已有充分證據(jù)表明，良好的肥胖管理能夠延緩 2 型糖尿病前期的進(jìn)展，并有利于 2 型糖尿病患者的管理。對于超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者，適度和持續(xù)的減重有助于控制血糖，減少患者降糖藥物的使用。Look AHEAD 研究表明，強(qiáng)化生活方式干預(yù)并不能減少超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者的心血管事件，但有助于實(shí)現(xiàn)和維持 2 型糖尿病患者的長期減重。

1. 肥胖評估

指南推薦：

患者每次就診時應(yīng)計(jì)算 BMI 并記錄在病歷中。B

在每次常規(guī)復(fù)診時，應(yīng)根據(jù)患者的身高、體重，計(jì)算患者 BMI 水平，確定患者是否超重或肥胖，并記錄在患者病歷中（表 6.1）。

表 6.1 超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者的治療

√，表明應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù) / 治療措施。

*，BMI ≥ 23.0 是亞裔美國人的正常 / 超重分界點(diǎn)。

亞裔美國人正常 / 超重 BMI 的分界點(diǎn)應(yīng)為：<23 kg/m2 為正常，23.0～27.4 kg/m2 為超重，27.5～37.4 kg/m2 為肥胖，≥ 37.5 kg/m2 為嚴(yán)重肥胖。

對于超重或肥胖患者，較高的 BMI 會增加心血管事件和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)對每位患者的具體情況進(jìn)行評估，確定減重目標(biāo)和干預(yù)策略，包括膳食、運(yùn)動、行為治療、藥物治療和減重手術(shù)治療，最終達(dá)到減重效果。 

2. 膳食，運(yùn)動和行為治療

指南推薦：

對于超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者，應(yīng)給予患者膳食、運(yùn)動和行為治療處方，以減輕體重的 5%。 A

這種干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)是高強(qiáng)度的（6 個月內(nèi) ≥ 16 次），專注于膳食、運(yùn)動和行為治療，以每天減少 500-750kcal 熱量。A

含相同熱量但蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪含量不同的膳食對減輕體重的效果是相同的。A

對達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)建議長期（≥ 1 年）全面體重維持計(jì)劃。這種計(jì)劃應(yīng)該提供至少每月隨訪一次，鼓勵持續(xù)監(jiān)測體重（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加高強(qiáng)度運(yùn)動（200～300 分鐘 / 周）。A

對達(dá)到體重減輕＞5% 的目標(biāo)，處方極低熱量飲食（≤ 800 千卡 / 天）短期（3 個月）高強(qiáng)度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。為保持體重減輕，這種計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長期全面體重維持咨詢。B 

對超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者，控制血糖和血脂、改變生活方式能產(chǎn)生適當(dāng)和持續(xù)的減重效果，包括降低血糖、HbA1c 和甘油三酯等。減重越多可獲得更多的收益，能夠降低血壓，降低 LDL、HDL，減少對降血糖、降血壓、降血脂藥物的需求。

通過生活方式干預(yù)每日虧負(fù) 500-750kcal 熱量，或者通過膳食干預(yù)控制能量攝入量（女性 1200-1500 Kcal/ 日，男性 1500-1800Kcal/ 日，根據(jù)初始體重不同進(jìn)行調(diào)整），能夠達(dá)到減重的效果。雖然減重 5% 即可看到獲益，但推薦持續(xù)減重 ≥ 7%。

患者可根據(jù)健康狀態(tài)和興趣偏好選擇膳食，因此膳食限制類型會有所不同（如高脂膳食或高糖膳食），只要實(shí)現(xiàn)有效的能量虧負(fù)即可達(dá)到減重效果。

強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)包括 6 個月內(nèi)進(jìn)行 ≥ 16 次課程，同時注重膳食、運(yùn)動和行為干預(yù)，以實(shí)現(xiàn) 500-750kcal/ 天的能量虧負(fù)。應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人士或治療小組實(shí)施干預(yù)措施。

在 6 個月的強(qiáng)化行為生活方式后，患者應(yīng)繼續(xù)接受為期 1 年以上的綜合體重管理計(jì)劃，至少每月受過培訓(xùn)的專業(yè)人士或治療小組交流 1 次，每周（或更頻繁）監(jiān)測體重，攝入低熱量膳食，進(jìn)行高強(qiáng)度的體力活動（每周 200-300 分鐘）。

相比強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)達(dá)到 5% 的減重效果，實(shí)施短期（3 個月）高強(qiáng)度生活方式干預(yù)，采用極低熱量膳食（≤ 800 千卡 / 天）和全代餐可實(shí)現(xiàn)更大的短期減重目標(biāo)（10-15%）。但是，除非提供長期全面的減重計(jì)劃，否則高強(qiáng)度生活方式干預(yù)停止后的體重反彈會大于強(qiáng)化行為生活方式。

3. 藥物治療

指南推薦：

超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者選擇降糖藥物時，考慮對體重的作用。E

在可能的情況下，減少增加體重的藥物。E

對某些 BMI ≥ 27 kg/m2 的 2 型糖尿病患者，減肥藥物輔以膳食、運(yùn)動或行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和藥物風(fēng)險(xiǎn)。A

