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請問您是哪位意施客戶顧問跟進您的預約呢？

CiCi Jessy Wu Hailey Banana Ice 前臺小意 Penny

姓名

    ____________

手機號碼

    ____________

年齡

25以下 26-30 31-40 40以上

從事職業(yè)

管理者或經營者 教師，文職人員 銷售，客戶經理 醫(yī)務人員 體形職業(yè)，運動員 自由職業(yè)，學生，主婦 其他

體重 / kg

    ____________

身高 / cm

    ____________

慣用手

左手 右手

日常工作或家庭區(qū)域

珠江新城 天河（除珠江新城以外） 越秀，荔灣 海珠 白云 廣州市外

性別

男 女

是否有經期不適癥狀？

是， 請詳情 否

是否已生育？

是 否

生育次數

    ____________

孕期增重 (kg)

    ____________

選擇的分娩方式？

順產 剖宮產 順轉剖

為什么采取這樣的分娩方式？

    ____________

相比孕前，產后最明顯的變化是？請列出三項

    ____________

產后是否有過修復措施？

是，請詳情 否

接下來6個月是否有備孕的計劃？

是 否

您是否吸煙？

是，頻率： 否

您是否喝酒？

是，頻率： 否

請問您是否有以下確診健康史（多選）

無 高血壓 癲癇 糖尿病 哮喘 心臟問題 胃部問題 頸部問題 背部問題 腰部問題 四肢關節(jié)問題 關節(jié)炎 其他，詳情：

請問您過去是否有受傷/手術病史

是，詳情及服藥情況： 否

亞健康癥狀 (多選)

失眠 容易疲勞 消化不良/食欲不振 情緒不穩(wěn)定 其他

是否有服用藥物的習慣？

是，請詳情 否

是否嘗試過減肥？

是，請詳情 否

日常運動及美體習慣

瑜伽 健身房 舞蹈、健身操 跑步、游泳等有氧運動 登山、徒步、滑雪、潛水 羽毛球、網球等球類 美體中心、美容院 其他

請問您所期望的需求及目的？（請選最需求兩項）

改善體形姿態(tài) 胸、背形美 腰、腹形美 臀、腿緊致 備孕/孕期鍛煉/產后修復 肌肉勞損修復、放松腰、脖肌肉 運動損傷修復 減脂減肥 肌肉力量鍛煉 其他

請問您可安排運動鍛煉、塑形美體的頻率

每天鍛煉1次或更多 每周2-3次 每周1次 因客觀情況，不能確定規(guī)律時間

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網址: 意施精準塑形普拉提健康登記表 2016 http://www.u1s5d6.cn/newsview182224.html