剖腹產術中護理指南：

快速康復外科（ ERAS? ）協(xié)會推薦

Aaron B. Caughey, MD, PhD  a ; Stephen L. Wood, MD  b ; George A. Macones, MD  c ; Ian J. Wrench, MB ChB, PhD  d ; Jeffrey Huang, MD  e ; Mikael Norman, MD, PhD  f ; Karin Pettersson, MD PhD  g ; William J. Fawcett, MBBS, FRCA, FFPMRCA  h ; Medhat M. Shalabi, MD  i ; Amy Metcalfe, PhD  b ; Leah Gramlich, MD  j ; Gregg Nelson, MD, PhD b; R. Douglas Wilson, MD MSc  b

a  Department of Obstetrics & Gynecology, Oregon Health & Science University, Portland, OR, United States

b  Department of Obstetrics & Gynecology, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada

c  Department of Obstetrics & Gynecology, Washington University in St Louis, St. Louis, MO, United States

d  Sheffield Teaching Hospitals Trust, Royal Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield, United Kingdom

e  University of Central Florida, Orlando, FL, United States

f  Division of Pediatrics, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

g  Division of Obstetrics, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

h  Department of Anaesthesia, Royal Surrey County Hospital, Egerton Road, Guildford, United Kingdom

I  Departments of Anesthesiology and Intensive Care, Alzahra Hospital, Dubai, United Arab Emirates

j  Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

*  通訊作者 : R. Douglas Wilson, Department of Obstetrics & Gynecology, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada; email: doug.wilson@ahs.ca

翻譯人員：

陳榮       華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

董林       齊魯醫(yī)院

鄧恢偉     常德市第一人民醫(yī)院

方向志     華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

葉沖沖     連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院

李建華     華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

牛浩杰     華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

王婷婷     華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 （組長）

吳本平     貴州省麻江縣人民醫(yī)院

喻思源     重慶醫(yī)科大學

張玉靜     華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

審閱 專家 ：

徐銘軍     首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院

姚尚龍     華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

黃建宏      Oak Hill Hospital

文獻查新：

黃健         貴州省第三人民醫(yī)院

翻譯組秘書：

米勒之聲主編   米喳

影響和貢獻：

1.  為什么制定 ERAS 剖宮產手術（ CD ）指南？

ERAS 學會制定的指南支持工業(yè)化醫(yī)療保健領域最常見的外科手術，即剖宮產手術。該指南旨在通過評估和審核提高剖宮產的質量和安全性，以改善孕產婦和胎兒 / 新生兒的預后。

2.  主要推薦的是什么？

廣泛的 ERAS CD 要素和建議（第 1-3 部分）將手術分娩過程分解為“焦點”路徑，重點關注計劃和非計劃的剖宮產從皮膚切開前的 30-60 分鐘直至出院，同時還有更長的“優(yōu)化”途徑，用于管理產前教育，產婦合并癥和藝術分娩的新生兒的即刻需要。

3.  此 ERAS CD 指南在已知的內容的基礎上增加了什么？

該 ERAS CD 指南采用了剖宮產分娩研究所產生的循證知識，并以批判性和一致性的方式按照 ERAS 協(xié)會指南三部分的原則和流程發(fā)表這些內容，旨在改善產科分娩手術的質量和安全性。

摘要

目的：該 ERAS 剖宮產術中護理指南將提供最佳實踐和循證的建議，主要用于術中護理，以產婦為中心。該 ERAS CD 指南將重視針對計劃和非計劃剖宮產的“焦點”路徑過程，即從決定手術（ 從皮膚切開前30-60 分鐘開始 ）到整個手術的實施。

方法：使用 Embase 和 PubMed 檢索 1966-2017 年的文獻，搜索醫(yī)學文獻標題，包括“ Cesarean Section ”，“ Cesarean Section ”，“ Cesarean Section Delivery ”以及所有術前和術中 ERAS? 指標。 資料選擇允許 個別評審人通過篩選標題和摘要以識別潛在相關的文章。每個主題都考慮了 Meta 分析，系統(tǒng)綜述，隨機對照研究，非隨機對照研究，綜述和病例報告。 質量評價和數(shù)據(jù)分析 評估了證據(jù)的質量，并根據(jù)之前的 ERAS? 指南中使用和描述的 GRADE 系統(tǒng)評估推薦內容（推薦等級，評定，進展和評估等級）。

