風(fēng)濕免疫疾病通常需要長期甚至終身使用藥物治療，女性患者風(fēng)濕病未控制妊娠易導(dǎo)致母親原發(fā)病加重和胎兒的不良事件。以往由于缺乏妊娠及哺乳期用藥安全性的數(shù)據(jù)，醫(yī)患會因為擔心藥物對母親與胎兒、嬰兒的影響，不適當停藥以致原發(fā)病復(fù)發(fā)或用藥期間不敢生育、哺乳。2016年英國風(fēng)濕病學(xué)會（BSR）和英國風(fēng)濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會（BHPR）更新了妊娠期和哺乳期風(fēng)濕病處方用藥指南。本文結(jié)合國內(nèi)相關(guān)指南及推薦解讀經(jīng)典抗風(fēng)濕藥、生物制劑及糖皮質(zhì)激素部分。

1

糖皮質(zhì)激素

指南推薦：潑尼松龍可用于妊娠各個時期和哺乳期；父親可以使用潑尼松龍；甲基潑尼松龍的胎盤轉(zhuǎn)運率與潑尼松龍類似，妊娠期及哺乳期女性和父親可以使用。

2

羥氯喹（hydrochloroquine, HCQ）

指南推薦：HCQ仍然是女性患者計劃妊娠時風(fēng)濕病治療需要用抗瘧藥時的選擇并應(yīng)在整個妊娠期持續(xù)使用；可用于哺乳期；男性準備生育期間不應(yīng)阻止使用。

注：1) 數(shù)據(jù)有限；2）僅限于健康足月兒；3）在受孕前停用柳氮磺吡啶（SSZ）3個月有可能增加受孕概率；4）建議檢測母親血壓、腎功能、血糖和藥物濃度；5）只考慮用于危及生命或器官功能的疾?。?）國內(nèi)未上市；7）妊娠早期意外暴露不太可能有害；8）不太可能有害

3

改善病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制治療

3.1 甲氨蝶呤（MTX）

指南推薦：妊娠期應(yīng)避免使用任何劑量的 MTX 并在受孕前 3 個月停用；受孕前3個月內(nèi)接受小劑量MTX 治療的女性應(yīng)在妊娠前及整個孕期持續(xù)補充葉酸（5 mg/d）；小劑量MTX 治療期間意外妊娠者應(yīng)立即停用，繼續(xù)補充葉酸并由當?shù)貙＜易屑氃u估胎兒的風(fēng)險；由于理論上存在風(fēng)險及妊娠結(jié)局數(shù)據(jù)不充分，哺乳期不推薦使用；基于有限的證據(jù)，父親可能可以小劑量使用。

3.2 柳氮磺吡啶（SSZ ）

指南推薦：整個妊娠期可使用SSZ并補充葉酸（5 mg/d）；對于健康足月嬰兒，母親哺乳期可使用；男性服用SSZ可能會降低生育能力，受孕前3個月停用可能會提高受孕，但極少證據(jù)表明必須這么做，除非在排除了不孕不育的其他原因之后，受孕延遲超過12個月。

3.3 來氟米特（LEF）

指南推薦：基于有限的證據(jù)，LEF可能不會導(dǎo)致人類畸形，但仍不推薦計劃妊娠的女性使用；服用 LEF 并考慮妊娠的女性應(yīng)停用并在考來烯胺（消膽胺）洗脫后換用其他妊娠期可以使用的替代藥物；人類中尚無證據(jù)表明使用考來烯胺洗脫后LEF仍增加先天畸形風(fēng)險，因此如果服藥期間意外妊娠，應(yīng)立即停藥并采用考來烯胺洗脫，直至血漿中檢測不到；尚無有關(guān) LEF 排泌進入乳汁的數(shù)據(jù)，因此不推薦哺乳期使用；基于非常有限的證據(jù)，父親可能可以使用。

