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剖腹產(chǎn)術(shù)中護(hù)理指南：快速康復(fù)外科（ERAS?）協(xié)會推薦

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月01日 13:40

剖腹產(chǎn)術(shù)中護(hù)理指南：

快速康復(fù)外科（ ERAS? ）協(xié)會推薦

Aaron B. Caughey, MD, PhD a ; Stephen L. Wood, MD b ; George A. Macones, MD c ; Ian J. Wrench, MB ChB, PhD d ; Jeffrey Huang, MD e ; Mikael Norman, MD, PhD f ; Karin Pettersson, MD PhD g ; William J. Fawcett, MBBS, FRCA, FFPMRCA h ; Medhat M. Shalabi, MD i ; Amy Metcalfe, PhD b ; Leah Gramlich, MD j ; Gregg Nelson, MD, PhD b; R. Douglas Wilson, MD MSc b

a Department of Obstetrics & Gynecology, Oregon Health & Science University, Portland, OR, United States

b Department of Obstetrics & Gynecology, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada

c Department of Obstetrics & Gynecology, Washington University in St Louis, St. Louis, MO, United States

d Sheffield Teaching Hospitals Trust, Royal Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield, United Kingdom

e University of Central Florida, Orlando, FL, United States

f Division of Pediatrics, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

g Division of Obstetrics, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

h Department of Anaesthesia, Royal Surrey County Hospital, Egerton Road, Guildford, United Kingdom

I Departments of Anesthesiology and Intensive Care, Alzahra Hospital, Dubai, United Arab Emirates

j Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

* 通訊作者 : R. Douglas Wilson, Department of Obstetrics & Gynecology, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada; email: doug.wilson@ahs.ca

翻譯人員：

陳榮華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

董林齊魯醫(yī)院

鄧恢偉常德市第一人民醫(yī)院

方向志華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

葉沖沖連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院

李建華華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

牛浩杰華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

王婷婷華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（組長）

吳本平貴州省麻江縣人民醫(yī)院

喻思源重慶醫(yī)科大學(xué)

張玉靜華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

審閱專家：

徐銘軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

姚尚龍華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

黃建宏 Oak Hill Hospital

文獻(xiàn)查新：

黃健貴州省第三人民醫(yī)院

翻譯組秘書：

米勒之聲主編米喳

影響和貢獻(xiàn)：

1. 為什么制定 ERAS 剖宮產(chǎn)手術(shù)（ CD ）指南？

ERAS 學(xué)會制定的指南支持工業(yè)化醫(yī)療保健領(lǐng)域最常見的外科手術(shù)，即剖宮產(chǎn)手術(shù)。該指南旨在通過評估和審核提高剖宮產(chǎn)的質(zhì)量和安全性，以改善孕產(chǎn)婦和胎兒 / 新生兒的預(yù)后。

2. 主要推薦的是什么？

廣泛的 ERAS CD 要素和建議（第 1-3 部分）將手術(shù)分娩過程分解為“焦點”路徑，重點關(guān)注計劃和非計劃的剖宮產(chǎn)從皮膚切開前的 30-60 分鐘直至出院，同時還有更長的“優(yōu)化”途徑，用于管理產(chǎn)前教育，產(chǎn)婦合并癥和藝術(shù)分娩的新生兒的即刻需要。

3. 此 ERAS CD 指南在已知的內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加了什么？

該 ERAS CD 指南采用了剖宮產(chǎn)分娩研究所產(chǎn)生的循證知識，并以批判性和一致性的方式按照 ERAS 協(xié)會指南三部分的原則和流程發(fā)表這些內(nèi)容，旨在改善產(chǎn)科分娩手術(shù)的質(zhì)量和安全性。

摘要

目的：該 ERAS 剖宮產(chǎn)術(shù)中護(hù)理指南將提供最佳實踐和循證的建議，主要用于術(shù)中護(hù)理，以產(chǎn)婦為中心。該 ERAS CD 指南將重視針對計劃和非計劃剖宮產(chǎn)的“焦點”路徑過程，即從決定手術(shù)（從皮膚切開前30-60 分鐘開始）到整個手術(shù)的實施。

方法：使用 Embase 和 PubMed 檢索 1966-2017 年的文獻(xiàn)，搜索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)標(biāo)題，包括“ Cesarean Section ”，“ Cesarean Section ”，“ Cesarean Section Delivery ”以及所有術(shù)前和術(shù)中 ERAS? 指標(biāo)。資料選擇允許個別評審人通過篩選標(biāo)題和摘要以識別潛在相關(guān)的文章。每個主題都考慮了 Meta 分析，系統(tǒng)綜述，隨機(jī)對照研究，非隨機(jī)對照研究，綜述和病例報告。質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)分析評估了證據(jù)的質(zhì)量，并根據(jù)之前的 ERAS? 指南中使用和描述的 GRADE 系統(tǒng)評估推薦內(nèi)容（推薦等級，評定，進(jìn)展和評估等級）。