結果：ERAS（快速康復外科）剖腹產手術指南/路徑創(chuàng)建了一個以母體為關注焦點的方法（針對擇期和非擇期剖宮產從切皮前30-60分鐘到產婦出院期間），通過ERAS指導術前、術中和術后的各個環(huán)節(jié)。該指南的特別推薦包括剖宮產前使用預防性抗生素、合適的術中保溫、鈍性分離子宮橫向切口、皮下縫合皮膚閉合以及延遲臍帶鉗夾。

結論：基于循證醫(yī)學證據(jù)，針對接受剖宮產手術的婦女的術中護理提出許多建議。隨著產科護理團隊對ERAS剖宮產指南的研究、實踐、檢驗、評估和優(yōu)化，將會為護理的聚焦和優(yōu)化創(chuàng)造更好的機遇，以及進一步提出更多的建議。

引言

快速康復外科（ERAS ?）是一種標準化的圍手術期護理計劃，它緊密整合了多個外科學科，包括肛腸外科，泌尿外科，婦產科以及肝膽外科 1 。ERAS?已被證明可帶來臨床益處（縮短住院時間，減少并發(fā)癥和再入院率）和醫(yī)療體系效益（降低成本） 1,2 。

剖腹產圍術期ERAS指南的目的在于為術前、術中和術后提供最佳的實踐建議。目前針對盆腔/腹部外科已制定了相關的ERAS指南，而這篇ERAS CD指南主要是圍繞剖腹產的操作以產婦為核心提供的一些循證建議。關于剖宮產術的快速康復外科一共三個部分，當前文章為其中第二部分，側重于術中，主要為切皮前30-60分鐘。第一部分是關于術前的，第三部分側重于術后部分。ERAS CD所提出的對擇期或是非擇期的剖宮產產婦實施的“焦點”路徑始于“決定手術（切皮前30-60分鐘）直至患者出院”。

綜上，快速康復外科是進行過程管理，創(chuàng)造專注的護理程序的一種手段。該手段的應用需要經過修正和反饋不斷地循環(huán)往復，通過給臨床工作者提供大量比較性的數(shù)據(jù)，用于學習、轉變以及減少在一些高容量臨床護理過程和操作中的某些“有害”的臨床差異，從而提高醫(yī)療質量，保障病人安全，改善健康預后。

方法

文獻檢索

該研究團隊是2017年5月ERAS?協(xié)會根據(jù)該領域的專業(yè)能力挑選，同時對主題詞列表達成了共識。以婦產科學/腫瘤學指南 3,4  ERAS?為模版，并增加了一些關于剖宮產術的獨特因素。主題詞達成一致后，根據(jù)專業(yè)方向分配到組間。采用Embase和Pubmed數(shù)據(jù)庫（1966-2017年）檢索醫(yī)學主題詞包括“Cesarean Section”, “Cesarean Delivery”,“Cesarean Section Delivery”以及所有術中ERAS?的主題（見表1）。引文列表中所有符合條件的文獻都經過了其他相關研究的交叉檢查。

研究選擇   

獨立審稿人通過篩選標題和摘要以確定可能相關的文章。每個主題都考慮了Meta分析、系統(tǒng)綜述、隨機對照研究、非隨機對照研究、綜述和病例報告。

質量評估和數(shù)據(jù)分析

證據(jù)和建議的質量采用先前的ERAS?指南使用和描述的GRADE系統(tǒng)（推薦分級、評價、進展和評估）來評估 3，4 。簡言之，推薦等級分為以下幾種： 強 推薦指的是專家組確信該措施帶來利明顯大于弊。 弱推薦指的是可能該措施所致利大于弊，但不是很明確（表2）。推薦源于證據(jù)的質量，分為：強，中等，低以及很低，也取決于利弊的平衡。在某些情況下，可能會從低質量數(shù)據(jù)中獲得較強的建議，反之亦然。這次ERAS CD團隊的核心（Aaron B. Caughey，George A. Macones，Stephen L. Wood，R.Douglas Wilson）詳細審查了每個部分的細節(jié)，并且分別標明了推薦以及證據(jù)的水平。有分歧的地方由領導Aaron B. Caughey和高年資作者R.Douglas Wilson來解決。

結果

剖宮產分娩路徑和要素包含產婦產前、分娩和產后護理廣泛的“范圍”。但本篇文章的重點是切皮30-60分鐘到產婦（胎兒）出院這個“焦點”路徑，提供更加一致和可概括的ERAS CD過程，包括對于擇期及非擇期剖宮產的相同的綜合護理方法。

