多發(fā)性骨髓瘤生活方式的干預策略:運動、體重、飲食和睡眠
多發(fā)性骨髓瘤生活方式干預
隨著新藥的引入,多發(fā)性骨髓瘤患者的生存期得到了顯著提高,包括口服來那度胺/伊沙佐米的維持治療策略也增加了治療的持續(xù)時間且耐受性良好,但這同時也帶來了一個新的課題,那就是如何給予患者最優(yōu)的支持治療,從而在治療過程中提高患者的生活質量和機體功能。
今天分享一篇Blood Cancer Journal雜志發(fā)表的文章, 作者描述了多發(fā)性骨髓瘤體育運動、體重控制、飲食、睡眠和物質使用方面的報道,分享了如何將生活方式干預融入臨床實踐中,并探索了生活方式對未來研究的指導作用??偟膩碚f,作者強調了健康的生活方式不但可以提高機體功能,還有利于改善多發(fā)性骨髓瘤患者的心理健康。
研究顯示多發(fā)性骨髓瘤患者同時存在高癥狀負荷和低生活質量,且多發(fā)性骨髓瘤患者較其他血液腫瘤的癥狀更多,而健康相關生活質量和機體功能評分較低。
隨著多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的延長和持續(xù)的維持治療,也為生活質量帶來了一定的影響,需要生理和心理的長期副作用,因此給予支持治療干預以改善患者生活質量和機體功能極為重要。
對于多發(fā)性骨髓瘤患者,需要評估體育運動、體重控制、飲食、睡眠和減少物質使用等健康生活方式對提高生活質量的作用,從而減少疾病和治療相關的副作用,提高患者長期預后。
體育運動
體育運動對于治療中/治療后的腫瘤患者是安全的,也是可靠的輔助治療措施。
2010年美國運動醫(yī)學學會(American College of Sports Medicine,ACSM)發(fā)布的腫瘤患者體育運動指南指出,運動可以作為治療的一種形式,并對預后有積極意義;腫瘤患者既要避免不活動,也應避免過度活動,同時根據疾病和治療的復雜性和限制性來調整運動計劃也非常重要。
2010版ACSM指南建議,腫瘤患者應參與每周至少150分鐘的中度-高強度有氧運動,每周≥2天的抗阻訓練,以及每天進行伸展運動。隨后更新的2019版指南更新的運動建議為,每周至少3次超過30分鐘的有氧運動,每周至少2次抗阻訓練。
運動可以改善患者的疲勞感、肌肉力量、有氧適能、生活質量、焦慮和自尊心,尤其對于乳腺癌、肺癌、結腸癌和前列腺癌患。運動干預對于血液腫瘤患者是可行的。
多發(fā)性骨髓瘤患者較其他腫瘤更為衰弱,因此體育運動參與率更低,從而導致運動干預的前景更為復雜。研究表明多發(fā)性骨髓瘤患者即使在初始治療后遠期仍存在明顯的身體功能下降。
多發(fā)性骨髓瘤患者中運動活躍人群的比例較低,治療期和治療后分別僅有6.8%和20.4%的患者可達到2010 ACSM 體育運動指南標準。
一項橫斷面研究也發(fā)現,多發(fā)性骨髓瘤診斷前有38.9%的患者可達到指南建議的150分鐘中等強度運動,而診斷后僅有20.1%;診斷前身體活躍的患者診斷后也更容易達到體育運動指南標準;此外,影響患者運動活躍度最常見的障礙有疲勞、外傷、疼痛、并發(fā)癥和年齡導致的身體機能下降等;而阻礙運動的因素中較容易糾正的因素包括缺乏安全運動知識、體能缺乏自信和擔心受傷等。但人際關系因素如缺乏同伴、缺乏時間、運動花費高和惡心等,都不是影響患者運動的障礙因素。
研究顯示,僅有41.1%的多發(fā)性骨髓瘤患者傾向于參與專門為骨髓瘤設計的運動項目,這一比例遠遠低于其他腫瘤(膀胱癌81.1%,淋巴瘤81%,腎癌70%)。但需要注意的是多發(fā)性骨髓瘤常發(fā)生于老年患者,中位診斷年齡70歲,老年患者比例的增加也是骨髓瘤患者參與體育運動的挑戰(zhàn)。
生理作用
多項研究顯示運動可以為多發(fā)性骨髓瘤帶來生理性獲益,如改變身體成分、降低疲勞、改善血細胞計數等。見下圖
總的來說,當前數據表明運動是安全可行的,可以改善改善患者生理功能、疲勞、情緒和睡眠,還可以降低患者不適和治療(如輸血)的時間負擔。
心理作用
運動還在多發(fā)性骨髓瘤患者的情緒和生活質量改善也有著重要作用,見下圖。研究表明,運動不但可以改善生活質量,還與社交健康、情感健康、功能健康和心理壓力改善相關。
