文獻(xiàn)來(lái)源

本文來(lái)源：《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》編寫專家委員會(huì). 緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，2021，24（32）：4037-4048. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.

共識(shí)執(zhí)筆專家：鄒大進(jìn)，張征，紀(jì)立農(nóng)

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1　制定背景

目前我國(guó)T2DM呈高發(fā)趨勢(shì)，患者承受著心理、身體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力，若能實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，對(duì)于患者及其家庭，乃至整個(gè)社會(huì)的意義重大。因此，由鄒大進(jìn)教授、張征教授、紀(jì)立農(nóng)教授牽頭組織國(guó)內(nèi)專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)及ADA的共識(shí)報(bào)告，制定了一部符合我國(guó)糖尿病患者健康需求的《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱：共識(shí)），以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范開展T2DM緩解診療工作，幫助T2DM患者獲得安全、有效且經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施。

2　什么是T2DM緩解？

T2DM緩解是指在無(wú)降糖藥物治療的情況下血糖仍可處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)或正常狀態(tài)。目前對(duì)于T2DM緩解的定義、標(biāo)準(zhǔn)、緩解時(shí)長(zhǎng)等方面尚有很多需要進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)和開展研究的空間。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前沒(méi)有T2DM被治愈的證據(jù)，T2DM“緩解”后，即使導(dǎo)致緩解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要采用降糖藥物控制的水平。2021年ADA發(fā)布“緩解2型糖尿病的定義和解釋”共識(shí)報(bào)告，建議將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，HbA1c<6.5%作為T2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在有些情況下，例如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間、HbA1c檢測(cè)方法不規(guī)范等，HbA1c不能反映真實(shí)血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通過(guò)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)計(jì)算估計(jì)的糖化血紅蛋白（eA1c）<6.5%作為診斷T2DM緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)，在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每年復(fù)查HbA1c。

3　T2DM緩解的機(jī)制及基本條件有哪些？

T2DM緩解的機(jī)制：糾正胰島β細(xì)胞去分化、糾正胰島素抵抗、糾正肥胖、脂肪肝和脂肪胰?；緱l件：（1）排除皮質(zhì)醇增多癥、生長(zhǎng)激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的特殊類型的糖尿病，這些疾病需針對(duì)可矯正的病因進(jìn)行治療才有可能使糖尿病得到緩解。（2）排除自身免疫型糖尿病，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而出現(xiàn)進(jìn)行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比較低。在這個(gè)人群中沒(méi)有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。（3）排除T2DM中病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較重、胰島功能較差（血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，空腹C肽<1.0 μg/L）的患者。在這類人群中尚沒(méi)有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)?？赏ㄟ^(guò)以下“ABCD”4個(gè)維度綜合評(píng)估T2DM患者的緩解機(jī)會(huì)，選擇合適的方法，見(jiàn)表2。

4　T2DM緩解的方法有哪些？

（1）強(qiáng)化生活方式干預(yù)飲食營(yíng)養(yǎng)治療　在合并肥胖的T2DM患者中，限能量飲食（CRD）配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低能量飲食（VLCD）、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進(jìn)早期T2DM緩解。 運(yùn)動(dòng)干預(yù)　運(yùn)動(dòng)是控制體質(zhì)量的最佳手段之一。 運(yùn)動(dòng)是T2DM治療的基礎(chǔ)，糖尿病患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的。 運(yùn)動(dòng)也可以增加肌肉的容積并使胰島素敏感性得到持續(xù)性改善。 此外，運(yùn)動(dòng)還可以改善患者血脂、血壓和心血管健康，提高其愉悅感。 飲食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療。（2）減重藥物奧利司他為脂肪酶抑制劑，通過(guò)抑制胃腸道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解為游離脂肪酸和單?；视王?，減少腸腔黏膜對(duì)膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除體外。 奧利司他是我國(guó)唯一被批準(zhǔn)用于體質(zhì)量管理的減重藥物。 奧利司他于2007年被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)為減重非處方藥，建議用于BMI≥27kg/m2的T2DM患者。 該藥具有減輕體質(zhì)量、維持體質(zhì)量和預(yù)防反彈的作用。奧利司他的不良反應(yīng)主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。1年以上長(zhǎng)期服用會(huì)減少脂溶性維生素及β胡蘿卜素的吸收，罕見(jiàn)有肝功能損傷的報(bào)告。推薦在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后體質(zhì)量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）應(yīng)用奧利司他。（3）非胰島素降糖藥物對(duì)于HbA1c不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的T2DM患者，短期（8~12周）輔助應(yīng)用可以顯著改善體質(zhì)量的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM。 （證據(jù)級(jí)別： 2a，推薦級(jí)別： B）（4）胰島素本共識(shí)建議：①超重和肥胖的T2DM患者，如果在初診時(shí)血糖水平高（HbA1c≥10%，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L）并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可以短期給予胰島素治療。②待患者經(jīng)過(guò)短期胰島素治療使高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后可重新進(jìn)行臨床評(píng)估。如患者符合緩解T2DM的基本條件，可采用本共識(shí)建議的改善體質(zhì)量的非胰島素治療措施繼續(xù)改善體質(zhì)量，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)T2DM的長(zhǎng)期緩解。（5）代謝手術(shù)對(duì)于BMI≥32.5 kg/m2的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別：1，推薦級(jí)別：A）

5　實(shí)施緩解T2DM的原則

緩解T2DM的5R原則：責(zé)任（Responsible）、評(píng)估（Review）、現(xiàn)實(shí)（Reality）、緩解（Remission）、隨訪（Revisit）。