術前剖宮產環(huán)節(jié) （重點要素）

術前抗生素的預防性使用及備皮（重點要素之一）

剖宮產手術的實施，在羊水破膜前以及沒有絨毛膜羊膜炎的患者，被認為是清潔切口（I類切口）。但是，在破膜后，尤其是分娩活躍階段以及第二產程破膜，或患有絨毛膜羊膜炎的患者，切口為清潔污染切口（II類切口）。關于這一說法存在一些爭議，至少，后者中的部分切口被認為是污染切口（III類切口）。無論如何，所有患者都存在術后感染率增加的風險，并且已經證明可以從預防性抗生素和其他干預措施中獲益。雖然I類切口的主要“高危風險”是腹部皮膚菌群，II類或III類切口都存在皮膚菌群風險以及陰道菌群暴露的風險。微生物風險是考慮預防性應用抗生素、傷口準備和陰道準備的主要問題。

在剖宮產手術破膜前，針對皮膚菌群進行感染性預防的治療標準是使用相對窄譜第一代頭孢菌素，然而其他抗生素治療也能獲得相同的效果 6 。傳統(tǒng)上，由于擔心對胎兒的影響，這些抗生素通常在臍帶夾閉后使用。然而，有幾項研究報道指出這樣會降低預防傷口感染的益處，因此現(xiàn)在建議盡可能在剖宮產前30-60分鐘給予抗生素 7，8 。最近的一項Cochrane綜述報道，與臍帶鉗夾時預防性應用抗生素的婦女相比，術前預防性應用抗生素的婦女發(fā)生復合母體感染的機率顯著降低(風險比=0.57,95% CI 0.45-0.72) 9 。越來越多的證據(jù)表明，切皮前使用更廣譜的抗菌素可能進一步降低傷口感染的風險 10 。最近一項多中心試驗研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)頭孢菌素中添加阿奇霉素使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率由12.0%進一步降至6.1%（p<0.001），傷口感染的發(fā)生率從6.6%降至2.4% 11 。此外，有研究報道使用抗生素浸潤的洞巾，但是還沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)使用這種方法 12 。

需要特別關注的是肥胖婦女發(fā)生傷口并發(fā)癥的風險增加，而且抗生素分布的血容量可能更高。最近的幾項研究表明，1克或2克標準劑量的第一代頭孢菌素的組織濃度可能達不到要求 13，14 。然而，在最近的兩項前瞻性隨機試驗中，應用2克和3克頭孢唑啉，兩者的感染發(fā)病率沒有差異 15,16 。因此，增加肥胖婦女預防性抗生素應用劑量的建議需要進一步證據(jù)的支持。               

最近另一種針對肥胖女性的抗生素預防方法是手術后預防。最近的一項前瞻性隨機試驗發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后使用頭孢菌素和甲硝唑與安慰劑相比，手術部位感染的風險從15.4%降低到6.4% (p=0.01) 17 。然而，這種預防方案沒有與術前使用阿奇霉素的方案進行比較，因此需要進一步研究。

傷口的準備

在計劃剖宮產入院前，建議女性盡可能使用抗菌肥皂洗澡 18 。疾病控制中心(CDC)建議在手術前使用氯己定-酒精擦洗法進行腹部準備，而不是使用聚維酮-碘溶液。盡管在其他外科手術中有更多的文獻支持，但是在剖宮產中的證據(jù)十分不足 19 且2014年Cochrane綜述并沒有發(fā)現(xiàn)兩種方案存在差異 12 。然而，自系統(tǒng)綜述以來，已有兩項大型研究。其中一項大型研究表明，用氯己定-酒精擦洗傷口感染發(fā)生的幾率較低 20 。但是，另一項近期的大型隨機試驗表明兩者并沒有區(qū)別 21 。因此，常規(guī)推薦使用氯己定-酒精，不僅基于剖宮產的研究，而且基于其他外科手術的更廣泛的證據(jù) 22 。

陰道準備

越來越多的證據(jù)表明，在產婦剖宮產或胎膜破膜裂前使用聚維酮-碘溶液進行陰道抗菌準備可以降低感染性并發(fā)癥的風險。在最近的Cochrane綜述中，子宮內膜炎的風險從8.3%降低到4.3%，RR 0.45 (95% CI: 0.25 - 0.81) 23 。分層分析結果表明，無論是分娩中的女性還是胎膜破裂的女性結果都是如此。

總結與建議:

