更新要點(diǎn)一：

糖化血紅蛋白（HbA1c）納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

一、糖化血紅蛋白正式納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖化血紅蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指標(biāo)，在本次糖尿病防治指南更新中，HbA1c≥6.5%作為切點(diǎn)，輔助糖尿病的診斷。  

新增建議具體為：

在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法測(cè)定的糖化血紅蛋白（HbA1c）可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。

糖化血紅蛋白是葡萄糖和紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白形成的非酶催化的穩(wěn)定糖基化產(chǎn)物，可反映糖友約120天的血糖平均水平，且受抽血時(shí)間、是否空腹、是否使用胰島素等因素干擾不大。

如果平時(shí)空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血紅蛋白就不可能達(dá)標(biāo)。所以糖化血紅蛋白是衡量糖尿病控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。一般每三個(gè)月可檢查一次。

要點(diǎn)提示：

1          

空腹血糖、隨機(jī)血糖或OGTT 2h血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)，沒(méi)有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。（A）。

2          

在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法測(cè)定的HbA1c 可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）。

3          

按病因?qū)⑻悄虿》譃門1DM、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病4種類型。（A）。

更新要點(diǎn)二：

綜合控制目標(biāo)部分，新增個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素。

要點(diǎn)提示：

1
 

T2DM的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂、體重的控制，抗血小板治療和改善生活方式等措施。（A）

2
 

對(duì)大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。（A）

3
 

HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在沒(méi)有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA 1c 控制目標(biāo)，反之則采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)。（B）

4
 

生活方式干預(yù)和二甲雙胍為T2DM患者高血糖的一線治療；生活方式干預(yù)是T2DM的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終；若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的藥物治療方案中。（A）

5
 

一種降糖藥治療血糖不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療，也可加用胰島素治療。（A）

6
 

合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP?1RA或SGLT2i。（A）

7
 

合并CKD 或心力衰竭的T2DM 患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考慮選用GLP?1RA。（A）

更新要點(diǎn)三：

糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分添加每日能量供給量表格。

要點(diǎn)提示：

1
 

T2DM及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)患者完成。（A）

2
 

應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，設(shè)定合理的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和計(jì)劃，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。（B）

更新要點(diǎn)四：

高血糖的治療要點(diǎn)。

要點(diǎn)提示：

1      

二甲雙胍為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。（A）

2      

磺脲類藥物、格列奈類藥物、α?糖苷酶抑制劑、TZD、DPP?4i、SGLT2i、GLP?1RA和胰島素是主要聯(lián)合用藥。（B）

3      

T2DM患者HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可根據(jù)低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重、經(jīng)濟(jì)條件、藥物可及性等因素選擇聯(lián)用藥物。（A）

4      

無(wú)論HbA1c水平是否達(dá)標(biāo)，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭或慢性腎臟病，建議首先聯(lián)合有心血管疾病和慢性腎臟病獲益證據(jù)的GLP?1RA或SGLT2i。（A）

5      

T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，盡早（3個(gè)月）開(kāi)始胰島素治療。（A）

6      

T2DM患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素。（A）

7      

對(duì)于HbA 1c ≥9.0% 或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療。（A）

8      

胰島素強(qiáng)化治療可以采用每天2~4次注射或CSII方法。（A）

9      

T2DM患者采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素（4次/d）與每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的降糖療效和安全性相似。（A）

10      

在糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。（A）

更新要點(diǎn)五：

糖尿病治療路徑更新。

如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA 1c ≥7%）則進(jìn)入下一步治療。

更新要點(diǎn)六：

新添章節(jié)：2型糖尿病患者的體重管理。

要點(diǎn)提示：

1              

超重和肥胖成人T2DM患者的管理目標(biāo)為減輕體重5%~10%。（A）

2              

超重和肥胖成人T2DM患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。（A）

3              

肥胖的成人T2DM患者盡量采用生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。（B）

4              

代謝手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理。（C）

5              

代謝手術(shù)后患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（C）

更新要點(diǎn)七：

血糖監(jiān)測(cè)章節(jié)，TIR納入血糖控制目標(biāo)。

要點(diǎn)提示：

1              

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。（A）

2              

臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法包括毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、CGM、HbA1c和GA。（A）

3              

TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。（B）

更新要點(diǎn)八：

低血糖分級(jí)。

要點(diǎn)提示：

1
 

低血糖分級(jí)。

1級(jí)低血糖：血糖＜3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L

2級(jí)低血糖：血糖＜3.0 mmol/L

3級(jí)低血糖：沒(méi)有特定血糖界限，伴有意識(shí)和（或）軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖  。 2
 

有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者每次就診時(shí)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)低血糖癥狀。（C）

3
 

使用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥治療的患者應(yīng)評(píng)估、篩查無(wú)癥狀性低血糖。（C）

4
 

糖尿病患者如發(fā)生低血糖，應(yīng)給予15~20g葡萄糖并于15min后檢測(cè)血糖。（B）

5
 

胰島素治療的患者如發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖或1次3級(jí)低血糖或無(wú)誘因的2級(jí)低血糖，應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)，在數(shù)周內(nèi)嚴(yán)格避免低血糖以部分逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀性低血糖并降低未來(lái)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（A）

（河南宏力醫(yī)院  劉澤超） 

來(lái)源：整理自中華糖尿病雜志、中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病

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