結(jié)果：ERAS（快速康復(fù)外科）剖腹產(chǎn)手術(shù)指南/路徑創(chuàng)建了一個以母體為關(guān)注焦點的方法（針對擇期和非擇期剖宮產(chǎn)從切皮前30-60分鐘到產(chǎn)婦出院期間），通過ERAS指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個環(huán)節(jié)。該指南的特別推薦包括剖宮產(chǎn)前使用預(yù)防性抗生素、合適的術(shù)中保溫、鈍性分離子宮橫向切口、皮下縫合皮膚閉合以及延遲臍帶鉗夾。

結(jié)論：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女的術(shù)中護(hù)理提出許多建議。隨著產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊對ERAS剖宮產(chǎn)指南的研究、實踐、檢驗、評估和優(yōu)化，將會為護(hù)理的聚焦和優(yōu)化創(chuàng)造更好的機(jī)遇，以及進(jìn)一步提出更多的建議。

引言

快速康復(fù)外科（ERAS ?）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期護(hù)理計劃，它緊密整合了多個外科學(xué)科，包括肛腸外科，泌尿外科，婦產(chǎn)科以及肝膽外科 1 。ERAS?已被證明可帶來臨床益處（縮短住院時間，減少并發(fā)癥和再入院率）和醫(yī)療體系效益（降低成本） 1,2 。

剖腹產(chǎn)圍術(shù)期ERAS指南的目的在于為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后提供最佳的實踐建議。目前針對盆腔/腹部外科已制定了相關(guān)的ERAS指南，而這篇ERAS CD指南主要是圍繞剖腹產(chǎn)的操作以產(chǎn)婦為核心提供的一些循證建議。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)的快速康復(fù)外科一共三個部分，當(dāng)前文章為其中第二部分，側(cè)重于術(shù)中，主要為切皮前30-60分鐘。第一部分是關(guān)于術(shù)前的，第三部分側(cè)重于術(shù)后部分。ERAS CD所提出的對擇期或是非擇期的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實施的“焦點”路徑始于“決定手術(shù)（切皮前30-60分鐘）直至患者出院”。

綜上，快速康復(fù)外科是進(jìn)行過程管理，創(chuàng)造專注的護(hù)理程序的一種手段。該手段的應(yīng)用需要經(jīng)過修正和反饋不斷地循環(huán)往復(fù)，通過給臨床工作者提供大量比較性的數(shù)據(jù)，用于學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)變以及減少在一些高容量臨床護(hù)理過程和操作中的某些“有害”的臨床差異，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全，改善健康預(yù)后。

方法

文獻(xiàn)檢索

該研究團(tuán)隊是2017年5月ERAS?協(xié)會根據(jù)該領(lǐng)域的專業(yè)能力挑選，同時對主題詞列表達(dá)成了共識。以婦產(chǎn)科學(xué)/腫瘤學(xué)指南 3,4 ERAS?為模版，并增加了一些關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)的獨特因素。主題詞達(dá)成一致后，根據(jù)專業(yè)方向分配到組間。采用Embase和Pubmed數(shù)據(jù)庫（1966-2017年）檢索醫(yī)學(xué)主題詞包括“Cesarean Section”, “Cesarean Delivery”,“Cesarean Section Delivery”以及所有術(shù)中ERAS?的主題（見表1）。引文列表中所有符合條件的文獻(xiàn)都經(jīng)過了其他相關(guān)研究的交叉檢查。

研究選擇

獨立審稿人通過篩選標(biāo)題和摘要以確定可能相關(guān)的文章。每個主題都考慮了Meta分析、系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對照研究、非隨機(jī)對照研究、綜述和病例報告。

質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)分析

證據(jù)和建議的質(zhì)量采用先前的ERAS?指南使用和描述的GRADE系統(tǒng)（推薦分級、評價、進(jìn)展和評估）來評估 3，4 。簡言之，推薦等級分為以下幾種：強(qiáng) 推薦指的是專家組確信該措施帶來利明顯大于弊。弱推薦指的是可能該措施所致利大于弊，但不是很明確（表2）。推薦源于證據(jù)的質(zhì)量，分為：強(qiáng)，中等，低以及很低，也取決于利弊的平衡。在某些情況下，可能會從低質(zhì)量數(shù)據(jù)中獲得較強(qiáng)的建議，反之亦然。這次ERAS CD團(tuán)隊的核心（Aaron B. Caughey，George A. Macones，Stephen L. Wood，R.Douglas Wilson）詳細(xì)審查了每個部分的細(xì)節(jié)，并且分別標(biāo)明了推薦以及證據(jù)的水平。有分歧的地方由領(lǐng)導(dǎo)Aaron B. Caughey和高年資作者R.Douglas Wilson來解決。

結(jié)果

剖宮產(chǎn)分娩路徑和要素包含產(chǎn)婦產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后護(hù)理廣泛的“范圍”。但本篇文章的重點是切皮30-60分鐘到產(chǎn)婦（胎兒）出院這個“焦點”路徑，提供更加一致和可概括的ERAS CD過程，包括對于擇期及非擇期剖宮產(chǎn)的相同的綜合護(hù)理方法。