生理學和心理學指標有差異但也可以互補,研究也顯示將運動結合入治療方案后可以同時改善生理學和心理學指標。心理學因素如生活質量甚至是多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的獨立預測因素。雖然數據有限,但研究顯示身體和心理因素均在多發(fā)性骨髓瘤的病程起到一定作用。
治療考慮
80%的多發(fā)性骨髓瘤患者存在溶骨性病變,骨骼損傷、病理性骨折風險、慢性骨痛和肌肉減少癥是多發(fā)性骨髓瘤患者運動干預的主要挑戰(zhàn),因為擔心骨折,很多患者都會放棄體育運動和其他休閑活動。
如果可以安全的將運動結合到腫瘤治療中,則仍可帶來很多潛在的生理和心理獲益,如改善生活質量、血細胞計數、身體成分、力量、焦慮和疲勞。
當前的問題是需要給予醫(yī)師教育和訓練,讓醫(yī)師在談話中鼓勵患者參與體育運動。醫(yī)師還需要的指導包括什么才是適合的運動,而這需要多學科的參與。
此外,所有的多發(fā)性骨髓瘤患者都需要給予唑來膦酸或地舒單抗的骨骼治療,目標是降低骨相關事件。
身體成分和飲食
全球肥胖率越來越高,已經成為腫瘤的第二大誘因,可導致超過13種腫瘤,包括多發(fā)性骨髓瘤,此外肥胖還可影響多發(fā)性骨髓瘤患者的生存,BMI指數增加伴隨著死亡率增加,BMI每增加 5 kg/m2,都會增加罹患多發(fā)性骨髓瘤的風險(相對風險= 1.1, p < 0.0001);過度肥胖還可增加MGUS轉化到多發(fā)性骨髓瘤的風險(p = 0.002)。
肥胖對于多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生和預后的影響機制尚未可知。但幸運的是,作為多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的影響因素,肥胖是可糾正的。
BMI指數和多發(fā)性骨髓里發(fā)病率和預后存在關系,因此在治療中需要考慮體重降低和營養(yǎng)的作用。
多發(fā)性骨髓瘤對體重的作用
多發(fā)性骨髓瘤廣泛存在的疾病和治療因素會導致體重管理困難。其中骨痛是多發(fā)性骨髓瘤最常見的癥狀,它可導致很多患者無法參與體育運動,從而引起肌肉萎縮、機體退化和體重增加,睡眠障礙也可導致體重增加,此外糖皮質激素長期大劑量暴露可導致肌肉流失、內臟脂肪組織增加、食欲提高、體重增加、高血糖和高血脂,上述問題都是影響長期生存和生活質量的副作用,但也是可糾正和預防的。
糖皮質激素長期應用、高齡和不活動導致的機體退化這三個因素還會綜合起來,結果是多發(fā)性骨髓瘤患者廣泛的體重增加。
此外,內分泌異常在多發(fā)性骨髓瘤中廣泛存在,包括甲狀腺功能減退(9%)、性腺功能減退(男性中65%)、催乳素高水平(19%)等,他們均與身體成分改變(如脂肪增加、肌肉流失)有關。
體重對多發(fā)性骨髓瘤預后的影響
研究認為,身體脂肪成分不影響疾病活躍度因素(M蛋白、LDH、骨髓細胞),但不良細胞遺傳學和內臟脂肪組織存在關聯,而治療緩解與腹部和盆腔內臟脂肪組織相關。有趣的是,BMI指數與治療緩解或細胞遺傳學均無關,因此評估身體成分的價值高于單獨評估BMI。
對于接受自體造血干細胞移植的患者,肥胖和非肥胖患者在無進展生存期、總生存期和非復發(fā)死亡率均無差異。
多發(fā)性骨髓瘤的營養(yǎng)學
美國癌癥協會建議,腫瘤患者的健康食譜應以植物性食物為中心,每天包括至少2-3杯蔬菜和1.5-2杯水果,全谷物優(yōu)于精制谷物,應限制紅肉或加工的肉類、咖啡因等,并鼓勵定時進行體育運動以維持健康體重。
除了上述的常規(guī)建議,目前缺乏針對多發(fā)性骨髓瘤的飲食建議。
37.5%的多發(fā)性骨髓瘤患著存在維生素D缺乏(<30 nmol/L),另有21.5%為水平不足(30–50 nmol/L);此外,14.1%-25%的患者存在葉酸缺乏,6%為維生素B12水平降低。
有學者回顧了多發(fā)性骨髓瘤的支持治療需求,認為對患者的健康飲食教育應放在首位,隨后是疾病預后信息,而患者感興趣的是如何調整飲食來改善疾病進程和長期預后。
治療考慮
飲食和營養(yǎng)也是多發(fā)性骨髓瘤風險因素中可糾正的風險因素,因此必須重視,治療計劃中應融入多發(fā)性骨髓瘤專有的體重和營養(yǎng)指導。