1.在剖宮產切皮前60分鐘內應常規(guī)靜脈注射抗生素。所有女性均推薦使用第一代頭孢菌素，在分娩或胎膜破裂的女性中，阿奇霉素的添加可以進一步減少術后感染的發(fā)生。(證據(jù)水平:高/推薦等級:強)

2 在剖宮產術前，氯己定-酒精比水聚維酮-碘溶液更適合用于腹部皮膚清潔。(證據(jù)水平:低/推薦等級:強)

3.應考慮使用聚維酮-碘溶液進行陰道準備以減少剖宮產后感染的發(fā)生。(證據(jù)水平:中度/推薦等級:弱)

術中剖宮產分娩途徑( 重點要素 )

術前和術中麻醉管理( 重點要素 )

區(qū)域麻醉在緩解疼痛、保護器官功能、活動性、減輕術后惡心嘔吐、減少住院天數(shù)和不良事件發(fā)生等方面有積極影響，對促進恢復有益 24 。產科區(qū)域麻醉技術被認為比全麻更安全，其應用的增加被認為是麻醉導致產婦死亡率下降的原因之一 25 。然而，一項關于剖宮產麻醉方法的薈萃分析顯示 26 ，除了全身麻醉下產婦失血量較高外，沒有證據(jù)表明區(qū)域麻醉在孕產婦或新生兒主要結局方面優(yōu)于全身麻醉。這可能是由于死亡率和發(fā)病率較低導致多數(shù)研究說服力不足。另外，由于全身麻醉很大程度上會導致術后鎮(zhèn)靜，因此區(qū)域麻醉可能是更好的選擇 27，28，29 。

盡管與硬膜外麻醉相比，腰麻有效阻滯的起效時間較短，術中疼痛的發(fā)生率較低，但是腰麻和硬膜外麻醉的預后相似 30，31 。 腰硬聯(lián)合麻醉可能比腰麻運動功能恢復更快 32 ，同時硬膜外導管的存在可延長腰麻阻滯的時間和效果 33 。盡管鞘內注射嗎啡副作用(惡心、嘔吐和瘙癢)的風險隨著劑量的增加而增加，并且最佳劑量尚未確定 ， 但是使用嗎啡可以改善術后的鎮(zhèn)痛效果 34，35 。鞘內注射短效阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼，可改善術中鎮(zhèn)痛，但不能改善術后鎮(zhèn)痛 34 。與安慰劑組相比，在沒有鞘內注射嗎啡的情況下，腹橫肌平面阻滯提供了優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果，并且可以在多模式鎮(zhèn)痛方案時減少母體最初24小時嗎啡的使用量 36 。一項關于局部浸潤鎮(zhèn)痛和腹部神經阻滯的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，這些阻滯技術改善了剖宮產術后的鎮(zhèn)痛 37 。

總結和建議：

1.作為快速康復方案的一部分，區(qū)域阻滯麻醉是剖宮產術麻醉的首選方法。（證據(jù)水平：低/推薦等級：強）

術中低體溫的預防（重點要素）

50-80%的進行腰麻的剖宮產患者可出現(xiàn)圍手術期低體溫 38，39 。幾項隨機對照研究顯示，圍手術期低體溫與非妊娠患者的并發(fā)癥有關 40，41 。這些并發(fā)癥包括手術部位感染、心肌缺血、藥物代謝改變、凝血功能異常、住院時間延長、寒戰(zhàn)、皮膚完整性降低、病人滿意度降低 42，43，44 。低體溫也會對新生兒產生不利影響，如體溫、臍血pH、Apgar評分等 45，46 。

通常很少監(jiān)測進行椎管內麻醉的患者的核心溫度 47，48 。當使用皮膚溫度監(jiān)測時，皮膚溫度比核心溫度低2.0-4.0℃ 49 。當手臂向兩側內收時，將傳感器置于腋下動脈處，可以測量腋下溫度 50 。因此，在手術過程中如何最好地監(jiān)測患者的體溫是很重要的。

 一項最近的系統(tǒng)回顧（13項RCT研究和789例患者）分析了剖宮產術中主動加溫的效果 51 。主動加溫方法包括充氣加溫和靜脈液體加溫。與對照組相比，主動升溫組（充氣加溫組或靜脈液體升溫組）患者體溫變化明顯少于對照組（P=0.0002），寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯減少（P=0.0004），手術結束時或到達麻醉后恢復室時體溫較高（P<0.00001），臍動脈血pH值較高（P=0.04）。一項RCT研究表明，液體加溫結合充氣加溫能有效降低圍手術期低體溫的發(fā)生率，改善產婦的熱舒適性 52 。