3.4 硫唑嘌呤（AZA）

指南推薦：整個妊娠期可使用AZA，但劑量需≤2 mg/（kg·d）；哺乳期和父親可以使用。

3.5 環(huán)孢素(cyclosporine,CSA)和他克莫司

指南推薦：整個妊娠期可使用最低有效劑量 CSA 或他克莫司；不應(yīng)阻止服用 CSA 或他克莫司的母親進行哺乳；基于有限的證據(jù)，父親可以使用CSA或他克莫司。

3.6 環(huán)磷酰胺（CYC）

指南推薦：CYC具有致畸性和性腺毒性，因此妊娠期只有孕婦出現(xiàn)危及生命或器官功能時才考慮使用；沒有證據(jù)推薦哺乳期使用；不推薦父親使用。

3.7 嗎替麥考酚酯（MMF）

指南推薦：妊娠期仍應(yīng)禁用MMF；應(yīng)在計劃妊娠前至少 6 周停用；尚無有關(guān)MMF排泌進入乳汁的數(shù)據(jù)，因此不建議哺乳期使用；基于非常有限的證據(jù)，父親可以使用。

4

靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）

指南推薦：妊娠期、哺乳期可使用 IVIG；目前尚無父親暴露的證據(jù)，但基于孕婦使用的安全性，父親使用不太可能導(dǎo)致有害效應(yīng)。

5

生物制劑

5.1 TNF-αi

指南推薦：依那西普（ETA）和阿達木單抗（ADA）可以繼續(xù)使用至妊娠中期結(jié)束，英夫利西單抗（IFX）可以繼續(xù)用至妊娠16周，之后若因為治療活動性疾病而繼續(xù)使用IFX，則在嬰兒出生后7個月內(nèi)應(yīng)避免使用活疫苗；整個妊娠期間均可使用賽妥珠單抗（CZP），該藥與TNF-αi相比，胎盤轉(zhuǎn)運率較低；戈利木單抗（GOL）尚缺乏證據(jù)，但妊娠早期使用不太可能產(chǎn)生有害效應(yīng)；不應(yīng)阻止使用TNF-αi的母親哺乳，但建議十分謹慎，直到獲得進一步的信息；基于有限的證據(jù)，父親可以使用IFX、ETA和ADA。

5.2 托珠單抗（TCZ）

指南推薦：應(yīng)在受孕前至少3個月停用TCZ，但妊娠早期的初始階段意外暴露不太可能導(dǎo)致有害效應(yīng)；尚無推薦哺乳期使用的數(shù)據(jù)；尚無父親暴露的數(shù)據(jù)，但不太可能導(dǎo)致有害效應(yīng)。

5.3 利妥昔單抗（RTX）

指南推薦：目前沒有足夠的證據(jù)表明RTX可用于妊娠期，應(yīng)在受孕前 6 個月停用。然而，有限的證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)RTX致畸，僅妊娠中期和晚期暴露與新生兒B細胞耗竭有關(guān)，因此在妊娠早期的初始階段意外暴露不太可能導(dǎo)致有害效應(yīng)；尚無推薦哺乳期使用的數(shù)據(jù)；根據(jù)有限的證據(jù)，父親可以使用。

2016年BSR/BHPR指南對孕前、妊娠期和哺乳期及父親抗風(fēng)濕藥使用的表述更加明確，尤其是較新的免疫抑制劑如LEF、他克莫司、MMF及生物制劑；該指南對SSZ、AZA、CSA、他克莫司及生物制劑等抗風(fēng)濕藥在孕前、妊娠期及哺乳期的使用指征較以往指南相對放寬，并盡可能對父親藥物暴露也做出推薦。

來源：李謙華，戴冽. 2016年英國風(fēng)濕病學(xué)會和英國風(fēng)濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會妊娠期和哺乳期處方用藥指南解讀——第一部分經(jīng)典抗風(fēng)濕藥 生物制劑和糖皮質(zhì)激素.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2016，32（10）：924-928.

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