我國2型糖尿病超重和肥胖比例為58.3%。此提示2型糖尿病合并肥胖不僅增加血糖控制的難度，而且進(jìn)一步增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。適當(dāng)?shù)臏p輕體重（如5%~15%）不僅可以有效降低2型糖尿病患者糖化血紅蛋白，減少降糖藥物的使用種類或劑量，改善血壓、血脂甚至心血管結(jié)局，部分患者還可以實現(xiàn)糖尿病緩解。

2型糖尿病合并肥胖患者的體重管理

減重不僅是控制體重和BMI本身，更重要的是：

（1）減少體內(nèi)過量的脂肪沉積，降低體脂率，增加骨骼肌的質(zhì)量；體重正常但存在中心型肥胖的患者應(yīng)以減少內(nèi)臟脂肪的沉積為主，更加關(guān)注腰圍的改變。

（2）循序漸進(jìn)，長期維持。輕度體重減輕（如3%~5%）即可帶來具有臨床意義的健康獲益；建議大多數(shù)患者3~6個月減輕體重的5%~10%；一些患者可以制定更為嚴(yán)格的減重目標(biāo)（如10%~15%）。達(dá)到預(yù)定目標(biāo)者應(yīng)制定長期（≥1年）的減重維持計劃。長期的管理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是逐步實現(xiàn)包括體重、體脂及代謝等綜合指標(biāo)的正?；?。

（3）使能量代謝處于負(fù)平衡狀態(tài)是實現(xiàn)長期、有效減重的關(guān)鍵。因此，無論是否使用了具有減重作用的藥物，飲食和運(yùn)動的結(jié)合都至關(guān)重要。

生活方式干預(yù)主要包括合理膳食、增加體力活動和糾正引起能量攝入過度或活動不足的行為和習(xí)慣。減重初期，建議由專業(yè)團(tuán)隊對患者進(jìn)行6個月內(nèi)至少14次綜合的生活方式干預(yù)指導(dǎo)。

（1）合理的減重飲食應(yīng)是在保證膳食營養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上，每日總熱量攝入平均減少500~750kcal，根據(jù)個人的基線體重進(jìn)行調(diào)整。推薦在營養(yǎng)師指導(dǎo)下，制訂基于個人代謝特點和喜好的個體化飲食方案。

最常見的 3 種膳食模式：

①限制能量平衡膳食：每日熱量攝入平均降低30% ~50%或減少500 kcal，或者每日熱量攝入限制在1000~ 1500 kcal；每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg、脂肪供能比例 20% ~ 30%、碳水化合物的供能比例40% ~ 55%。采用營養(yǎng)代餐模式的限制能量平衡膳食較全食物限制能量平衡膳食更有助于減輕體重、腰圍和脂肪含量，并保持營養(yǎng)均衡。

②高蛋白膳食：每日蛋白質(zhì)的供給量一般為占供熱比的20%以上，或至少1.5g/kg體重以上。對于單純性肥胖以及合并高甘油三酯血癥者、高膽固醇癥者，高蛋白膳食較正常蛋白膳食更有利于減輕體重以及改善血脂，減少體重反彈；合并慢性腎臟疾病患者不推薦高蛋白膳食。

③間歇性禁食：“5+2 斷食”即“輕斷食”模式，指1周內(nèi)5d正常進(jìn)食，其他2d(非連續(xù))則攝取平常能量的1 / 4(女性約500 kcal / d，男性約600 kcal /d) 的飲食模式。間歇性禁食模式有利于減輕體重和改善血脂。目前沒有足夠的證據(jù)證明哪一種模式更有利于減少脂肪、改善血壓和糖尿病等健康指標(biāo)。

（2）增加體力活動對體重減輕的影響取決于運(yùn)動的方式、強(qiáng)度、時間、頻率和總量。每周大約300min中等強(qiáng)度的耐力活動或150min更高強(qiáng)度的運(yùn)動可以顯著減少內(nèi)臟脂肪，并預(yù)防減重后體重反彈。建議超重或肥胖2型糖尿病患者采取有氧運(yùn)動與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的運(yùn)動方式。

減重初期每周至少進(jìn)行150min(每天 30 mim 以上)的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(相當(dāng)于以 5~6 km/h 的速度行走)，減重維持期每周 200~300 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動；結(jié)合抗阻訓(xùn)練每周2~3次(非連續(xù))，每次15~20min，抗阻訓(xùn)練以復(fù)合動作(深蹲、硬拉、臥推)為主，8~12 次/組，高負(fù)載、低次數(shù)、低組數(shù)和低負(fù)載、高次數(shù)、高組數(shù)相結(jié)合的抗阻訓(xùn)練，可以最大限度的達(dá)到“增肌減脂’的效果。

對所有超重或肥胖的2型糖尿病患者都鼓勵增加非鍛煉的、活躍的休閑活動以減少久坐行為?；颊哌\(yùn)動時需嚴(yán)防低血糖。

（1）超重或肥胖2型糖尿病患者的降糖方案中，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重的降糖藥物。

（2）BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑、葡萄糖依賴性促胰島素多肽/胰高糖素樣肽-1受體激動劑、胰高糖素樣肽-1/胰高血糖素雙受體激動劑等藥物。

（3）需要胰島素治療的患者，建議聯(lián)合至少1種兼具減重作用的降糖藥物，或選用基礎(chǔ)胰島素與胰高糖素樣肽-1受體激動劑聯(lián)合制劑，增進(jìn)降糖療效的同時減少胰島素治療帶來的體重增加風(fēng)險。

（4）充分調(diào)整降糖方案之后體重控制仍不理想者，可以考慮輔助使用減肥藥物。全劑量使用減肥藥物3個月內(nèi)仍未達(dá)到5%的減重目標(biāo)，應(yīng)停用減肥藥物，并對患者進(jìn)行重新評估。

代謝手術(shù)的目的和預(yù)后應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥和代謝異常的緩解。已有資料證實代謝手術(shù)后血糖的改善早于體重的減輕，并且改善胰島素抵抗，利于實現(xiàn)糖尿病緩解。

肥胖的成人2型糖尿病患者盡量采用生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。研究表明，代謝手術(shù)通?？墒贵w重持續(xù)減輕25%，并快速持續(xù)改善肥胖并發(fā)癥，但尚未與新一代高效減肥藥物進(jìn)行比較。需要根據(jù)患者特征及治療需求制定包括生活方式干預(yù)、減重藥物和代謝手術(shù)不同組合的個體化治療方案，確保合理有效的治療。

體重波動實際反映是“反復(fù)減重后再增重的過程”。大多數(shù)糖尿病患者可在4~6個月內(nèi)減掉基線體重的4%~10%，在經(jīng)歷平臺期后，體重會反彈，并以脂肪堆積為主。

體重波動的主要原因可能與身體組分具有記憶效應(yīng)，體重下降后大腦通過反饋調(diào)節(jié)增加食欲、促進(jìn)能量吸收加速了脂肪組織反彈有關(guān)。

體重波動與2型糖尿病全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的發(fā)生率增加有關(guān)。

避免或減少體重波動措施：

（1）應(yīng)優(yōu)化體重評估的策略。在對傳統(tǒng)的人體測量學(xué)指標(biāo)（如BMI、腰圍、腰臀比）評估的基礎(chǔ)上，還需進(jìn)一步評估患者身體成分的變化。

（2）合理設(shè)置減重目標(biāo)。大多數(shù)患者建議3~6個月減輕體重的5%~10%，并關(guān)注腰圍的改變。

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