手術室環(huán)境溫度會影響母嬰體溫。一項799例患者的RCT研究表明，與20.0℃相比，手術室溫度為23.0℃時，可顯著減少產婦低體溫 53 。

總結與建議：

1.需要適當?shù)幕颊唧w溫監(jiān)測及加溫裝置以避免體溫過低。（證據(jù)水平：低/推薦等級：強）

2.充氣加溫、靜脈輸液加溫和增加手術室溫度都建議用于預防剖宮產術中的低體溫。（證據(jù)水平：中等/推薦等級：強）

剖宮產手術技巧/注意事項（重點要素）

在過去的幾十年中，很多國家剖宮產發(fā)生率在增加，成為最常用的腹膜內外科手術。盡管其在世界范圍內普及，但最恰當?shù)钠蕦m產分娩技術的共識尚未達成 54 。實施的手術技術通常基于術者的個人經驗和偏好、患者的特征以及干預的時間和緊迫性。然而，有許多隨機試驗分析了各種剖宮產方法，并且最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，當采用一系列循證方法時，可減少剖宮產傷口的并發(fā)癥 55 。

手術切口

傳統(tǒng)的剖宮產術采用Pfannenstiel皮膚切口，手術刀銳利的通過皮下組織、筋膜，并直接進入腹膜。Kerr子宮切開術以橫切口同樣銳利的直接進入子宮。構建膀胱瓣通常是為了子宮切開時分離位于前方的膀胱，盡管最近的Meta分析并不支持這種常規(guī)操作 56 。

最近，提出了一種Joel-Cohen切口。除腹部筋膜僅在中線位置處切開外，皮下組織保持固定，鈍性分離直肌鞘及其肌纖維，牽拉分離腹直肌，在肌間隙的上端按序切開腹膜壁層，并向尾端延伸。用手術刀在子宮膀胱皺襞上方2厘米處切一個橫切口，當腹膜隆起時插入兩個食指以橫向牽拉開口。這種頭尾端擴張方法的改良，減少了過度擴張和失血 57，58 ?？傮w而言，Joel-Cohen方法縮短了手術時間，減少了失血量 59 。

切口修復術

子宮切口通常在一或兩個層面上采用連續(xù)縫合 60，61，62 。由于非隨機試驗表明剖宮產后行單層子宮縫合術的婦女子宮破裂的發(fā)生率較高，所以一般采用雙層子宮縫合術。然而，最近的Cochrane回顧研究發(fā)現(xiàn)單層或雙層子宮縫合的結局并沒有差異 58 。尚無強有力的證據(jù)支持對特殊縫合使用延遲可吸收單絲（Monocryl）鉻腸線和Vicryl線。有研究表明，與銳針相比，使用鈍針并沒有對患者帶來益處 63 。這些研究顯示使用鈍針可以減少手套破裂（RR 0.54，95%CI 0.41-0.71），但是術者使用滿意度較低 64 。

根據(jù)以往的觀點，臟層和壁層的腹膜都應該縫合，但是在一些系統(tǒng)評價中，沒有證據(jù)表明保留腹膜開放會導致腹腔內粘連程度的不同反而會縮短手術時間 56，65 。同樣的，腹直肌常常于腹中線進行縫合是出于考慮到肌內縫合可能會發(fā)生撕裂，但沒有證據(jù)支持 66 。腹部的筋膜常常采用連續(xù)縫合線，PDS或者Vicryl縫線 67 。

 厚度小于2cm的皮下組織常常不需要對合，然而女性大于等于2cm厚度的皮下組織采用腸線或者Vicryl縫線對合已被證明會減少傷口的并發(fā)癥 68 。放置引流管已被證明并不能改善深度大于4cm的傷口的預后，反而導致傷口的預后更差。皮膚的閉合采用訂皮釘或者使用Vicryl或者Monocryl縫線進行皮下/皮內縫合。最新的Cochrane meta分析發(fā)現(xiàn)對于傷口的感染和并發(fā)癥，這兩種方法沒有差異 69 。然而，2014年一個大型實驗研究結果證明皮下縫合會降低傷口的并發(fā)癥 70 ，隨后關于皮膚縫合的meta分析（包含了這一實驗）也支持皮下縫合會降低傷口并發(fā)癥 71 。此外，女性在縫合時也會有更好的偏好和經驗分數(shù)72 。但應該注意的是，在許多實驗中，皮釘一般于術后不到四天就被移除會導致傷口裂開，這是兩種方法的唯一區(qū)別。同樣的，在最近的一項僅針對肥胖女性的實驗中得到了相同的結果，雖然沒有臨床差異，但更多女性患者在未來的手術中會選擇縫合法 73 。

