哺乳期是女性的特殊時期，由于涉及新生兒，哺乳期用藥需要相當謹慎。眾所周知，母乳喂養(yǎng)對嬰兒和產(chǎn)婦的健康有許多益處，因此母乳喂養(yǎng)是嬰兒的最佳喂養(yǎng)方法。哺乳期使用藥物是停止母乳喂養(yǎng)中最常見的原因。

01常用系統(tǒng)藥物是否可以使用

1.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是皮膚科中常用藥物，糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄。美國兒科學會(AAP)認為，系統(tǒng)性使用皮質(zhì)類固醇激素的患者經(jīng)評估后可以哺乳，建議選擇醋酸潑尼松 。

生理劑量或低藥理劑量[潑尼松(5～25)mg/d] 時，乳汁中潑尼松的濃度很低，約80mg/L，相當于嬰兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平的10%。

如母親乳汁中含量為[(10～ 80)mg/L]，嬰兒的相對劑量在(0.002～0.059)mg/L之間，對新生兒一般無不良影響。

如果母親正接受大劑量的糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)停止哺乳，否則會對嬰兒造成不良影響，如生長受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制等。

2.羥氯喹 

羥氯喹是治療活動性狼瘡的一線藥物，它在哺乳期間的使用存在爭議。雖然1988年世界衛(wèi)生組織的建議明確指出，使用結(jié)締組織疾病藥物的婦女應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)，但最近的指南認為服用羥氯喹的婦女母乳喂養(yǎng)是安全的。

3.氨苯砜

世界衛(wèi)生組織(WHO)得出結(jié)論：氨苯砜對母乳喂養(yǎng)是不安全的。特別是有高膽紅素血癥或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏風險的嬰兒應(yīng)避免接觸。

4.免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺(CTX)作為免疫抑制劑，可應(yīng)用于各種自身免疫性疾病，如類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡以及特發(fā)性血小板減少性紫癜等。CTX可通過乳汁排出，因此哺乳期婦女禁用。如哺乳期需要使用CTX治療，必須中止哺乳。

麥考酚酸酯：嗎替麥考酚酯(MMF)在皮膚科中主要應(yīng)用于狼瘡性腎炎、天皰瘡和類天皰瘡等多種自身免疫性疾病。動物研究表明，由于MMF的分子量小，其在哺乳期的大鼠中可以通過乳汁分泌。 

雖然尚不清楚其是否會代謝到人類的母乳中，但這種潛在的接觸可能會對新生兒發(fā)育產(chǎn)生不良的影響，增加感染和淋巴瘤的風險，所以在哺乳期禁用MMF。

環(huán)孢素A：雖然有報道稱嬰兒在哺乳期接觸環(huán)孢素A，生長發(fā)育正常，無其他不良反應(yīng)，但AAP和其他臨床組織認為環(huán)孢素A具有細胞毒性，建議在哺乳期避免用藥。

他克莫司：臨床上主要用于器官移植以及免疫介導性疾病的治療。他克莫司可分泌入乳汁。目前關(guān)于人體哺乳期使用該藥物的研究有限。建議正在接受該藥物治療的哺乳期婦女應(yīng)停止哺乳。

甲氨蝶呤(MTX)：文獻顯示服藥10h后乳汁中的血漿濃度最高。盡管與母體血清相比，母乳中的MTX濃度顯著降低，但MTX可以在人體組織中保留數(shù)月，尤其是新生兒胃腸道細胞和卵巢細胞，并且MTX會引發(fā)嬰兒未成熟的腎功能出現(xiàn)繼發(fā)的毒性積聚。因此哺乳期應(yīng)禁止使用MTX。

硫唑嘌呤：盡管較早的研究建議哺乳期避免使用該藥物，但近25年的數(shù)據(jù)表明，硫唑嘌呤可能與母乳喂養(yǎng)兼容。如果病情需要必須使用硫唑嘌呤，建議攝入藥物后等待4h再進行哺乳，并定期檢查嬰兒的血常規(guī)。