術(shù)前剖宮產(chǎn)環(huán)節(jié) （重點要素）

術(shù)前抗生素的預(yù)防性使用及備皮（重點要素之一）

剖宮產(chǎn)手術(shù)的實施，在羊水破膜前以及沒有絨毛膜羊膜炎的患者，被認(rèn)為是清潔切口（I類切口）。但是，在破膜后，尤其是分娩活躍階段以及第二產(chǎn)程破膜，或患有絨毛膜羊膜炎的患者，切口為清潔污染切口（II類切口）。關(guān)于這一說法存在一些爭議，至少，后者中的部分切口被認(rèn)為是污染切口（III類切口）。無論如何，所有患者都存在術(shù)后感染率增加的風(fēng)險，并且已經(jīng)證明可以從預(yù)防性抗生素和其他干預(yù)措施中獲益。雖然I類切口的主要“高危風(fēng)險”是腹部皮膚菌群，II類或III類切口都存在皮膚菌群風(fēng)險以及陰道菌群暴露的風(fēng)險。微生物風(fēng)險是考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素、傷口準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備的主要問題。

在剖宮產(chǎn)手術(shù)破膜前，針對皮膚菌群進(jìn)行感染性預(yù)防的治療標(biāo)準(zhǔn)是使用相對窄譜第一代頭孢菌素，然而其他抗生素治療也能獲得相同的效果 6 。傳統(tǒng)上，由于擔(dān)心對胎兒的影響，這些抗生素通常在臍帶夾閉后使用。然而，有幾項研究報道指出這樣會降低預(yù)防傷口感染的益處，因此現(xiàn)在建議盡可能在剖宮產(chǎn)前30-60分鐘給予抗生素 7，8 。最近的一項Cochrane綜述報道，與臍帶鉗夾時預(yù)防性應(yīng)用抗生素的婦女相比，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的婦女發(fā)生復(fù)合母體感染的機(jī)率顯著降低(風(fēng)險比=0.57,95% CI 0.45-0.72) 9 。越來越多的證據(jù)表明，切皮前使用更廣譜的抗菌素可能進(jìn)一步降低傷口感染的風(fēng)險 10 。最近一項多中心試驗研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)頭孢菌素中添加阿奇霉素使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率由12.0%進(jìn)一步降至6.1%（p<0.001），傷口感染的發(fā)生率從6.6%降至2.4% 11 。此外，有研究報道使用抗生素浸潤的洞巾，但是還沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)使用這種方法 12 。

需要特別關(guān)注的是肥胖婦女發(fā)生傷口并發(fā)癥的風(fēng)險增加，而且抗生素分布的血容量可能更高。最近的幾項研究表明，1克或2克標(biāo)準(zhǔn)劑量的第一代頭孢菌素的組織濃度可能達(dá)不到要求 13，14 。然而，在最近的兩項前瞻性隨機(jī)試驗中，應(yīng)用2克和3克頭孢唑啉，兩者的感染發(fā)病率沒有差異 15,16 。因此，增加肥胖婦女預(yù)防性抗生素應(yīng)用劑量的建議需要進(jìn)一步證據(jù)的支持。

最近另一種針對肥胖女性的抗生素預(yù)防方法是手術(shù)后預(yù)防。最近的一項前瞻性隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用頭孢菌素和甲硝唑與安慰劑相比，手術(shù)部位感染的風(fēng)險從15.4%降低到6.4% (p=0.01) 17 。然而，這種預(yù)防方案沒有與術(shù)前使用阿奇霉素的方案進(jìn)行比較，因此需要進(jìn)一步研究。

傷口的準(zhǔn)備

在計劃剖宮產(chǎn)入院前，建議女性盡可能使用抗菌肥皂洗澡 18 。疾病控制中心(CDC)建議在手術(shù)前使用氯己定-酒精擦洗法進(jìn)行腹部準(zhǔn)備，而不是使用聚維酮-碘溶液。盡管在其他外科手術(shù)中有更多的文獻(xiàn)支持，但是在剖宮產(chǎn)中的證據(jù)十分不足 19 且2014年Cochrane綜述并沒有發(fā)現(xiàn)兩種方案存在差異 12 。然而，自系統(tǒng)綜述以來，已有兩項大型研究。其中一項大型研究表明，用氯己定-酒精擦洗傷口感染發(fā)生的幾率較低 20 。但是，另一項近期的大型隨機(jī)試驗表明兩者并沒有區(qū)別 21 。因此，常規(guī)推薦使用氯己定-酒精，不僅基于剖宮產(chǎn)的研究，而且基于其他外科手術(shù)的更廣泛的證據(jù) 22 。

陰道準(zhǔn)備

越來越多的證據(jù)表明，在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)或胎膜破膜裂前使用聚維酮-碘溶液進(jìn)行陰道抗菌準(zhǔn)備可以降低感染性并發(fā)癥的風(fēng)險。在最近的Cochrane綜述中，子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險從8.3%降低到4.3%，RR 0.45 (95% CI: 0.25 - 0.81) 23 。分層分析結(jié)果表明，無論是分娩中的女性還是胎膜破裂的女性結(jié)果都是如此。

總結(jié)與建議:

