的心理狀況（是否存在夸大描述），必要時請其他知情人補充；

4）注意搜集既往就診病歷及檢查結(jié)果。

典例引導(dǎo)介紹評估要點：

女，25 歲，刻意節(jié)食、過度運動致體重過低伴有閉經(jīng) 8 年。

病史

評估要點

17 歲念高二時，學(xué)習(xí)壓力大，同學(xué)說自己比較胖開始減肥。

當(dāng)時體重 120 余斤，身高 164 cm。

現(xiàn)病史

1. 發(fā)病年齡

2. 病前心理社會因素

2008 年每天跳繩約 40 分鐘，站著寫作業(yè)，早餐吃粥、雞蛋，中晚餐吃得很少，拒絕肉類。

2009 年 6 月，患者開始大量運動，飲食基本同前，體重進一步下降，家人發(fā)現(xiàn)患者明顯變瘦，但患者對自己的低體重不在意，也不承認自己在減肥。

進食相關(guān)癥狀和行為評估

1. 進食變化情況

進食量、種類偏好、進食形式、速度以及不良飲食習(xí)慣等

2. 體重變化情況

體重變化情況、最低和最高體重、持續(xù)時間、期望體重或體型

3. 抵消行為

嘔吐——頻率、形式或方法，如是否存在誘吐

過度運動——形式、持續(xù)時間、強度等

藥物濫用——藥物名稱、使用劑量、頻率等

發(fā)生的規(guī)律或誘因

半年左右體重將至 100 多斤時閉經(jīng)，服用黃體酮來過 1 次，后閉經(jīng)至今。

20 歲上大學(xué)期間感頭暈、乏力、腳腫，當(dāng)時體重 72 斤，HGB50 g/l，在綜合醫(yī)院予輸營養(yǎng)液、輸血治療，出院后治療對飲食更為挑剔，每天只吃 1/4 饅頭，只吃水煮菜，不吃油炒的，不吃肉，每頓飯后走路半小時。

24 歲大學(xué)畢業(yè)后，情緒變得消沉，進食量仍少，及每頓飯前、飯后都要走半小時，體重更低，達 51 斤，B 超提示有腹水。

曾做過心理治療，也曾服用過舍曲林 25 mg，服用 1 個月自行停藥。

軀體狀況：

有無水腫、心動過緩、甲低、消化道癥狀（腹脹腹痛、便秘）等；有無閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律，從何時開始。

精神狀況：

對體重體型及自我的超價觀念、抑郁、焦慮、強迫、沖動、人格變化等；是否涉及法律問題，如撒謊、偷竊等

治療經(jīng)歷：

是否曾被誤診為軀體疾病而治療；是否因軀體狀況過差，到綜合醫(yī)院住院甚至急診搶救；是否接受過心理治療、精神科藥物治療。

上大學(xué)期間母親辭職全日陪伴在患者身邊。

1 年來患者出現(xiàn)與母親攀比飯量、運動量情況，如只吃母親飯量一半，飯后需要母親陪自己才靜坐，只要母親不在家，就會每小時打一個電話催促母親回家，非常依賴母親。

大二時曾休學(xué) 1 年，后因?qū)W分不足又延遲 1 年。

畢業(yè)后患者因乏力、頭暈，待業(yè)至今。

社會功能評估

家庭支持系統(tǒng)評估

家族史：姑姑過瘦、愛美，在意體型，并未明確診斷神經(jīng)性厭食。

發(fā)病相關(guān)因素：1. 遺傳因素

個人史：

獨女，生長發(fā)育如同齡兒。自幼隨母親一起生活，父親常年在外工作，每年相聚時間只有兩個月。母親為車工，對患者管教較為嚴厲，父親為電工，有責(zé)任心，要面子。

病前性格：內(nèi)向、不太敢表現(xiàn)自己，人緣好，大二時逐漸變得孤僻。

發(fā)病相關(guān)因素：2. 家庭因素

發(fā)病相關(guān)因素：3. 人格特點

既往史：青霉素過敏史

有一部分患者在既往有過癲癇、胃腸功能欠佳或者胃炎等疾病。注意患者是否有酒精或藥物濫用問題。

軀體評估：

體型消瘦，BMI12.1

血常規(guī) HGB104 g/L

血生化 ALT122.6μ/L，GGT47.7μ/L,GLU 3.7 mmol/L；Crea37.2μmol/L；p:1.71 mmol/L

心電圖：房性心律

體格檢查和輔助檢查

進食障礙發(fā)病相關(guān)因素：

1. 遺傳因素

進食障礙家族中抑郁癥、焦慮障礙、物質(zhì)濫用障礙及依賴、進食障礙、肥胖的發(fā)生率要高于一般人群。

2. 家庭因素

厭食癥：

刻板、嚴謹、父母過分控制或保護、批評性評論、充滿敵意；

家庭成員過于相互依賴，邊界模糊，忽略或拒絕沖突或消極情感；

家人重病或死亡，家庭解體；

注重外表。

貪食癥：

家庭關(guān)系不和睦，過度保護，成員酗酒；

父母過度關(guān)注自己的需求，孩子察言觀色，改變自己屈從大人。

3. 人格特點

（1）最突出人格特質(zhì)：

低自尊

完美主義

（2）厭食癥：

強迫，焦慮

（3）貪食癥：

沖動控制困難，焦慮

神經(jīng)性厭食的輔助檢查：

（1）必做的輔助檢查：

血常規(guī) 全細胞貧血

血尿素氮高、總蛋白、白蛋白偏低、血膽固醇高

血電解質(zhì)水平降低

T3、T4 水平下降

心電圖心動過緩

（2）可選的輔助檢查：

閉經(jīng)者查 LH、FSH、雌激素

水腫者可查肌酐清除率、腹部 B 超、盆部 B 超、心臟超聲

其他：毒理學(xué)檢查、MRI、糞隱血、骨質(zhì)疏松檢測

神經(jīng)性貪食的軀體表現(xiàn)：

1. 胃腸道癥狀

急性胃擴張

反流性食管炎

食管賁門黏膜撕裂綜合征

胰腺炎

便秘、腹瀉

2. 電解質(zhì)紊亂

心悸、頭暈

心律失常

3. 其他

齲齒、咽痛、腮腺腫大、手背瘢痕（Russell 征）

與 AN 相似的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)性貪食的輔助檢查：

（1）必做的輔助檢查：

血常規(guī) 血生化

甲狀腺功能

心電圖

血電解質(zhì)水平紊亂，最多見，如：低鉀、低鎂、低磷

（2）可選的輔助檢查：

參考 AN

進食障礙患者的自制力評定：

對疾病性質(zhì)和危害的認知以及對治療的態(tài)度。

可以分為以下四個層次：

1. 承認軀體健康問題，如貧血、閉經(jīng)、白細胞減少等而否認存在精神心理問題；

2. 承認有進食障礙但不需要治療或認為可以自己調(diào)節(jié)；

3. 自知力更好的患者主動要求治療，但也可以分為只接受一個低于正常體重上限 / 只要求治療暴食行為，但不認為節(jié)食是問題，仍希望保持低體重甚至減肥；

4. 愿意接受體重增加，以及飲食行為管理。

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編輯： 劉芳

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