慢性腎臟?。–KD）已成為全球公共衛(wèi)生問題，不僅給患者帶來經(jīng)濟負擔，也給患者的健康帶來不良影響。飲食干預是CKD管理的基石之一，然而對鉀、磷的限制會導致水果、蔬菜、豆類、堅果和全谷物食物的攝入量減少，從而導致膳食纖維攝入量的減少和膳食質(zhì)量的下降。然而膳食纖維攝入量的下降，不僅會導致腸道失調(diào)和便秘，還能影響2型糖尿病、癌癥和心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。那么，膳食纖維對CKD患者將帶來什么影響呢？

2022年5月，歐洲腎臟病協(xié)會（ERA）官刊之一Clinical Kidney Journal的第15期發(fā)表了一篇有關(guān)膳食纖維在CKD患者中使用的綜述，該綜述理清了膳食纖維對CKD患者的可能影響，并且列出常見的蔬菜、水果中纖維含量和含鉀量，供醫(yī)患選擇。ERA營養(yǎng)工作組和來自廣東省中醫(yī)院的蘇國彬教授、秦新東醫(yī)生、楊長沅研究生等參與了本綜述的撰寫。

追根溯源，膳食纖維是什么

歐洲食品安全局對膳食纖維的定義為不可消化或吸收的碳水化合物聚合物。目前，膳食纖維共分為4類，分別為非淀粉多糖（存在于水果、蔬菜、谷物和塊莖）；抗性低聚糖；抗性淀粉和與膳食纖維多糖相關(guān)的木質(zhì)素。本文中的所謂的纖維包括膳食纖維和功能性纖維。

膳食纖維對機體有諸多好處，例如促進糞便排出、改善腸道菌群及其代謝產(chǎn)物。特別是改善腸道菌群及代謝產(chǎn)物有獨特的作用，例如膳食纖維可調(diào)節(jié)結(jié)腸內(nèi)短鏈脂肪酸的產(chǎn)生以及小腸對葡萄糖和脂質(zhì)的吸收。短鏈脂肪酸在減少炎癥、脂質(zhì)和葡萄糖代謝方面有重要作用，可以抑制癌癥、預防心血管疾病、糖尿病和肥胖，并改善腸道菌群的組成（圖1）。上述機制對腎臟健康也有潛在影響。例如，膳食纖維攝入增多可降低血清尿素、肌酐、對甲酚硫酸酯（pCS）和吲哚硫酸酯（IS）的水平（圖2）。

圖1 膳食纖維對健康的影響

備注：1.HDACi為組蛋白去乙?；敢种苿?/p>

2.GPCR為G蛋白偶聯(lián)受體；

3.GLP-1為胰高血糖素樣肽-1；

4.PYY為酪酪肽；

5.VLDL為極低密度脂蛋白。

圖2 膳食纖維對CKD患者腎功能的影響

備注：1.SCFAs為短鏈脂肪酸；

2.pCS為對甲酚硫酸酯；

3.IS為吲哚硫酸酯；

4.CKD為慢性腎臟病。

小心求證，膳食纖維對CKD患者的影響

尿毒癥毒素和CKD進展

膳食纖維飲食攝入量較低會增加腸道含氮廢物的產(chǎn)生，導致尿毒癥毒素的增多。其次，膳食纖維飲食攝入量較低還可致蛋白質(zhì)發(fā)酵菌的蛋白水解活性增強。以上的觀點由幾個小型的短期臨床研究的數(shù)據(jù)支持，這些試驗顯示，增加膳食纖維攝入量有助于尿毒癥毒素水平的降低。由于CKD進展的核心是尿毒癥毒素，因此部分學者認為膳食纖維可以降低CKD進展風險。

一項meta分析顯示，補充膳食纖維有助于降低血清肌酐、pCS和IS。盡管如此，但也有研究顯示，補充膳食纖維對糞便或血漿中的pCS和IS水平無顯著變化。正因為有如此矛盾的臨床證據(jù)，目前還沒有決定性的臨床試驗證明補充膳食纖維可以延緩CKD的進展。未來的研究應(yīng)評估不同類型和劑量的膳食纖維對腎臟遠期結(jié)局的影響。

便秘

便秘在CKD患者中相對常見，29%的連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者患有便秘，而血液透析患者則高達63%。這可能與其膳食纖維攝入量有關(guān)。CAPD患者通常每日攝入的膳食纖維量較多（11.0±4.0g），而血液透析患者較少（5.9±2.7g）。相較于血液透析患者，由于CAPD患者有殘存腎功能的，因此可以攝入更多的植物性食物。有研究表明，膳食纖維可以改善透析和非透析CKD患者的便秘發(fā)生率以及嚴重程度。

心血管疾病

膳食纖維可以改善多種心血管疾病的風險因素，如控制血糖、膽固醇水平，降低血壓。然而，對于CKD患者而言，膳食纖維攝入量與心血管疾病發(fā)生風險之間的聯(lián)系并非始終一致。兩項針對透析患者的觀察性研究顯示，膳食纖維攝入量越高，則心血管相關(guān)死亡風險越低，然而其他關(guān)于PD或非透析CKD患者的研究則未發(fā)現(xiàn)類似趨勢。

