『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。

在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請到四川大學(xué)華西醫(yī)院胡佳教授，來和大家一起聊一聊風(fēng)濕性心臟病常見問題。

1、什么是風(fēng)濕性心臟??？

風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。而風(fēng)濕熱指的是一種因為A組鏈球菌感染引起的遲發(fā)性、非化膿性炎癥反應(yīng)，因為機體有許多成分“長得像”鏈球菌，使得機體的炎癥反應(yīng)除了殺滅鏈球菌外，也廣泛損害自身組織，影響器官功能，這就被稱為風(fēng)濕熱。

風(fēng)濕熱可以累及多種器官，引起多種病變，包括關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結(jié)節(jié)、邊緣性紅斑等等，當(dāng)風(fēng)濕熱累及心臟瓣膜的時候，會損害瓣膜功能，表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，從而影響心臟射血功能，甚至造成心力衰竭，這即是風(fēng)濕性心臟病。

2、為什么會得風(fēng)濕熱？

目前對于風(fēng)濕熱的發(fā)病機制和病因并不是非常明確，但研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病和環(huán)境因素有一定關(guān)系。風(fēng)濕熱在任何年齡都可以發(fā)病，最常見的人群是5-15歲的兒童和青少年。

在臨床上風(fēng)濕熱典型癥狀出現(xiàn)前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道A組鏈球菌感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病與A組鏈球菌感染密切相關(guān)。因此對于免疫力差、抵抗力弱、生活環(huán)境差等容易感染A組鏈球菌的人群，容易患風(fēng)濕熱，

從免疫遺傳學(xué)方面而言，風(fēng)濕熱是具有一定的遺傳性質(zhì)的，風(fēng)濕熱患者的家族遺傳風(fēng)濕熱的幾率非常大，很可能會出現(xiàn)同一個家庭中多個家庭成員風(fēng)濕熱發(fā)病，由此可見風(fēng)濕熱和遺傳因素有著密切聯(lián)系，這也可能是因為家庭成員中互相感染鏈球菌所導(dǎo)致的。

3、風(fēng)心病會讓心臟瓣膜發(fā)生哪些改變？引起什么后果？

在正常情況下，血液通過肺靜脈→左心房→二尖瓣→左心室→主動脈瓣→主動脈的途徑射出心臟，供應(yīng)全身組織器官。瓣膜相當(dāng)于“閘門”，保證血液單向通過，而不倒流。

風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心臟慢性炎癥，使心臟瓣膜充血、腫脹、瘢痕形成、鈣化，乳頭肌和腱索攣縮、粘連、融合，導(dǎo)致瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全。風(fēng)心病主要累及二尖瓣和主動脈瓣，少數(shù)累及三尖瓣。

當(dāng)風(fēng)濕熱導(dǎo)致心瓣膜腫脹、增厚、變形時，瓣膜不能充分開放，從而阻擋了血液正常的流動，我們叫做瓣膜狹窄。主動脈瓣狹窄后心臟必須用力收縮才能使血液通過狹窄的瓣口，導(dǎo)致心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，甚至左心衰竭。

二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。

相反當(dāng)瓣膜變得軟弱無力、或過度擴張，引起瓣膜不能正常關(guān)閉，或瓣膜關(guān)閉后，血液仍能通過開口反流回來，這個就叫做關(guān)閉不全。當(dāng)出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全后，就會導(dǎo)致原來已經(jīng)流過去的血液又有一部向后倒流，不能完全的單向流動，這些病變都會加重心臟負(fù)擔(dān)。長期超負(fù)荷的工作會使心臟增大，出現(xiàn)心衰。

4、風(fēng)心病有哪些癥狀？

由于風(fēng)心病最常累及二尖瓣和主動脈瓣，因此多數(shù)患者往往出現(xiàn)左心衰和肺淤血的癥狀，例如胸悶、心慌、氣短、乏力、咳嗽、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等。如果病情進(jìn)一步進(jìn)展，左心衰可能會逐漸累及發(fā)展為右心衰，即全心衰，出現(xiàn)肝脾腫大，下肢水腫等臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者，可能會由于心衰引起死亡。

病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，病人可能出現(xiàn)活動或體力勞動時胸悶、氣短、心慌，有的病人會有頭暈，甚至胸痛，易與冠心病、心絞痛混淆。

部分病人平時沒有癥狀，但感冒了以后才出現(xiàn)憋氣等心功能不全癥狀，而且感冒癥狀嚴(yán)重，不易治療，常常發(fā)展為肺炎。因此，很多病人錯誤的認(rèn)為自己患了肺病。

當(dāng)病變持續(xù)進(jìn)展加重，病人的活動能力開始明顯下降，休息時也會出現(xiàn)上述癥狀，甚至夜間睡眠時不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺，我們稱之為“心衰”。