6　實(shí)施緩解T2DM的臨床路徑

（1）強(qiáng)化生活方式干預(yù)T2DM緩解的強(qiáng)化生活方式干預(yù)推薦見(jiàn)表3。

①建立跨學(xué)科綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，形成配套管理流程；②設(shè)計(jì)并施行飲食方案　推薦幾種減重飲食模式；③食欲管理；④開具運(yùn)動(dòng)處方：T2DM緩解的運(yùn)動(dòng)減重推薦見(jiàn)表4；⑤數(shù)字化血糖工具的應(yīng)用和體質(zhì)量監(jiān)測(cè)；⑥認(rèn)知-行為及心理干預(yù)。

（2）藥物輔助治療根據(jù)病情評(píng)估情況，考慮適應(yīng)證、安全性和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，短暫應(yīng)用奧利司他、非胰島素的降糖藥物，早期胰島素強(qiáng)化治療，作為緩解T2DM的輔助治療手段。（3）代謝手術(shù)與圍手術(shù)期處理代謝手術(shù)治療T2DM的前提是患者具備足夠的胰島功能儲(chǔ)備。另外選擇適合的術(shù)式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后隨訪和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，也是提高手術(shù)有效性和安全性的關(guān)鍵。手術(shù)可為T2DM合并肥胖患者帶來(lái)諸多改善代謝的益處，降低遠(yuǎn)期治療費(fèi)用、提高患者生存質(zhì)量，減輕患者家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

7　實(shí)施緩解T2DM的效果如何？

（1）T2DM緩解的標(biāo)準(zhǔn)停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少3個(gè)月后，HbA1c<6.5%，或在不適合用HbA1c作為血糖水平評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，F(xiàn)PG<7.0mmol/L或通過(guò)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)計(jì)算eA1c<6.5%。在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每3個(gè)月或6個(gè)月復(fù)查HbA1c或FPG或采用動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)計(jì)算eA1c。（2）其他評(píng)價(jià)指標(biāo)①BMI≤24 kg/m2，減重≥10 kg或減重≥10%；②體脂肪率減少，達(dá)到男性<25%，女性<30%；③脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；④肌肉含量達(dá)標(biāo)，男性≥40%，女性≥35%。T2DM緩解是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師和其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員與患者共同努力，通過(guò)針對(duì)性地控制飲食和運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量達(dá)標(biāo)，輔以個(gè)體化的合理降糖方案，必要時(shí)采取代謝手術(shù)減重，才能實(shí)現(xiàn)T2DM的緩解目標(biāo)。即使緩解成功，為了繼續(xù)維持緩解狀態(tài)，患者需要繼續(xù)與醫(yī)務(wù)人員合作進(jìn)行嚴(yán)格的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、體質(zhì)量管理等。

8　T2DM緩解的預(yù)后改善情況

早期緩解糖尿病維持時(shí)間越長(zhǎng)，越能降低糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率。（證據(jù)級(jí)別：1，推薦級(jí)別：A）大慶糖尿病預(yù)防研究顯示，6年的生活方式干預(yù)可長(zhǎng)期預(yù)防糖尿病達(dá)20年，并可降低20~30年的心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，證明了生活方式干預(yù)簡(jiǎn)單易行、花費(fèi)低、效果持久，對(duì)世界各國(guó)，尤其是發(fā)展中國(guó)家，制定慢性病防控策略提供了有利依據(jù)。DPPOS研究也證明了強(qiáng)化生活方式干預(yù)的重要意義。瑞典肥胖受試者研究（SOS）經(jīng)過(guò)平均19年的隨訪，發(fā)現(xiàn)通過(guò)代謝手術(shù)帶來(lái)的體質(zhì)量減輕可以改善糖尿病長(zhǎng)期緩解率。糖尿病是一種復(fù)雜性的疾病，本共識(shí)推薦的緩解方案不可能將每一位早期T2DM患者的藥物治療停掉，但通過(guò)緩解方案的實(shí)施可以讓更多的T2DM患者重獲健康生活，提高其生命質(zhì)量。幫助患者緩解T2DM，不僅是減藥、停藥、平穩(wěn)控制血糖，更是教會(huì)患者健康長(zhǎng)壽的科學(xué)生活方式，并終身獲益，也使患者的家庭受益，使國(guó)家受益。
共識(shí)執(zhí)筆專家：　鄒大進(jìn)，張征，紀(jì)立農(nóng)專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排列）：　白曉蘇（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院）　代　喆（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）　高政南（大連市中心醫(yī)院）　郭曉蕙（北京大學(xué)第一醫(yī)院）　紀(jì)立農(nóng)（北京大學(xué)人民醫(yī)院）　賈黎靜（深圳市人民醫(yī)院）　金　暉（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）　勵(lì)　麗（寧波市第一醫(yī)院）　馬向華（江蘇省人民醫(yī)院）　曲　伸（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）　任建民（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）　單鵬飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）　孫明曉（北京怡德醫(yī)院）　孫亞?wèn)|（吉林省人民醫(yī)院）　孫子林（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）　田浩明（四川大學(xué)華西醫(yī)院）　王顏剛（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）　王育璠（上海市第一人民醫(yī)院）　徐谷根（廣東省第二人民醫(yī)院）　薛耀明（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院）　曾龍?bào)A（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）　張　征（上海大學(xué)附屬仁和醫(yī)院）　張力輝（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）　鄒大進(jìn)（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）

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