1.在剖宮產(chǎn)切皮前60分鐘內(nèi)應(yīng)常規(guī)靜脈注射抗生素。所有女性均推薦使用第一代頭孢菌素，在分娩或胎膜破裂的女性中，阿奇霉素的添加可以進(jìn)一步減少術(shù)后感染的發(fā)生。(證據(jù)水平:高/推薦等級:強(qiáng))

2 在剖宮產(chǎn)術(shù)前，氯己定-酒精比水聚維酮-碘溶液更適合用于腹部皮膚清潔。(證據(jù)水平:低/推薦等級:強(qiáng))

3.應(yīng)考慮使用聚維酮-碘溶液進(jìn)行陰道準(zhǔn)備以減少剖宮產(chǎn)后感染的發(fā)生。(證據(jù)水平:中度/推薦等級:弱)

術(shù)中剖宮產(chǎn)分娩途徑( 重點要素 )

術(shù)前和術(shù)中麻醉管理( 重點要素 )

區(qū)域麻醉在緩解疼痛、保護(hù)器官功能、活動性、減輕術(shù)后惡心嘔吐、減少住院天數(shù)和不良事件發(fā)生等方面有積極影響，對促進(jìn)恢復(fù)有益 24 。產(chǎn)科區(qū)域麻醉技術(shù)被認(rèn)為比全麻更安全，其應(yīng)用的增加被認(rèn)為是麻醉導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡率下降的原因之一 25 。然而，一項關(guān)于剖宮產(chǎn)麻醉方法的薈萃分析顯示 26 ，除了全身麻醉下產(chǎn)婦失血量較高外，沒有證據(jù)表明區(qū)域麻醉在孕產(chǎn)婦或新生兒主要結(jié)局方面優(yōu)于全身麻醉。這可能是由于死亡率和發(fā)病率較低導(dǎo)致多數(shù)研究說服力不足。另外，由于全身麻醉很大程度上會導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)靜，因此區(qū)域麻醉可能是更好的選擇 27，28，29 。

盡管與硬膜外麻醉相比，腰麻有效阻滯的起效時間較短，術(shù)中疼痛的發(fā)生率較低，但是腰麻和硬膜外麻醉的預(yù)后相似 30，31 。腰硬聯(lián)合麻醉可能比腰麻運動功能恢復(fù)更快 32 ，同時硬膜外導(dǎo)管的存在可延長腰麻阻滯的時間和效果 33 。盡管鞘內(nèi)注射嗎啡副作用(惡心、嘔吐和瘙癢)的風(fēng)險隨著劑量的增加而增加，并且最佳劑量尚未確定，但是使用嗎啡可以改善術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果 34，35 。鞘內(nèi)注射短效阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼，可改善術(shù)中鎮(zhèn)痛，但不能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛 34 。與安慰劑組相比，在沒有鞘內(nèi)注射嗎啡的情況下，腹橫肌平面阻滯提供了優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果，并且可以在多模式鎮(zhèn)痛方案時減少母體最初24小時嗎啡的使用量 36 。一項關(guān)于局部浸潤鎮(zhèn)痛和腹部神經(jīng)阻滯的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，這些阻滯技術(shù)改善了剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛 37 。

總結(jié)和建議：

1.作為快速康復(fù)方案的一部分，區(qū)域阻滯麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉的首選方法。（證據(jù)水平：低/推薦等級：強(qiáng)）

術(shù)中低體溫的預(yù)防（重點要素）

50-80%的進(jìn)行腰麻的剖宮產(chǎn)患者可出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫 38，39 。幾項隨機(jī)對照研究顯示，圍手術(shù)期低體溫與非妊娠患者的并發(fā)癥有關(guān) 40，41 。這些并發(fā)癥包括手術(shù)部位感染、心肌缺血、藥物代謝改變、凝血功能異常、住院時間延長、寒戰(zhàn)、皮膚完整性降低、病人滿意度降低 42，43，44 。低體溫也會對新生兒產(chǎn)生不利影響，如體溫、臍血pH、Apgar評分等 45，46 。

通常很少監(jiān)測進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的患者的核心溫度 47，48 。當(dāng)使用皮膚溫度監(jiān)測時，皮膚溫度比核心溫度低2.0-4.0℃ 49 。當(dāng)手臂向兩側(cè)內(nèi)收時，將傳感器置于腋下動脈處，可以測量腋下溫度 50 。因此，在手術(shù)過程中如何最好地監(jiān)測患者的體溫是很重要的。

一項最近的系統(tǒng)回顧（13項RCT研究和789例患者）分析了剖宮產(chǎn)術(shù)中主動加溫的效果 51 。主動加溫方法包括充氣加溫和靜脈液體加溫。與對照組相比，主動升溫組（充氣加溫組或靜脈液體升溫組）患者體溫變化明顯少于對照組（P=0.0002），寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯減少（P=0.0004），手術(shù)結(jié)束時或到達(dá)麻醉后恢復(fù)室時體溫較高（P<0.00001），臍動脈血pH值較高（P=0.04）。一項RCT研究表明，液體加溫結(jié)合充氣加溫能有效降低圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生率，改善產(chǎn)婦的熱舒適性 52 。

手術(shù)室環(huán)境溫度會影響母嬰體溫。一項799例患者的RCT研究表明，與20.0℃相比，手術(shù)室溫度為23.0℃時，可顯著減少產(chǎn)婦低體溫 53 。