越來越多的證據(jù)表明在傷口閉合后，預防性的負壓傷口療法是有益的，尤其是肥胖女性。在最近的一篇系統(tǒng)評價中，高危女性患者（顯著性的肥胖）隨機接受傷口負壓包扎，最終結果表明該方法會降低傷口感染率（RR 0.45; 95%可信區(qū)間，0.31-0.66）以及傷口的總體并發(fā)癥（RR 0.68; 95%可信區(qū)間，0.49-0.94） 74 。目前還有幾項相關實驗正在進行中，因此臨床醫(yī)生采用這項技術是合理的，但是也需要更多的研究來充分的解釋這個問題。

總結與建議

1.剖宮產術建議采用鈍性擴張橫向子宮切開，可減少外科出血量。（證據(jù)等級：中等/推薦程度：弱）

2. 子宮切開術后進行雙層縫合會減少子宮裂開的發(fā)生率。（證據(jù)等級：低/推薦程度：弱）

3. 由于腹膜縫合后不會改善預后并會增加手術時間，所以腹膜不需要縫合。（證據(jù)等級：低/推薦程度：弱）

4. 對于皮下組織等于或超過2厘米的女性患者，組織層次應重新對合。（證據(jù)等級：中等/推薦程度：弱）

5. 皮膚的縫合大多數(shù)情況下應該選擇皮下縫合，因為證據(jù)表明，和那些使用皮釘并在術后四天內去除的患者相比，傷口裂開的發(fā)生率更低。（證據(jù)等級：中等/推薦程度：弱）

圍術期液體管理（重點要素）

圍術期的容量平衡是達到剖宮產最佳預后的重要因素。血管內容量不僅影響血壓，還與心輸出量以及氧輸送相關。保證充足的子宮血流灌注不僅可以優(yōu)化胎兒氧合和防止酸血癥，還可以輸送營養(yǎng)物質以及清除來自子宮平滑肌的代謝產物 75 。圍術期液體超負荷會增加孕婦心血管系統(tǒng)負荷以及肺水腫的風險 76 。母體分娩期間液體超負荷還會導致新生兒在出生后前三天體重的下降 77，78 。

椎管內麻醉后低血壓的發(fā)生率很高，并且會給母體和胎兒帶來嚴重的影響 79 。研究表明，在剖宮產椎管內麻醉期間，血管活性藥物與足夠的液體療法能有效降低低血壓的發(fā)生率和嚴重程度 80，81 。圍術期液體管理在麻醉實踐中一直是個有爭議的話題。圍術期足夠的液體輸注能減少手術相關的發(fā)病率 82 。有時推薦預先通過靜脈輸液給予循環(huán)負荷量，最近的專家共識以及相應的評論都表明，單獨靜脈輸注液體的效果有限，許多臨床醫(yī)生會預防性的輸注去氧腎上腺素，這不僅可以避免高血壓，還可以減少胎兒酸血癥的風險 83，84 。一篇meta分析和系統(tǒng)評價表明，目標導向液體治療（GDFT）在大部分手術患者中都可以減少術后并發(fā)癥，例如：傷口的并發(fā)癥，腹部的并發(fā)癥以及低血壓 85 。另一篇meta分析和系統(tǒng)評價則表明，GDFT能顯著性的降低腹部手術后手術部位感染（SSIs）的發(fā)生率以及縮短住院時間 86 。然而，評價GDFT效果的高質量研究性實驗數(shù)量太少，不足以為其優(yōu)點提供堅實的證據(jù)。

更為復雜的情況包括合并心血管病變的患者，例如重度子癇前期以及術前合并心臟疾病。這些病人應該需要多學科術前會診并制定診療計劃，也需要監(jiān)測有創(chuàng)血壓以及心輸出的，從而優(yōu)化液體管理和使用血管活性藥物。這類患者不僅要在胎兒生產前高度警覺，還應該重視縮宮素使用后以及產后子宮收縮所導致的心血管系統(tǒng)變化。

總結與建議：

1. 術前和術中容量平衡是圍手術期患者護理的重要內容，可以改善剖宮產后產婦和新生兒的預后。(證據(jù)等級:低至中等/推薦強度:強)