全因死亡風險

一項納入7項研究，涉及15285例CKD患者的meta分析表明，以水果、蔬菜和全谷物含量較高的飲食模式與全因死亡風險下降有關(guān)。有趣的是，與無CKD人群相比，膳食纖維攝入量與全因死亡風險之間的聯(lián)系在CKD患者中似乎更加明顯。提示與普通人群相比，CKD患者更易從補充膳食纖維中獲益。

腳踏實地，CKD患者科學補充膳食纖維

雖然，在普通人群中，已經(jīng)有膳食纖維攝入量的推薦，但是，目前尚未有針對CKD患者的具體推薦。這或許是因為植物性食物（膳食纖維相對較為豐富）中含有較多鉀鹽，擔心食用太多可能導致血鉀升高。由于現(xiàn)行臨床營養(yǎng)咨詢相對還比較少，CKD患者無法享受從注冊營養(yǎng)師提供的高質(zhì)量飲食咨詢服務(wù)。如果簡單地為了避免血鉀升高，而籠統(tǒng)地簡單限制某些食物的攝入，將大大地減少含膳食纖維豐富的食物攝入。

雖然，上述措施的初衷是好的，但是，支持植物性食物引起高鉀血癥的證據(jù)非常少。從長期來看，膳食鉀與血清鉀之間沒有顯著相關(guān)性。這可能與膳食纖維增加腸蠕動，促進結(jié)腸排泄鉀鹽和/或膳食纖維豐富的食物可同時調(diào)節(jié)人體酸堿平衡，促進鉀鹽轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)等相關(guān)。在一些橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在晚期CKD和透析患者中，血鉀和膳食鉀鹽攝入之間沒有顯著相關(guān)性。此外，隊列研究未能證實水果和飲食的攝入量與血鉀水平之間存在相關(guān)性。有趣的是，在血液透析患者中，水果和蔬菜攝入量與死亡風險呈反比。

然而，目前尚未可以幫助CKD患者實現(xiàn)富含膳食纖維的通用飲食模式。這需要根據(jù)患者的個人情況，即病史、飲食習慣以及個性化目標進行仔細考慮。

目前，對一般人群而言，為了獲得足夠的膳食纖維需每日攝入2~3人份（serving）水果、1~2人份蔬菜、1人份豆類和2~5人份全谷物。一般而言，ERA建議CKD患者采用這類飲食模式，包括沒有出現(xiàn)明顯高鉀血癥的透析患者。然而由于這些患者有高鉀血癥的風險，建議定期隨訪血鉀。如果出現(xiàn)高鉀血癥，或較難控制血鉀水平，則需以含鉀量較低的水果和蔬菜替代含鉀量較高的蔬菜水果。常見植物性食物含膳食纖維量及含鉀量可見下表（表1）。

表1常見植物性食物含鉀量

備注：食物重量指的是一人份（serving）所含克數(shù)，后面的膳食纖維含量，指的也是一人份中所含的膳食纖維克數(shù)，以此類推

參考文獻：

1.SuG, Qin X, Yang C, et al. Fiber intake and health in people with chronic kidneydisease. Clin Kidney J. 2021 Sep 14;15(2):213-225.

蘇國彬教授

專家簡介

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國家中醫(yī)臨床研究基地、省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室、廣東省中醫(yī)院副研究員/副主任醫(yī)師；

諾貝爾生理及醫(yī)學獎評獎單位瑞典Karolinska Institutet醫(yī)學博士、博士后、隸屬研究員；

國家慢性腎病臨床醫(yī)學研究中心、器官衰竭防治國家重點實驗室南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院博士后。

師從國際腎病研究領(lǐng)域權(quán)威侯凡凡院士、張大寧國醫(yī)大師、劉旭生教授。

中國中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟疾病專業(yè)委員會“中西醫(yī)結(jié)合腎病青年創(chuàng)新人才”、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會“杰出青年人才”；

廣東省中醫(yī)院“朝陽人才”、“拔尖人才”；歐洲腎病透析移植學會ERA-EDTA Long-term Fellowship、Outstanding scientific presentation獲得者。

現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會腎病分會青年委員、中國民族醫(yī)藥學會腎病分會理事、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會腎衰竭專業(yè)委員會委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會免疫性腎病專業(yè)委員會委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會代謝性腎病專業(yè)委員會委員、國際腎臟病學會（ISN）會員、美國腎臟病學會（ASN）會員、歐洲腎臟協(xié)會-歐洲透析與移植協(xié)會（ERA-EDTA）會員、臨床研究專業(yè)協(xié)會（ACRP）國際認證主要研究者CPI。

近年來，已發(fā)表學術(shù)論文30余篇，其中包括Cochrane library、Journal of the American Society of Nephrology, American Journal of Kidney Disease, Clinical journal of the American Society of Nephrology, Nephrology Dialysis Transplantation等SCI論文，累計影響因子超過100；Mayoclinic proceedings, British Journalof General Medicine, BMJ open等多個SCI雜志、國家自然科學基金面上項目審稿專家。獲得中華中醫(yī)藥學會科學技術(shù)一等獎、國家專利授權(quán)1項；主持中國國家自然科學基金1項、中國博士后科學基金特殊資助項目、面上項目各1項、廣東省中醫(yī)藥管理局課題1項、Karolinska Institutet Research Grant 1項。

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