總結(jié)與建議：

1.需要適當(dāng)?shù)幕颊唧w溫監(jiān)測及加溫裝置以避免體溫過低。（證據(jù)水平：低/推薦等級：強(qiáng)）

2.充氣加溫、靜脈輸液加溫和增加手術(shù)室溫度都建議用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中的低體溫。（證據(jù)水平：中等/推薦等級：強(qiáng)）

剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧/注意事項（重點要素）

在過去的幾十年中，很多國家剖宮產(chǎn)發(fā)生率在增加，成為最常用的腹膜內(nèi)外科手術(shù)。盡管其在世界范圍內(nèi)普及，但最恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)分娩技術(shù)的共識尚未達(dá)成 54 。實施的手術(shù)技術(shù)通?；谛g(shù)者的個人經(jīng)驗和偏好、患者的特征以及干預(yù)的時間和緊迫性。然而，有許多隨機(jī)試驗分析了各種剖宮產(chǎn)方法，并且最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用一系列循證方法時，可減少剖宮產(chǎn)傷口的并發(fā)癥 55 。

手術(shù)切口

傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)采用Pfannenstiel皮膚切口，手術(shù)刀銳利的通過皮下組織、筋膜，并直接進(jìn)入腹膜。Kerr子宮切開術(shù)以橫切口同樣銳利的直接進(jìn)入子宮。構(gòu)建膀胱瓣通常是為了子宮切開時分離位于前方的膀胱，盡管最近的Meta分析并不支持這種常規(guī)操作 56 。

最近，提出了一種Joel-Cohen切口。除腹部筋膜僅在中線位置處切開外，皮下組織保持固定，鈍性分離直肌鞘及其肌纖維，牽拉分離腹直肌，在肌間隙的上端按序切開腹膜壁層，并向尾端延伸。用手術(shù)刀在子宮膀胱皺襞上方2厘米處切一個橫切口，當(dāng)腹膜隆起時插入兩個食指以橫向牽拉開口。這種頭尾端擴(kuò)張方法的改良，減少了過度擴(kuò)張和失血 57，58 ?？傮w而言，Joel-Cohen方法縮短了手術(shù)時間，減少了失血量 59 。

切口修復(fù)術(shù)

子宮切口通常在一或兩個層面上采用連續(xù)縫合 60，61，62 。由于非隨機(jī)試驗表明剖宮產(chǎn)后行單層子宮縫合術(shù)的婦女子宮破裂的發(fā)生率較高，所以一般采用雙層子宮縫合術(shù)。然而，最近的Cochrane回顧研究發(fā)現(xiàn)單層或雙層子宮縫合的結(jié)局并沒有差異 58 。尚無強(qiáng)有力的證據(jù)支持對特殊縫合使用延遲可吸收單絲（Monocryl）鉻腸線和Vicryl線。有研究表明，與銳針相比，使用鈍針并沒有對患者帶來益處 63 。這些研究顯示使用鈍針可以減少手套破裂（RR 0.54，95%CI 0.41-0.71），但是術(shù)者使用滿意度較低 64 。

根據(jù)以往的觀點，臟層和壁層的腹膜都應(yīng)該縫合，但是在一些系統(tǒng)評價中，沒有證據(jù)表明保留腹膜開放會導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連程度的不同反而會縮短手術(shù)時間 56，65 。同樣的，腹直肌常常于腹中線進(jìn)行縫合是出于考慮到肌內(nèi)縫合可能會發(fā)生撕裂，但沒有證據(jù)支持 66 。腹部的筋膜常常采用連續(xù)縫合線，PDS或者Vicryl縫線 67 。

厚度小于2cm的皮下組織常常不需要對合，然而女性大于等于2cm厚度的皮下組織采用腸線或者Vicryl縫線對合已被證明會減少傷口的并發(fā)癥 68 。放置引流管已被證明并不能改善深度大于4cm的傷口的預(yù)后，反而導(dǎo)致傷口的預(yù)后更差。皮膚的閉合采用訂皮釘或者使用Vicryl或者M(jìn)onocryl縫線進(jìn)行皮下/皮內(nèi)縫合。最新的Cochrane meta分析發(fā)現(xiàn)對于傷口的感染和并發(fā)癥，這兩種方法沒有差異 69 。然而，2014年一個大型實驗研究結(jié)果證明皮下縫合會降低傷口的并發(fā)癥 70 ，隨后關(guān)于皮膚縫合的meta分析（包含了這一實驗）也支持皮下縫合會降低傷口并發(fā)癥 71 。此外，女性在縫合時也會有更好的偏好和經(jīng)驗分?jǐn)?shù)72 。但應(yīng)該注意的是，在許多實驗中，皮釘一般于術(shù)后不到四天就被移除會導(dǎo)致傷口裂開，這是兩種方法的唯一區(qū)別。同樣的，在最近的一項僅針對肥胖女性的實驗中得到了相同的結(jié)果，雖然沒有臨床差異，但更多女性患者在未來的手術(shù)中會選擇縫合法 73 。