5、風(fēng)心病的治療有哪些方法？

風(fēng)心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療三種方式。藥物治療是基礎(chǔ)治療，在風(fēng)心病活動期，應(yīng)該給與抗炎、抗生素治療，可以從一定程度上緩解病人癥狀，但并不能除“病根”。介入治療是針對某些早期風(fēng)濕性心臟病并符合一定手術(shù)條件的患者。

外科手術(shù)治療是風(fēng)心病最直接最有效的手段，特別是對于心臟瓣膜存在一定問題的患者。主要有瓣膜置換或瓣膜成形兩種，是否需要手術(shù)治療，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的瓣膜病變程度，心臟功能狀況并結(jié)合病人實際情況綜合評價后給出結(jié)論。

6、瓣膜手術(shù)是怎么回事？成形OR 置換？

瓣膜手術(shù)是風(fēng)心病主要的手術(shù)方式，即通過置換或修補的方式恢復(fù)瓣膜正常的功能，恢復(fù)正常的血流動力學(xué)，緩解心臟負(fù)擔(dān)，解決心功能不全的問題。一般而言，對于有癥狀、檢查確診重度瓣膜功能障礙患者，不論其病變類型，均應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，及早手術(shù)，避免錯過最佳手術(shù)時機。瓣膜手術(shù)根據(jù)手術(shù)方法的不同又可分為成形手術(shù)和置換手術(shù)。

瓣膜置換手術(shù)，就是俗稱的“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜來代替自身瓣膜的功能，從而避免了心臟功能的進(jìn)一步損害的一種手術(shù)。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門，那么換瓣手術(shù)就好比一個房子的門壞了，關(guān)不嚴(yán)也打不開，我們就把門上的合頁拆下來，這樣舊門就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門，這個門是帶著門框一體的，把老門框和新門框固定在一起新門就安裝好了，也就是換瓣手術(shù)完成了。換瓣手術(shù)是目前治療風(fēng)濕性心臟病的最主要的手術(shù)方式。

瓣膜成形手術(shù)，就是保留自身瓣膜，對壞的自身瓣膜進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)自身瓣膜的原有功能。就好比一個房間的門壞了，關(guān)不嚴(yán)，我們就把舊門修修補補，讓它能夠關(guān)嚴(yán)實了。由于風(fēng)濕性心臟病的病變瓣膜一般損害較為嚴(yán)重，能夠有條件修復(fù)的比較少。

對于成形和置換兩者之間的選擇，主要還是取決于瓣膜病變的程度，如果本身的瓣膜病變比較輕，還存留著一定的功能，此時當(dāng)然首選成形手術(shù)，畢竟自己本身的瓣膜總好過外來的瓣膜；但對于大多數(shù)風(fēng)心病患者來說，診斷發(fā)現(xiàn)時瓣膜病變已經(jīng)比較重了，成形手術(shù)并不能恢復(fù)瓣膜正常的功能，這時候就需要采用置換手術(shù)來進(jìn)行治療。

7、心臟瓣膜病，手術(shù)方式有哪些？微創(chuàng)效果怎么樣？

心瓣膜病是我國一種常見的心臟病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見。手術(shù)方式以瓣膜修復(fù)或置換為主，根據(jù)手術(shù)切口的不同，又可分為開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)又可更詳細(xì)地分為胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)和小切口下微創(chuàng)手術(shù)。

開胸手術(shù)多采用胸骨正中切口（長約20 cm），在切口下肉眼直視進(jìn)行瓣膜手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時用鋼絲合攏固定胸骨；這類手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后20cm切口愈合的瘢痕也較為顯眼，給患者特別是女性患者的美觀、社交與心理帶來了嚴(yán)重的不良影響。但這類手術(shù)方式適應(yīng)癥廣，大部分瓣膜病變都可應(yīng)用。

胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)是在胸壁上打3個1.5 cm的小孔，將醫(yī)用微攝像頭深入患者體內(nèi)，醫(yī)生看著電視胸腔鏡觀察器官和病灶，利用特制的微創(chuàng)手術(shù)器械完成手術(shù)操作。但胸腔鏡下醫(yī)生操作空間下，觀察到的圖像也不具有立體感，因此對醫(yī)生的要求較高，同時如果瓣膜病變較為嚴(yán)重，病灶廣泛粘連，胸腔鏡手術(shù)也即難以實施。但微創(chuàng)手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、美觀等多種優(yōu)點。

小切口下微創(chuàng)手術(shù)目前運用較多，一方面切口小，微創(chuàng)，另一方面醫(yī)生也能在肉眼直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度也相應(yīng)降低，因此受到廣泛患者和醫(yī)生的喜愛。小切口下微創(chuàng)手術(shù)包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手術(shù)，手術(shù)不損傷胸骨，切口美觀隱蔽、創(chuàng)傷小、瘢痕較小。