多發(fā)性骨髓瘤患者因疾病和治療可發(fā)生發(fā)生食欲、嗅覺和味覺改變,從而造成患者進一步的虛弱和疲勞,因此給予飲食和用餐計劃的指導可幫助患者接受健康飲食。
此外,藥物如地塞米松等可導致體重增加和身體成分改變(如肌肉流失和內臟脂肪增加),因此建議在維持治療期間如果可能的話將地塞米松減少劑量或停藥,從而緩和上述不良反應。
睡眠
腫瘤患者睡眠質量差是常見問題,30-75%的腫瘤患者存在睡眠障礙,而足夠的睡眠質量對于保持患者生理和心理健康至關重要。較差的睡眠質量和時間可帶來一系列不良后果,如增加感染風險、心血管疾病、糖尿病、認知障礙、代謝功能障礙和情緒相關障礙如抑郁和焦慮等。
此外,睡眠剝奪可影響食欲調節(jié)、降低瘦蛋白和提高饑餓素水平。白天小睡也會降低體育運動,導致身體退化和體重增加。
情緒紊亂與疲勞加重相關,且可能在抗骨髓瘤藥物如糖皮質激素使用后進一步加重。
除了上述影響,睡眠與生活質量也顯著相關。
睡眠障礙的骨髓瘤特異性因素
多發(fā)性骨髓瘤患者的睡眠障礙可能來自疼痛、藥物和情感障礙(抑郁和焦慮)等因素。
骨痛是多發(fā)性骨髓瘤的主要癥狀,而糖皮質激素長期暴露也與失眠、日間嗜睡和疲勞相關。此外,周圍神經病變是多發(fā)性骨髓瘤疾病和治療相關的癥狀,其相關感知癥狀如麻木、緊張、灼燒感和劇痛等常在晚間加重,從而進一步導致睡眠障礙。
缺鐵性貧血、腎衰和周圍神經病變是繼發(fā)睡眠障礙的主要風險因素。多發(fā)性骨髓瘤的副作用可結合抗骨髓瘤治療,從而使睡眠時間和質量變差。而識別上述因素對于減少睡眠障礙至關重要。
多發(fā)性骨髓瘤診斷帶來的重度心理負擔也會對患者睡眠和生活質量帶來不良影響,不管在治療前、治療中還是治療后,抑郁和焦慮都與睡眠障礙相關。
多發(fā)性骨髓瘤患者的睡眠
關于多發(fā)性骨髓瘤疾病進程對睡眠質量和時間影響的研究發(fā)現,睡眠改善可以幫助患者維持日常生活,改善疲勞、情緒、機體功能和生活質量。
睡眠呼吸障礙也與多發(fā)性骨髓瘤相關,因此監(jiān)測睡眠和改善睡眠問題非常重要。
治療考慮
雖然很多研究證實睡眠對于多發(fā)性骨髓瘤患者的生理和心理健康非常重要,還會影響生活質量、機體功能、情緒、疲勞和長期預后,也有研究描述了多發(fā)性骨髓瘤的治療影響睡眠的機制,但尚無研究探索睡眠或改善睡眠對于骨髓瘤疾病進程及進展的影響。
不管是客觀還是主管的睡眠評估手段都應進行研究,以了解睡眠的重要性、抗骨髓瘤治療對睡眠的影響、睡眠喪失對患者日常功能和生活質量的影響。
醫(yī)師應鼓勵建立患者良好的睡眠衛(wèi)生習慣,如限制日間小睡、保持固定的睡眠安排、晚上避免咖啡因/酒精/高糖食物/高糖飲料、臥室避免噪音和燈光、睡覺前參與放松活動等。此外,糖皮質激素可影響睡眠,因此早晨給藥也有意義。
此外,非藥物措施也可降低疲勞和緩解睡眠障礙,例如運動、按摩療法、失眠的認知行為療法(重建認知、控制刺激、限制睡眠、訓練松弛、睡眠教育和衛(wèi)生)、放松療法和冥想等,但尚未整合入治療實踐。
如果睡眠問題頑固,可以考慮藥物干預措施如降低糖皮質激素劑量等,也可以睡眠誘導藥物使用,但多為短期或定期使用,且存在包括依賴性等副作用
物質使用
煙草與多發(fā)性骨髓瘤風險無關,但有關煙草成癮者骨髓微環(huán)境如何改變的研究較少。而酒精是多發(fā)性骨髓瘤的風險因素,也是很多腫瘤的風險因素,如喉癌、肝癌和乳腺癌等,然而也有研究認為飲酒可以降低多發(fā)性骨髓瘤風險。少量飲酒可以提高免疫反應和DNA修復系統(tǒng),但過量飲酒會降低免疫反應并導致容易感染,因此美國腫瘤協會還是建議戒酒,或男性每天低于兩杯/女性低于一杯。
活躍性多發(fā)性骨髓瘤與煙草或酒精的關系尚無研究,但患者診斷后需要與病魔抗爭,存在享受人生的需要,而煙草和酒精可作為患者發(fā)泄壓力的出口。當然,還應繼續(xù)探索煙草和酒精與多發(fā)性骨髓瘤疾病進程的關系。
討論
生活方式干預,包括調整體育運動和營養(yǎng)干預等,都可以幫助腫瘤患者提高健康,甚至改善機體功能、疲勞、生活質量、心理困擾和長期預后。下圖為常見腫瘤的生活方式干預措施,但具體到多發(fā)性骨髓瘤尚無明確措施,需要進一步探索,并納入治療持續(xù)時間和骨髓瘤特異性因素(溶骨性病變和貧血)。
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