新生兒路徑（重點要素）

新生兒的即時護理（優(yōu)化要素）

新生兒的順利出生至關重要，此時要完成生理上的重大轉變。新生兒的即時護理對促進胎兒向新生兒的安全成功過渡至關重要。

所有進行剖宮產的機構，必須具備立即進行新生兒復蘇的能力（設備、人員配備和技術）并為此做好應急預案 87 。Apgar評分是評估新生兒健康狀態(tài)的重要指標，應在分娩后1、5和10分鐘進行評估和記錄。為了提高新生兒的成活率，我們在手術室的干預措施包括選取臍帶結扎的最佳時機，預防低溫，促進新生兒呼吸以及母親-新生兒的“皮膚與皮膚”接觸。

在足月分娩時，延遲臍帶結扎至少1分鐘可減少嬰兒期貧血并改善新生兒的神經發(fā)育 88，89，90，91 。剖宮產時，新生兒可以放在母親的腹部或腿部，或者由外科醫(yī)生或助手將其置于胎盤水平，直到臍帶結扎92 。據(jù)系統(tǒng)評價報道，在早產兒中延遲臍帶結扎30秒以上，有助于減少輸血量，減少腦室內出血，并降低壞死性小腸結腸炎的風險 93，94，95，96，97 。然而，最近一項大型隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，延遲臍帶結扎會增加高膽紅素血癥的風險 98 ，醫(yī)務工作者應確保能夠監(jiān)測和治療新生兒黃疸 88-91 。對于需要立即復蘇的嬰兒或胎盤循環(huán)不完整的嬰兒應立即結扎臍帶。

低體溫與不同孕齡新生兒的發(fā)病率和死亡率增加有關。手術室標準溫度(21-25°C)可以維持母嬰正常體溫 99 。等待臍帶結扎時，立即擦干并覆蓋嬰兒頭部可以減少熱量損失。使用放熱加熱器或開放式暖床、傳熱床墊、塑料包膜和帽子等都能有效保持早產兒體溫，進而減少轉入新生兒病房時的低體溫 100，101，102，103 。出生后應監(jiān)測體溫并使之維持在36.5-37.5℃之間 87 。

除預防低體溫外，建議減少嬰兒身體束縛，并輕刺激引發(fā)第一次呼吸或哭泣。約85%的足月兒會在出生后10-30s之內開始自主呼吸，另外10%會在擦干身體和刺激過程中有自主呼吸，而剩下的5%則需要某種形式的輔助呼吸 87 。避免常規(guī)吸引氣道和胃，只有當分泌物阻塞氣道時才予以吸引清除。類似的,如果存在羊水胎糞污染，也應避免常規(guī)吸引 87，104，105 。常規(guī)提高新生兒吸入氣中的氧含量可能對新生兒預后有害，不被推薦。 106

早產兒(小于37周妊娠)的護理可從產房開始優(yōu)化。Katheria等人回顧分析了核查表的使用，包括避免早期斷臍，延遲臍帶結扎(DCC)期間的復蘇，出生后盡早使用咖啡因，以及在分娩區(qū)域使用額外的生理監(jiān)測：心電圖（ECG）、二氧化碳、呼吸功能(氣道壓力/潮氣量) 107 。產房復蘇核查表可以有效的指導溝通和護理。剖宮產時延遲臍帶結扎以及在需要時進行臍帶擠壓是有益的。早期應用咖啡因已經被討論，但關于插管、腦室內出血和長期結局（慢性肺部疾病/神經發(fā)育結果）還需要更大的前瞻性試驗驗證?，F(xiàn)有的文獻支持心電圖 監(jiān)測，而是否需要其他監(jiān)測項目有待進一步的評估 107 。

一項隊列研究比較了計劃性剖宮產前未臨產和已發(fā)生自發(fā)分娩的新生兒的患病率 108 。數(shù) 據(jù)按孕齡分為早產（37-38周）和足月（39-40周）兩組。在103,919名活產嬰兒中，有5071名非臨產和731名觸發(fā)分娩后剖宮產者。兩組新生兒住院和呼吸窘迫的風險相似，但新生兒敗血癥或抗生素的使用在早產兒中增加2-3倍。 已發(fā)動分娩可 使剖宮產后母體失血量減少超過500ml，但子宮內膜炎和抗生素的使用增加。結論是計劃性剖宮產前分娩發(fā)動與新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率降低無關，但可能與新生兒感染風險增加有關。

