康復(fù)科醫(yī)師 · 發(fā)布于 2022-08-23 · IP 浙江浙江

姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：

性別： 工作單位：

年齡： 住址：

民族： 入院時(shí)間：（精確到分，格式：2016-02-22 10:30）

婚姻： 病歷采寫(xiě)時(shí)間：

籍貫： 病史陳述者：

可靠程度： 聯(lián)系電話(huà)：

主訴：20字左右，癥狀及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱(chēng)均應(yīng)加引號(hào)），效果。（時(shí)間不能用英文縮寫(xiě)來(lái)代替，必須用文字表述。）做過(guò)何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。

既往史：平素身體健康狀況較好，無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史，（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應(yīng)寫(xiě)明極值。）無(wú)傳染病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷或手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生地及居住地，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)特殊化學(xué)品及放射線(xiàn)接觸史，吸煙史，飲酒史，冶游史。

月經(jīng)史：

行經(jīng)天數(shù) 初潮年齡 月經(jīng)周期 末次月經(jīng)時(shí)間/絕經(jīng)年齡

月經(jīng)是否規(guī)律，月經(jīng)量（中），（輕）度痛經(jīng)，是否影響日?；顒?dòng)。

婚姻史：已/未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況（死亡應(yīng)注明死因）。

生育史：育子女幾人，子女健康狀況。

家族史：家族中無(wú)肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無(wú)家族遺傳傾向性疾病。

體格檢查

T： P： R： BP：

一般狀況：身高，體重，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病室/平車(chē)入室，自主體位，表情自如，語(yǔ)言流利，無(wú)慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步態(tài)正常/蹣跚，體型正常，查體合作。

皮膚黏膜：

皮膚彈性正常，皮溫可，無(wú)皮疹，未見(jiàn)皮下出血，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，無(wú)瘢痕，無(wú)潰瘍，毛發(fā)正常。

淋巴結(jié)：

全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭部五官：

頭顱：大小正常，形狀正常，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛。頭發(fā)正常。

眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，上瞼無(wú)下垂。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm。對(duì)光反射正常。

耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。

鼻：鼻無(wú)畸形，無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲、無(wú)穿孔，鼻竇無(wú)壓痛。

口：口唇紅潤(rùn)，無(wú)齲齒、義齒、殘根，牙齦無(wú)腫脹，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)溢膿，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，舌居中，苔薄白，舌面無(wú)裂紋。

頸部：頸部對(duì)稱(chēng)，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，平臥位時(shí)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。

胸部：

胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。

肺：

視診：胸式呼吸正常存在，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)膨隆或凹陷。

觸診：呼吸動(dòng)度左右一致，無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱。

叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線(xiàn)第8肋間，肺下界移動(dòng)度無(wú)異常。

聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，有/無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。

心臟：

視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線(xiàn)內(nèi)/外__cm，范圍__cm。

觸診：心尖搏動(dòng)有力，未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感。

叩診：心臟相對(duì)濁音界

右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)距離__cm。

聽(tīng)診：心音有力，心律整齊，心率__次/分，A2正常，P2正常，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。

雙側(cè)橈動(dòng)脈：搏動(dòng)良好，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈。

周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音、水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

腹部：腹圍__cm。

視診：腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)疝或局部隆起。

觸診：腹壁柔軟，無(wú)腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，膽囊無(wú)壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋下未觸及。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。

叩診：肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。

聽(tīng)診：腸鳴音__次/分，無(wú)振水音，未聞及血管雜音。

肛門(mén)直腸：肛門(mén)直腸未檢查。

外生殖器：外生殖器未檢查。

脊柱及四肢：脊柱正常，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛和叩擊痛，四肢無(wú)異常形態(tài)，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張，無(wú)肌肉萎縮，下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)減弱，皮溫正常，末梢感覺(jué)正常，雙下肢未見(jiàn)色素沉著斑，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫及壓痛。

神經(jīng)系統(tǒng)：

生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。

腦膜刺激征：無(wú)頸強(qiáng)直，布氏征陰性，克氏征陰性。

專(zhuān)科檢查（有則寫(xiě)沒(méi)有則不寫(xiě)）

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：

外院檢查應(yīng)寫(xiě)明時(shí)間和地點(diǎn)， 如：

（2016-02-22，北京大學(xué)第三醫(yī)院）血常規(guī)：……

病歷摘要

（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因“ ”入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射陰性。專(zhuān)科檢查：… 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：（寫(xiě)異常值）。

初步診斷：（例如）

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST抬高型心肌梗死 心功能Ⅱ級(jí)（Killip`s）

2、高血壓3級(jí)（極高危）

3、2型糖尿病

醫(yī)師簽名：___________ / ___________

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