侯曉華 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院教授

　　隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢(shì)，我國(guó)60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%。便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次；排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感等。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。

　　一、警惕慢性便秘的報(bào)警征象

　　便秘與肛門(mén)直腸疾病如痔、肛裂及直腸脫垂等關(guān)系密切，在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過(guò)度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡。

　　對(duì)近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對(duì)年齡>40歲、有報(bào)警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。報(bào)警征象包括便血、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。

　　二、功能性便秘的分型

　　根據(jù)功能性便秘患者腸道動(dòng)力和肛門(mén)直腸功能改變特點(diǎn)，將功能性便秘分為4型：

　　1.結(jié)腸傳輸延緩型便秘

　　結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力。

　　2.排便障礙型便秘

　　即功能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻型便秘，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需要手法輔助排便等。診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門(mén)直腸排便功能異常的客觀證據(jù)，分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個(gè)亞型。

　　3.混合型便秘

　　患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門(mén)直腸排便障礙的證據(jù)。

　　4.正常傳輸型便秘

　　包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。

　　三、調(diào)整生活方式的治療

　　總的治療原則包括合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整精神心理狀態(tài)；對(duì)有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長(zhǎng)期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥。調(diào)整生活方式的治療包括合理的膳食、多飲水、運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣，是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。

　　1.膳食：增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25g～35g、每日至少飲水1.5L～2.0L。

　　2.適度運(yùn)動(dòng)：尤其對(duì)久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年患者更有益。

　　3.建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸運(yùn)動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患者在晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾，只有建立良好的排便習(xí)慣，才能真正完全解決便秘問(wèn)題。

　　四、慢性便秘的藥物治療

　　近年來(lái)，治療便秘藥物增加很快，給患者用藥提供了多樣化選擇。

　　1.容積性瀉藥(膨松藥)

　　通過(guò)滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，從而起到通便作用。主要用于輕度便秘患者，服藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體，常用藥物有歐車(chē)前、聚卡波非鈣、麥麩等。

　　2.滲透性瀉藥

　　可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，可用于輕、中度便秘患者。藥物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類(如乳果糖)和鹽類瀉藥(如硫酸鎂)。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應(yīng)少。乳果糖在結(jié)腸中可被分解為乳酸和乙酸，可促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長(zhǎng)。

　　3.刺激性瀉藥

　　選用通便藥時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥。過(guò)量應(yīng)用鹽類瀉藥可引起電解質(zhì)紊亂，老年人和腎功能減退者尤其應(yīng)慎用。刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等。

　　短期按需服用比沙可啶是安全有效的。因在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場(chǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，長(zhǎng)期使用蒽醌類瀉藥可致結(jié)腸黑變病。

　　4.促動(dòng)力藥

　　作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動(dòng)力，對(duì)功能性便秘有較好的效果。高選擇性5羥色胺4受體激動(dòng)劑普蘆卡必利能縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，安全性和耐受性良好。

　　5.促分泌藥

　　刺激腸液分泌，促進(jìn)排便。包括魯比前列酮、利那洛肽，目前尚未在中國(guó)上市。

　　6.灌腸藥和栓劑

　　通過(guò)肛內(nèi)給藥，潤(rùn)滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者臨時(shí)使用。便秘合并痔者可用復(fù)方角菜酸酯制劑。

　　五、精神心理治療和生物反饋療法

　　給予合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療等，使患者充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便秘癥狀的重要性；可予合并明顯心理障礙的患者抗抑郁焦慮藥物治療；存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受?？浦委煛?/p>

　　生物反饋主要用于功能性出口梗阻型便秘，可解決肛門(mén)括肌痙攣，糾正排便活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，建立正常排便規(guī)律。具體的做法是將一個(gè)帶測(cè)壓的氣囊導(dǎo)管放入肛門(mén)直腸內(nèi)，然后將氣囊充氣，讓便秘者通過(guò)增加腹壓、用力排便；或是做肛提肌訓(xùn)練動(dòng)作，根據(jù)儀器上的數(shù)據(jù)不斷的調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容最終提高直腸的順應(yīng)性，啟發(fā)排便感覺(jué)，達(dá)到肛門(mén)排凈糞便的目的。

　　六、特殊人群便秘的治療原則

　　1.老年人：缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式。對(duì)糞便嵌塞者，應(yīng)首先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對(duì)嚴(yán)重便秘患者，也可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。

　　2.妊娠婦女：增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是這類患者的主要治療措施，容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。比沙可啶尚少見(jiàn)致畸的報(bào)道，但會(huì)引起腸痙攣。應(yīng)避免使用蒽醌類瀉藥和蓖麻油。

　　3.糖尿病患者：便秘是糖尿病患者常見(jiàn)的消化道癥狀，雖然控制血糖可能對(duì)糖尿病患者的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性的治療措施?？蓢L試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。

　　4.終末期患者：終末期患者發(fā)生便秘與運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少、使用阿片類藥物等有關(guān)。預(yù)防性使用瀉藥極為重要。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤(rùn)滑性瀉藥。

　　七、慢性便秘的分級(jí)診治

　　我國(guó)大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)診斷、分層治療，既能正確診斷、合理有效治療，又可減少不必要的檢查、降低診治費(fèi)用。

　　1.一級(jí)診治：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史(特別注意用藥史)、體格檢查，行肛門(mén)直腸指診，糞常規(guī)檢查，包括隱血試驗(yàn)。若患者年齡>40歲、有報(bào)警征象、對(duì)疾病過(guò)度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗(yàn)治療。強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點(diǎn)選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動(dòng)力藥，療程為2至4周。若治療無(wú)效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。

　　2.二級(jí)診治：主要的對(duì)象是經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門(mén)直腸測(cè)壓和(或)球囊逼出試驗(yàn)，并初步評(píng)估心理狀況，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M(jìn)行生物反饋治療，無(wú)效時(shí)加用瀉劑。

　　3.三級(jí)診治：主要對(duì)象是對(duì)二級(jí)診治無(wú)效的患者，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，注意患者是否已經(jīng)改變不合理的生活方式和排便習(xí)慣、有無(wú)特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸、肛門(mén)直腸形態(tài)異常，注意患者的依從性、治療是否規(guī)范、有無(wú)精神心理障礙等。這些患者多是經(jīng)過(guò)多種治療而療效不滿意的難治性便秘患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行結(jié)腸和肛門(mén)直腸形態(tài)學(xué)、功能學(xué)檢查，必要時(shí)需多學(xué)科包括心理科的會(huì)診，以確定合理的個(gè)體化綜合治療方案。對(duì)于仍無(wú)效的患者，需評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的獲益，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)治療。

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