越來越多的證據(jù)表明在傷口閉合后，預(yù)防性的負(fù)壓傷口療法是有益的，尤其是肥胖女性。在最近的一篇系統(tǒng)評價中，高危女性患者（顯著性的肥胖）隨機(jī)接受傷口負(fù)壓包扎，最終結(jié)果表明該方法會降低傷口感染率（RR 0.45; 95%可信區(qū)間，0.31-0.66）以及傷口的總體并發(fā)癥（RR 0.68; 95%可信區(qū)間，0.49-0.94） 74 。目前還有幾項相關(guān)實驗正在進(jìn)行中，因此臨床醫(yī)生采用這項技術(shù)是合理的，但是也需要更多的研究來充分的解釋這個問題。

總結(jié)與建議

1.剖宮產(chǎn)術(shù)建議采用鈍性擴(kuò)張橫向子宮切開，可減少外科出血量。（證據(jù)等級：中等/推薦程度：弱）

2. 子宮切開術(shù)后進(jìn)行雙層縫合會減少子宮裂開的發(fā)生率。（證據(jù)等級：低/推薦程度：弱）

3. 由于腹膜縫合后不會改善預(yù)后并會增加手術(shù)時間，所以腹膜不需要縫合。（證據(jù)等級：低/推薦程度：弱）

4. 對于皮下組織等于或超過2厘米的女性患者，組織層次應(yīng)重新對合。（證據(jù)等級：中等/推薦程度：弱）

5. 皮膚的縫合大多數(shù)情況下應(yīng)該選擇皮下縫合，因為證據(jù)表明，和那些使用皮釘并在術(shù)后四天內(nèi)去除的患者相比，傷口裂開的發(fā)生率更低。（證據(jù)等級：中等/推薦程度：弱）

圍術(shù)期液體管理（重點要素）

圍術(shù)期的容量平衡是達(dá)到剖宮產(chǎn)最佳預(yù)后的重要因素。血管內(nèi)容量不僅影響血壓，還與心輸出量以及氧輸送相關(guān)。保證充足的子宮血流灌注不僅可以優(yōu)化胎兒氧合和防止酸血癥，還可以輸送營養(yǎng)物質(zhì)以及清除來自子宮平滑肌的代謝產(chǎn)物 75 。圍術(shù)期液體超負(fù)荷會增加孕婦心血管系統(tǒng)負(fù)荷以及肺水腫的風(fēng)險 76 。母體分娩期間液體超負(fù)荷還會導(dǎo)致新生兒在出生后前三天體重的下降 77，78 。

椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生率很高，并且會給母體和胎兒帶來嚴(yán)重的影響 79 。研究表明，在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉期間，血管活性藥物與足夠的液體療法能有效降低低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度 80，81 。圍術(shù)期液體管理在麻醉實踐中一直是個有爭議的話題。圍術(shù)期足夠的液體輸注能減少手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率 82 。有時推薦預(yù)先通過靜脈輸液給予循環(huán)負(fù)荷量，最近的專家共識以及相應(yīng)的評論都表明，單獨靜脈輸注液體的效果有限，許多臨床醫(yī)生會預(yù)防性的輸注去氧腎上腺素，這不僅可以避免高血壓，還可以減少胎兒酸血癥的風(fēng)險 83，84 。一篇meta分析和系統(tǒng)評價表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）在大部分手術(shù)患者中都可以減少術(shù)后并發(fā)癥，例如：傷口的并發(fā)癥，腹部的并發(fā)癥以及低血壓 85 。另一篇meta分析和系統(tǒng)評價則表明，GDFT能顯著性的降低腹部手術(shù)后手術(shù)部位感染（SSIs）的發(fā)生率以及縮短住院時間 86 。然而，評價GDFT效果的高質(zhì)量研究性實驗數(shù)量太少，不足以為其優(yōu)點提供堅實的證據(jù)。

更為復(fù)雜的情況包括合并心血管病變的患者，例如重度子癇前期以及術(shù)前合并心臟疾病。這些病人應(yīng)該需要多學(xué)科術(shù)前會診并制定診療計劃，也需要監(jiān)測有創(chuàng)血壓以及心輸出的，從而優(yōu)化液體管理和使用血管活性藥物。這類患者不僅要在胎兒生產(chǎn)前高度警覺，還應(yīng)該重視縮宮素使用后以及產(chǎn)后子宮收縮所導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)變化。

總結(jié)與建議：

1. 術(shù)前和術(shù)中容量平衡是圍手術(shù)期患者護(hù)理的重要內(nèi)容，可以改善剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后。(證據(jù)等級:低至中等/推薦強(qiáng)度:強(qiáng))

新生兒路徑（重點要素）

新生兒的即時護(hù)理（優(yōu)化要素）

新生兒的順利出生至關(guān)重要，此時要完成生理上的重大轉(zhuǎn)變。新生兒的即時護(hù)理對促進(jìn)胎兒向新生兒的安全成功過渡至關(guān)重要。