如果 3 個月后患者對減肥藥物的應(yīng)答＜5%，或者任何時間有安全性和耐受性的問題，應(yīng)當(dāng)考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。A

對超重或肥胖的 2 型糖尿病患者應(yīng)用藥物治療時，應(yīng)首先考慮選擇何種降糖藥。盡可能選擇有助減重或?qū)w重?zé)o影響的藥物。有助減重的藥物包括二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑制劑、GLP-1 受體激動劑、胰淀素類似物和 SGLT2 抑制劑。DPP4 抑制劑對體重?zé)o明顯影響。而胰島素促分泌劑、噻唑烷二酮和胰島素則可能會導(dǎo)致體重增加。

3.1 聯(lián)合用藥

應(yīng)詳細(xì)了解患者的合并用藥，盡可能減少或代替會引起體重增加的藥物，包括：非典型抗精神病藥（氯氮平、奧氮平、利培酮等）、抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性 5-HT 再吸收抑制劑和單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質(zhì)激素、含孕激素的口服避孕藥、抗驚厥藥（包括加巴噴?。┮约耙恍┛菇M胺藥和抗膽堿藥。

3.2 獲得批準(zhǔn)的藥物

美國食品與藥品監(jiān)管局（FDA）已批準(zhǔn) 5 種減肥藥物用于長期治療 BMI ≥ 27 kg/m2 合并一種或多種肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者，以及 BMI ≥ 30 kg/m2 的有減重意愿的患者（表 6.2）。減肥藥的作用原理在于幫助患者堅(jiān)持低熱量飲食，加強(qiáng)運(yùn)動等生活方式改變。所有藥物的 FDA 妊娠等級為 X，妊娠婦女禁用。

表 6.2  獲得 FDA 批準(zhǔn)的肥胖治療藥物

3.3 療效與安全性

藥物治療的前三個月，應(yīng)至少每月進(jìn)行療效和安全的評估。如患者未達(dá)到 5% 減重，或期間有任何安全性和耐受性問題，應(yīng)立刻停藥，并考慮更改藥物及治療方案。依從性差、療效差、不良反應(yīng)、體重反彈等因素會影響藥物治療肥胖的效果。 

4. 減重手術(shù)

指南推薦：

MI＞35 kg/m2 的成年 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減重手術(shù)。B

已經(jīng)接受減重手術(shù)的 2 型糖尿病患者需要終生生活方式支持，至少每年進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。B

盡管小型研究顯示對 BMI 在 30～35 kg/m2 之間的 2 型糖尿病患者進(jìn)行減重手術(shù)有血糖獲益，但目前證據(jù)不足以推薦對 BMI＜35 kg/m2 的患者普遍行減重手術(shù)。E

作為全面減重管理的一部分，在終身生活方式改善和醫(yī)學(xué)監(jiān)測的配合下，減重和代謝手術(shù)，包括胃束帶、胃切除、胃旁路或胃腸轉(zhuǎn)位術(shù)等，均能有效治療嚴(yán)重肥胖。薈萃分析顯示，胃束帶的減重效果小于袖狀胃切除術(shù)與胃旁路術(shù)。指南支持對 BMI >35 kg/m2 的 2 型糖尿病患者實(shí)施減重手術(shù)。

4.1 優(yōu)勢

經(jīng)減重手術(shù)治療 2 年后，72% 的 2 型糖尿病患者血糖能夠接近或完全正常。研究顯示，相比單純藥物治療不理想的肥胖 2 型糖尿病患者，手術(shù)干預(yù)（胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)）結(jié)合藥物治療能夠在 3 年內(nèi)實(shí)現(xiàn) HbA1c≤ 6%。胃旁路術(shù)的 HbA1c 達(dá)標(biāo)率能達(dá)到 38%，袖狀胃切除術(shù)能達(dá)到 24%，而單純藥物治療只有 5%。

減重手術(shù)后的緩解率與年齡較輕、糖尿病病程較短、HbA1c 低、血胰島素水平高、不使用胰島素等因素相關(guān)。雖然減肥手術(shù)能夠改善 1 型糖尿病合并病態(tài)肥胖患者的代謝指標(biāo)，但減重手術(shù)在 1 型糖尿病患者中的應(yīng)用還需要更多研究證明。

4.2 缺點(diǎn)

減重手術(shù)費(fèi)用高，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，手術(shù)相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率正顯著降低。目前腹腔鏡減重手術(shù)的 30 天死亡率為 0.2%，接近腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開腹減重手術(shù)死亡率為 2.1%。

長期并發(fā)癥包括傾倒綜合征（惡心、腹痛、腹瀉）、維生素和礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松癥，以及胰島素過度分泌引起的嚴(yán)重低血糖。近期研究表明，接受減重手術(shù)的患者可能會增加濫用藥物的風(fēng)險(xiǎn)，包括毒品、酗酒和吸煙。

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網(wǎng)址: ADA2016 指南：2 型糖尿病患者的肥胖管理 http://www.u1s5d6.cn/newsview677684.html