討論

在北美，住院最常見的適應癥是分娩，而最常見的手術是剖宮產。    由于產科手術量龐大，基于循證醫(yī)學的證據(jù)，將ERAS應用于產科護理方面來改善患者的預后似乎是可行的。此外，因為總是至少兩位病人（產婦和胎兒）受到此類護理的影響，其最終獲益可能更大。        

基于“戴明原則”的質量行業(yè)可以指導醫(yī)療過程的管理 109 ，例如：“品質的提升來源于科學的管理流程”；“如果你不能正確地衡量它，你就無法進一步改進它”；管理式醫(yī)療指的是整個護理過程的管理（而不是簡單的人力資源的護理）；在正確的時間通過正確的方式以正確格式獲得正確的數(shù)據(jù)；以及充分利用醫(yī)療保健人力資源（醫(yī)生、護士和其他相關衛(wèi)生專業(yè)人員）。當然，值得注意的是，一些重要的妊娠相關因素是可以測量的，但不能更改（表3）。

在美國，剖宮產的比例從1970年的4.5%上升到了2015年的31.9%。為了應對這種日益增加的外科手術，許多（醫(yī)學）協(xié)會嘗試改進醫(yī)療流程，盡管方法各不相同，在降低發(fā)病率和死亡率等方面，全國的臨床護理目標尚未達成一致 110 。MFM聯(lián)合網(wǎng)絡總結了剖宮產的適應癥:首次適應癥(難產37%，胎心異常25%，胎位異常20%，其他15%，產鉗輔助或真空吸引助產失敗3%）；重復適應證（無VBAC嘗試82%，試圖VBAC失敗17%，產鉗輔助或真空吸引助產失敗0.4%，VBAC即頭胎剖二胎順） 111 。

剖宮產對于計劃內/外的手術都有一定的風險及收益。一項大型隊列研究報告了計劃低風險剖宮產(CD)(46,766例)和計劃陰道分娩(VB)(2,292,420例)各自與妊娠結局相關的并發(fā)癥 112 。其結果顯示孕婦總的發(fā)病率(CD 2.23%;VB 0.9%)差異并不明顯 257 。但也有其他研究人員指出，剖宮產的產后感染、出血和血栓栓塞的發(fā)病率增加了兩倍 113，114 。

研究表明，二次剖宮產后，傷口和子宮血腫(4-6%)、前置胎盤(1-2%)、紅細胞輸注(1-4%)、子宮切除術(0.5-4%)和胎盤增生(0,25-3%)的風險增加 115 。目前已經開始采取行動減少剖腹產的頻率和提高產婦安全 116 。此外，減少剖腹產并發(fā)癥的方法已被采用，并證明是有效的 117 。

聚焦于剖宮產的ERAS途徑總結了許多基于循證醫(yī)學證據(jù)的術中臨床護理。表2匯總了關于計劃/非計劃剖宮產的建議、證據(jù)水平和推薦等級。與CD（計劃低風險剖宮產）相關的ERAS途徑中的每一個元素或過程都可以被測量評定，在服務與提供者之間進行比較，并根據(jù)需要不斷改善。為了創(chuàng)建一個臨床審計工具，要考慮的因素需要 118 ：

1.    審計的路徑在成本、資源或風險方面有重要影響；

2.    有確鑿的科學證據(jù)；

3.    對相關主題的改進可以很容易地評估，并成為重要的臨床/機構后果的來源。

質量改進(QI)的目的是在醫(yī)療過程的多個領域提高安全性、效率和有效性。通過優(yōu)化術前準備(患者教育/知情同意)、改進手術過程和提供服務的積極方法(手術安全核查表/ ERAS / NSQIP)、識別和移除不合理的系統(tǒng)和個體差異、加強團隊建設實踐(模擬)、并引入新的培訓方法和監(jiān)督（設計能力），外科醫(yī)療已經成為一項更有代表性的團隊運動。

結論

ERAS剖宮產指南/路徑確定了一個重點關注的階段（從計劃/非計劃手術切皮前30-60分鐘到產婦出院），有5個術前要素(8項建議)，4個術中要素(9項建議)，9個術后要點(11項建議)，以及一個新生兒要素(6項建議)。本文特別關注術中階段以及術前抗生素和新生兒護理。

當臨床醫(yī)生采用這些方法的時候，需要不斷評估其可能帶來的結果，并結合最優(yōu)臨床實踐不斷改進這些質量評估方法。為了切實提高母嬰健康結局、質量和安全，需要有更多前瞻性的質量評估研究，以及更多更細致的評估、審計和協(xié)作。

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圖文編輯：乞文

責任編輯：趙殊紅

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