5.生物制劑

利妥昔單抗：是一種于B淋巴細胞上發(fā)現(xiàn)的與CD20抗原結(jié)合IgG抗體。盡管嬰兒通過乳汁口服的生物利用度微不足道，但其可能會對嬰兒的胃腸道發(fā)育產(chǎn)生負面影響。哺乳期間應(yīng)避免使用利妥昔單抗，但如果使用利妥昔單抗，則必須定期監(jiān)測嬰兒的B細胞計數(shù)。

奧馬珠單抗：奧馬珠單抗是一種大分子蛋白，較少通過乳汁排泄，且容易在嬰兒的消化道內(nèi)被分解，故對嬰兒的傷害性較小，可以作為蕁麻疹哺乳期用藥的選擇之一。 

研究表明，母親使用奧馬珠單抗治療后母乳喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生感染的概率并未比非母乳喂養(yǎng)的嬰兒有所增加

腫瘤壞死因子抑制劑：在目前所有報道的哺乳期使用依那西普的病例中，嬰兒未出現(xiàn)生長發(fā)育異常。因此，哺乳期間使用依那西普可能是安全的，但仍然需要大量臨床數(shù)據(jù)進一步證實。

6.抗組胺藥

第一代抗組胺藥：第一代抗組胺藥能穿過血腦屏障。從理論上講，鎮(zhèn)靜作用可能會增加嬰兒猝死綜合征的風險，但已發(fā)表的文獻未能證實這種關(guān)聯(lián)。

一項大型研究觀察了服用抗組胺藥物治療季節(jié)性過敏的哺乳期婦女，顯示22.6%的新生兒出現(xiàn)易怒、嗜睡或睡眠減少等癥狀，但這些癥狀都不需要進一步治療。第一代抗組胺藥應(yīng)謹慎使用，并實時監(jiān)測孩子是否有易怒或嗜睡的跡象。

第二代抗組胺藥：第二代抗組胺藥不容易通過血腦屏障，因此可以最大限度地降低中樞鎮(zhèn)靜作用。氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、盧帕他定、特非那定、依巴斯汀均可以通過乳汁排泄，其分泌量與藥劑量相關(guān)。 

盡管乳汁中的藥物濃度均遠低于血漿，但其對嬰兒的危害目前仍不清楚。常用抗組胺藥物說明書都寫明哺乳期不推薦使用。因此，如必須使用，需要和患者做好充分溝通。

7.抗細菌、真菌和病毒藥物

抗生素：哺乳期時，患者所服用的抗生素均可通過血漿乳汁屏障轉(zhuǎn)運至乳汁。但由于患者機體存在生理濾過系統(tǒng)，藥物被轉(zhuǎn)移到母乳的比例較低，因此乳汁中藥物濃度較低，經(jīng)嬰兒消化吸收后，嬰兒機體內(nèi)的血藥濃度低，難以對嬰兒產(chǎn)生影響。

雖然乳汁的藥物濃度不高，但有些抗生素在臨床上發(fā)現(xiàn)有一定的毒副作用，因此，哺乳期應(yīng)用抗生素時，必須考慮藥物對嬰兒的毒副作用。

哺乳期應(yīng)用抗生素必須有明確的指征，避免濫用抗生素。

青霉素和頭孢類的抗生素對母乳喂養(yǎng)的潛在的毒副作用已得到充分研究。它們在乳汁中的濃度低于母體體重調(diào)整劑量的1%。青霉素和頭孢類的抗生素均可在哺乳期安全使用。

哺乳期母親服用抗生素時應(yīng)注意觀察嬰兒有無過敏反應(yīng)及腸道菌群變化的跡象，如腹瀉、腹脹或念珠菌病等不良反應(yīng)。

磺胺類藥物：磺胺類藥物通常以非常低的水平轉(zhuǎn)移到母乳中，臨床影響甚微。AAP將磺胺類藥物歸類為懷孕期間使用的安全藥物，但在高膽紅素血癥或葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥的早產(chǎn)兒或新生兒中應(yīng)避免使用。這些藥物可以取代白蛋白中的膽紅素，從而加重高膽紅素血癥的發(fā)生。