總體來說，心臟瓣膜病微創(chuàng)手術(shù)的效果較好，同時對患者創(chuàng)傷小，在保證手術(shù)效果，具有相應(yīng)適應(yīng)癥的前提下，還是微創(chuàng)手術(shù)多作為首選。但需要注意的是，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行的前提是保證手術(shù)的效果，如果患者病情復(fù)雜、微創(chuàng)條件下手術(shù)效果難以保證，這時候還是需要進(jìn)行開胸手術(shù)的。

8、如何選擇手術(shù)時機？

對于需要進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)心病患者來說，手術(shù)時機的選擇很重要。很多朋友都知道，患者在進(jìn)行手術(shù)前，首先要住院，進(jìn)行各種各樣的檢查、甚至吃一些藥物，醫(yī)生才會安排告訴具體的手術(shù)日期，這其實就是在選擇手術(shù)的時機。

因為在進(jìn)行手術(shù)的時候，需要保證患者的心功能儲備、保證沒有風(fēng)濕熱的活動，同時還要考慮患者體質(zhì)的好壞、有沒有其他疾病（高血壓、糖尿病）或一些其他不能進(jìn)行手術(shù)的問題。例如對于一個來住院時就已出現(xiàn)心功能不全或心衰的患者，肯定不能立馬進(jìn)行手術(shù)，因為患者心臟功能不好，手術(shù)的風(fēng)險很大，因此這時候就需要先進(jìn)行一陣子的心衰藥物治療，等到患者心功能得到一定改善的情況下，再進(jìn)行手術(shù)。

有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要過多術(shù)前藥物調(diào)整，完善入院檢查無異常后即可安排手術(shù)。醫(yī)生會根據(jù)病人的病情，選擇最合理的時機進(jìn)行手術(shù)，希望病人能夠耐心等待，積極配合。

9、機械瓣與生物瓣如何選擇？

人工瓣膜分兩類，一種是特殊金屬制成的瓣膜，我們稱作機械瓣。第二種是生物材料制成的，我們稱作生物瓣。

機械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結(jié)構(gòu)很像我們熟悉的"門"，不過門框是圓形的，其內(nèi)有一扇或兩扇"門"。安裝一扇門的是單葉瓣，兩扇門的是雙葉瓣。多數(shù)機械瓣均是用熱解碳材料制成，強度和耐磨性相當(dāng)于金剛石，因而非常結(jié)實耐用，所有機械瓣具有耐久性好，壽命長，一次手術(shù)基本上可以終生使用。但由于機械瓣相當(dāng)于外界的物質(zhì)，安裝在人體內(nèi)，容易在瓣膜上形成血栓，因此安裝機械瓣的患者終身需要服用抗凝藥，同時需要定期到相關(guān)醫(yī)院檢查凝血相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。當(dāng)抗凝治療中的患者發(fā)生內(nèi)臟出血(腦出血)或需要手術(shù)治療時，處理起來也比較麻煩。懷孕期間服用華法林，有可能導(dǎo)致胎兒畸形，準(zhǔn)備換瓣的育齡期女性，要慎重考慮這一點，

生物瓣是指應(yīng)用其他動物身體上的材料，經(jīng)過加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和豬的主動脈瓣兩種。生物瓣從結(jié)構(gòu)上看都類似人類自身的主動脈瓣和肺動脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動力學(xué)與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個月左右，瓣葉表面會被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點。但生物材料都有一定的使用壽命，手術(shù)若干年后生物瓣膜一旦發(fā)生損壞，就將面臨第二次換瓣手術(shù)。一般情況下年齡越年輕，生物瓣損壞越快，使用壽命越短。一般認(rèn)為術(shù)后7-10年，生物瓣開始出現(xiàn)一定壞損，術(shù)后15-20年就需要再次替換瓣膜了。

在瓣膜的選擇上，需要考慮的因素包括病情、年齡、術(shù)后是否能夠接受抗凝治療、有沒有使用抗凝藥物的禁忌癥以及患者的個人愿望。機械瓣和生物瓣沒有絕對的哪種好或者不好，各自有各自的優(yōu)缺點，如何選擇需要根據(jù)病人的年齡、一般狀況、合并疾病以及自身的生活、工作、體力、心理因素、經(jīng)濟條件等實際情況綜合考慮，看看自己適合使用哪一種，有的時候需要專業(yè)醫(yī)生跟患者共同商討。

比如說如果患者術(shù)后有懷孕的需要，就需要運用生物瓣；如果患者年齡較大、此時運用生物瓣也是更好的選擇；如果患者怕再次進(jìn)行手術(shù)的麻煩，年齡又較小，對于術(shù)后抗凝藥的服用也不抗拒，這時候可能就會推薦使用機械瓣了。

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