病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 病歷摘要 初步診斷： 記錄者簽名 .......... * 病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容 臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí) （心衰Ⅱ級(jí)） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)癥： 　　　　　　　　 腸蛔蟲(chóng) .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 （一）新規(guī)定、新要求 1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷。 輔助檢查報(bào)告單：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名。 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 2.住院病歷 可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě) 門(mén)診病歷（需復(fù)寫(xiě)的資料） 可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書(shū)寫(xiě) .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 3.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。 7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。 8.入院記錄既往史中增加了輸血史。 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 9.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 11.手術(shù)同意書(shū) 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 12.特殊檢查、特殊治療同意書(shū) 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 （二）與既往要求有不同之處的病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目 1.規(guī)定患者每次門(mén)（急）診就診應(yīng)有門(mén)（急）診病歷記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘） 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 2.入院記錄： 一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對(duì)供史者可靠程度的判斷。 既往史中增加了輸血史。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。 初步診斷，應(yīng)主次分明 再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。 .......... * 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人： 入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； 出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)

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