所有進(jìn)行剖宮產(chǎn)的機(jī)構(gòu)，必須具備立即進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的能力（設(shè)備、人員配備和技術(shù)）并為此做好應(yīng)急預(yù)案 87 。Apgar評分是評估新生兒健康狀態(tài)的重要指標(biāo)，應(yīng)在分娩后1、5和10分鐘進(jìn)行評估和記錄。為了提高新生兒的成活率，我們在手術(shù)室的干預(yù)措施包括選取臍帶結(jié)扎的最佳時機(jī)，預(yù)防低溫，促進(jìn)新生兒呼吸以及母親-新生兒的“皮膚與皮膚”接觸。

在足月分娩時，延遲臍帶結(jié)扎至少1分鐘可減少嬰兒期貧血并改善新生兒的神經(jīng)發(fā)育 88，89，90，91 。剖宮產(chǎn)時，新生兒可以放在母親的腹部或腿部，或者由外科醫(yī)生或助手將其置于胎盤水平，直到臍帶結(jié)扎92 。據(jù)系統(tǒng)評價報道，在早產(chǎn)兒中延遲臍帶結(jié)扎30秒以上，有助于減少輸血量，減少腦室內(nèi)出血，并降低壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險 93，94，95，96，97 。然而，最近一項大型隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，延遲臍帶結(jié)扎會增加高膽紅素血癥的風(fēng)險 98 ，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)確保能夠監(jiān)測和治療新生兒黃疸 88-91 。對于需要立即復(fù)蘇的嬰兒或胎盤循環(huán)不完整的嬰兒應(yīng)立即結(jié)扎臍帶。

低體溫與不同孕齡新生兒的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)溫度(21-25°C)可以維持母嬰正常體溫 99 。等待臍帶結(jié)扎時，立即擦干并覆蓋嬰兒頭部可以減少熱量損失。使用放熱加熱器或開放式暖床、傳熱床墊、塑料包膜和帽子等都能有效保持早產(chǎn)兒體溫，進(jìn)而減少轉(zhuǎn)入新生兒病房時的低體溫 100，101，102，103 。出生后應(yīng)監(jiān)測體溫并使之維持在36.5-37.5℃之間 87 。

除預(yù)防低體溫外，建議減少嬰兒身體束縛，并輕刺激引發(fā)第一次呼吸或哭泣。約85%的足月兒會在出生后10-30s之內(nèi)開始自主呼吸，另外10%會在擦干身體和刺激過程中有自主呼吸，而剩下的5%則需要某種形式的輔助呼吸 87 。避免常規(guī)吸引氣道和胃，只有當(dāng)分泌物阻塞氣道時才予以吸引清除。類似的,如果存在羊水胎糞污染，也應(yīng)避免常規(guī)吸引 87，104，105 。常規(guī)提高新生兒吸入氣中的氧含量可能對新生兒預(yù)后有害，不被推薦。 106

早產(chǎn)兒(小于37周妊娠)的護(hù)理可從產(chǎn)房開始優(yōu)化。Katheria等人回顧分析了核查表的使用，包括避免早期斷臍，延遲臍帶結(jié)扎(DCC)期間的復(fù)蘇，出生后盡早使用咖啡因，以及在分娩區(qū)域使用額外的生理監(jiān)測：心電圖（ECG）、二氧化碳、呼吸功能(氣道壓力/潮氣量) 107 。產(chǎn)房復(fù)蘇核查表可以有效的指導(dǎo)溝通和護(hù)理。剖宮產(chǎn)時延遲臍帶結(jié)扎以及在需要時進(jìn)行臍帶擠壓是有益的。早期應(yīng)用咖啡因已經(jīng)被討論，但關(guān)于插管、腦室內(nèi)出血和長期結(jié)局（慢性肺部疾病/神經(jīng)發(fā)育結(jié)果）還需要更大的前瞻性試驗驗證?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)支持心電圖監(jiān)測，而是否需要其他監(jiān)測項目有待進(jìn)一步的評估 107 。

一項隊列研究比較了計劃性剖宮產(chǎn)前未臨產(chǎn)和已發(fā)生自發(fā)分娩的新生兒的患病率 108 。數(shù) 據(jù)按孕齡分為早產(chǎn)（37-38周）和足月（39-40周）兩組。在103,919名活產(chǎn)嬰兒中，有5071名非臨產(chǎn)和731名觸發(fā)分娩后剖宮產(chǎn)者。兩組新生兒住院和呼吸窘迫的風(fēng)險相似，但新生兒敗血癥或抗生素的使用在早產(chǎn)兒中增加2-3倍。已發(fā)動分娩可使剖宮產(chǎn)后母體失血量減少超過500ml，但子宮內(nèi)膜炎和抗生素的使用增加。結(jié)論是計劃性剖宮產(chǎn)前分娩發(fā)動與新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率降低無關(guān)，但可能與新生兒感染風(fēng)險增加有關(guān)。

討論

在北美，住院最常見的適應(yīng)癥是分娩，而最常見的手術(shù)是剖宮產(chǎn)。由于產(chǎn)科手術(shù)量龐大，基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，將ERAS應(yīng)用于產(chǎn)科護(hù)理方面來改善患者的預(yù)后似乎是可行的。此外，因為總是至少兩位病人（產(chǎn)婦和胎兒）受到此類護(hù)理的影響，其最終獲益可能更大。