抗真菌藥物：目前認為氟康唑在母乳中暴露是安全的。酮康唑和伊曲康唑需要在酸性條件下吸收，由于母乳是堿性的，因此它們在母乳中的吸收均很差。AAP認為酮康唑在哺乳期間可以安全使用。

伊曲康唑也是抗真菌的常用藥物，研究發(fā)現(xiàn)伊曲康唑可能會在哺乳期嬰兒中積聚。特比萘芬也可以轉(zhuǎn)移到母乳中，兒童接受母體劑量約4%。盡管沒有詳細的嬰兒毒性數(shù)據(jù)，鑒于長期服用這種藥物存在風險高，建議在哺乳期間避免服用。

抗病毒藥物：文獻顯示，阿昔洛韋轉(zhuǎn)移至母乳中的嬰兒暴露約為母體劑量的1%～8.5%，這些暴露水平被認為是亞毒性的和亞治療性的。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，并以小劑量轉(zhuǎn)移到母乳中，嬰兒的相對劑量為2.4%。新生兒暴露病例未顯示出不良反應(yīng)，AAP 將阿昔洛韋和伐昔洛韋分類為安全。

02常用外用藥物是否可以使用

1.糖皮質(zhì)激素

皮質(zhì)類固醇是母乳的正常成分，平均濃度為7g/L。局部皮質(zhì)類固醇可以安全地用于哺乳期，嬰兒通過乳汁暴露吸收的極少。但若局部皮質(zhì)類固醇直接應(yīng)用到乳頭上，嬰兒可因高能效而發(fā)生醫(yī)源性高血壓。因此，強效類固醇不應(yīng)直接用于乳頭上。

2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

當局部使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑時，由于這些藥物的分子大小會阻止其滲透，因此它們在全身的吸收較差。已發(fā)表的文獻顯示，接觸該藥物的嬰兒沒有不良反應(yīng)或感染增加，并且達到了標準的發(fā)育過程。

哺乳期接觸他克莫司的量遠少于用于嬰兒器官排斥反應(yīng)的治療劑量，但是通過乳汁暴露的潛在影響尚不得而知。制藥機構(gòu)建議哺乳期間禁用他克莫司，且該建議未指定局部或全身使用。

因此他克莫司和吡美莫司應(yīng)謹慎使用，不要直接在乳頭上使用，嬰兒通過口腔吸收的不良影響可能是顯著的。

3煤焦油制劑

焦油的大部分暴露是通過母嬰之間的皮膚接觸或皮膚-口接觸而來的。使用煤焦油時通常涉及患者體表的大部分區(qū)域，很難完全避免胎兒不直接接觸煤焦油，因此建議母親在哺乳時避免使用煤焦油類制劑。

4卡泊三醇

卡泊三醇是一種維生素D3衍生物，具有抑制角質(zhì)形成細胞增殖和促進角質(zhì)形成細胞分化成熟及抑制炎癥反應(yīng)等藥理作用。臨床用于治療銀屑病效果顯著。

由于維生素D是母乳的正常組成部分，潛在的過量維生素D暴露可能導致高維生素D血癥。然而，如果僅在局部使用，系統(tǒng)吸收的風險很小。

維生素D以有限的濃度分泌到乳汁中，并與母體血清水平成正比。嬰兒過量使用會增加鈣水平，因此建議每天10000IU以下的劑量，少量涂抹避開乳頭、乳房等部位。

5殺蟲藥物

芐氯菊酯是哺乳期虱子和疥瘡的首選治療方法。當局部給藥時，芐氯菊酯和除蟲菊酯的全身暴露量極小，據(jù)《疾病控制與預防中心1998年指南》認為在哺乳期間兩者都是安全的。芐氯菊酯可直接安全地用于2個月以下的嬰兒。當局部治療無效時，AAP認為伊維菌素可酌情使用。嬰兒的相對劑量低至0.98%。

小結(jié)

皮膚科常見藥物的正確選擇不僅有助于緩解哺乳期婦女的臨床癥狀、控制疾病，而且能最大程度防止對新生兒的損傷，更好的保障母嬰健康。

參考文獻

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