基于“戴明原則”的質(zhì)量行業(yè)可以指導(dǎo)醫(yī)療過程的管理 109 ，例如：“品質(zhì)的提升來源于科學(xué)的管理流程”；“如果你不能正確地衡量它，你就無法進(jìn)一步改進(jìn)它”；管理式醫(yī)療指的是整個護(hù)理過程的管理（而不是簡單的人力資源的護(hù)理）；在正確的時間通過正確的方式以正確格式獲得正確的數(shù)據(jù)；以及充分利用醫(yī)療保健人力資源（醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)人員）。當(dāng)然，值得注意的是，一些重要的妊娠相關(guān)因素是可以測量的，但不能更改（表3）。

在美國，剖宮產(chǎn)的比例從1970年的4.5%上升到了2015年的31.9%。為了應(yīng)對這種日益增加的外科手術(shù)，許多（醫(yī)學(xué)）協(xié)會嘗試改進(jìn)醫(yī)療流程，盡管方法各不相同，在降低發(fā)病率和死亡率等方面，全國的臨床護(hù)理目標(biāo)尚未達(dá)成一致 110 。MFM聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)總結(jié)了剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥:首次適應(yīng)癥(難產(chǎn)37%，胎心異常25%，胎位異常20%，其他15%，產(chǎn)鉗輔助或真空吸引助產(chǎn)失敗3%）；重復(fù)適應(yīng)證（無VBAC嘗試82%，試圖VBAC失敗17%，產(chǎn)鉗輔助或真空吸引助產(chǎn)失敗0.4%，VBAC即頭胎剖二胎順） 111 。

剖宮產(chǎn)對于計劃內(nèi)/外的手術(shù)都有一定的風(fēng)險及收益。一項大型隊列研究報告了計劃低風(fēng)險剖宮產(chǎn)(CD)(46,766例)和計劃陰道分娩(VB)(2,292,420例)各自與妊娠結(jié)局相關(guān)的并發(fā)癥 112 。其結(jié)果顯示孕婦總的發(fā)病率(CD 2.23%;VB 0.9%)差異并不明顯 257 。但也有其他研究人員指出，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后感染、出血和血栓栓塞的發(fā)病率增加了兩倍 113，114 。

研究表明，二次剖宮產(chǎn)后，傷口和子宮血腫(4-6%)、前置胎盤(1-2%)、紅細(xì)胞輸注(1-4%)、子宮切除術(shù)(0.5-4%)和胎盤增生(0,25-3%)的風(fēng)險增加 115 。目前已經(jīng)開始采取行動減少剖腹產(chǎn)的頻率和提高產(chǎn)婦安全 116 。此外，減少剖腹產(chǎn)并發(fā)癥的方法已被采用，并證明是有效的 117 。

聚焦于剖宮產(chǎn)的ERAS途徑總結(jié)了許多基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的術(shù)中臨床護(hù)理。表2匯總了關(guān)于計劃/非計劃剖宮產(chǎn)的建議、證據(jù)水平和推薦等級。與CD（計劃低風(fēng)險剖宮產(chǎn)）相關(guān)的ERAS途徑中的每一個元素或過程都可以被測量評定，在服務(wù)與提供者之間進(jìn)行比較，并根據(jù)需要不斷改善。為了創(chuàng)建一個臨床審計工具，要考慮的因素需要 118 ：

1. 審計的路徑在成本、資源或風(fēng)險方面有重要影響；

2. 有確鑿的科學(xué)證據(jù)；

3. 對相關(guān)主題的改進(jìn)可以很容易地評估，并成為重要的臨床/機(jī)構(gòu)后果的來源。

質(zhì)量改進(jìn)(QI)的目的是在醫(yī)療過程的多個領(lǐng)域提高安全性、效率和有效性。通過優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備(患者教育/知情同意)、改進(jìn)手術(shù)過程和提供服務(wù)的積極方法(手術(shù)安全核查表/ ERAS / NSQIP)、識別和移除不合理的系統(tǒng)和個體差異、加強(qiáng)團(tuán)隊建設(shè)實踐(模擬)、并引入新的培訓(xùn)方法和監(jiān)督（設(shè)計能力），外科醫(yī)療已經(jīng)成為一項更有代表性的團(tuán)隊運動。

結(jié)論

ERAS剖宮產(chǎn)指南/路徑確定了一個重點關(guān)注的階段（從計劃/非計劃手術(shù)切皮前30-60分鐘到產(chǎn)婦出院），有5個術(shù)前要素(8項建議)，4個術(shù)中要素(9項建議)，9個術(shù)后要點(11項建議)，以及一個新生兒要素(6項建議)。本文特別關(guān)注術(shù)中階段以及術(shù)前抗生素和新生兒護(hù)理。

當(dāng)臨床醫(yī)生采用這些方法的時候，需要不斷評估其可能帶來的結(jié)果，并結(jié)合最優(yōu)臨床實踐不斷改進(jìn)這些質(zhì)量評估方法。為了切實提高母嬰健康結(jié)局、質(zhì)量和安全，需要有更多前瞻性的質(zhì)量評估研究，以及更多更細(xì)致的評估、審計和協(xié)作。

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