老年人肺氣腫的治療方法有哪些？

       老年肺氣腫的治療應(yīng)包括穩(wěn)定期的管理與加重期的治療兩個方面。

　　1.穩(wěn)定期的管理 穩(wěn)定期管理的重點是康復(fù)治療，其目的是提高患者的生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)和延長生存期。

　　(1)改善患者的一般狀況：

　?、賱訂T患者戒煙：吸煙是肺氣腫的頭號危險因素，戒煙可以減輕癥狀和減慢肺功能損害的進(jìn)展。大量資料證明，停止吸煙和長期吸氧可以顯著延緩肺氣腫的自然進(jìn)程。

　?、诩訌?qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力：營養(yǎng)不良不僅損害了肺功能和呼吸肌功能，也削弱了機(jī)體免疫機(jī)制。所以，肺氣腫患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。耐寒鍛煉，適度的運動鍛煉(如散步、保健操、太極拳等)，扶正固本類中藥，肌注酪蛋白(核酪)或凍干卡介苗等可以增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒和下呼吸道感染。

　　③科學(xué)知識宣教和指導(dǎo)：老年肺氣腫患者由于病程長，反復(fù)發(fā)作，社會活動能力受限而往往處于焦慮、抑郁或恐懼中。這不利于康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。衛(wèi)生知識宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)心理健康。

　　(2)呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者作腹式呼吸和縮唇呼氣——先作縮唇呼氣，腹肌收縮使腹壓升高，膈肌上抬;隨后經(jīng)鼻吸氣，腹肌放松隆起，膈肌收縮下移。這種深緩細(xì)勻的腹式呼吸可以使胸腹呼吸協(xié)調(diào)，增加潮氣量，減少無效腔通氣，減慢呼吸頻率，增加氧合，減少呼吸氧耗;縮唇呼氣可以使氣道外口段壓力增高，等壓點移向中央氣道，防止小氣道在呼氣時過早閉合，減少肺內(nèi)氣體殘留，減輕通氣/血流比的失調(diào)。

　　(3)呼吸肌鍛煉：老年肺氣腫患者的呼吸肌營養(yǎng)不良和疲勞是低通氣與呼吸衰竭的重要基礎(chǔ)及誘因。呼吸肌鍛煉對于老年肺氣腫患者的康復(fù)來說是非常重要的。呼吸肌鍛煉常用方法有阻力呼吸與運動鍛煉。如使用呼吸阻力器呼吸，它增加吸氣阻力，達(dá)到鍛煉呼吸肌的目的，經(jīng)鍛煉后呼吸肌的力量和耐力可以明顯提高。應(yīng)注意的是阻力呼吸鍛煉時，阻力過小將達(dá)不到鍛煉目的，過大則易誘發(fā)呼吸肌疲勞。

　　(4)家庭氧療：氧療可以改善患者癥狀，提高工作效率，增加活動強(qiáng)度，擴(kuò)大活動范圍，延長生存期。每天堅持15h低流量持續(xù)吸氧比間斷吸氧效果好。隨著供氧器械的改進(jìn)，家庭氧療已成為可能。氧濃縮器、液氧貯器等體積小，使用方便，適于家庭氧療。

　　下列穩(wěn)定期患者應(yīng)進(jìn)行家庭氧療——PaO2<7 3kpa="" 55mmhg="" pao2="" 7="" 3="" 8="" 0kpa="" 55="" 60mmhg="" pao2="">8.0kPa(60mmHg)，但夜間睡眠時SaO2<88%者。

　　(5)其他：非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣也適用于重癥肺氣腫患者的家庭管理。在醫(yī)生指導(dǎo)下作面罩+間斷輔助性機(jī)械通氣可以使呼吸肌得到休息，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能。

　　最近有不少報道，阿米脫林甲磺酰酸(almitrine bismesylate)不僅能興奮呼吸，而且可以改善通氣/血流比，提高血氧分壓，適用于重癥肺氣腫的穩(wěn)定期治療。

　　2.加重期的治療

　　(1)控制呼吸道感染：肺氣腫合并輕、中度呼吸道感染的病原菌多為肺炎球菌、嗜血流感桿菌、卡他布拉漢菌和金黃葡萄球菌;重癥常以G-桿菌為主。一旦發(fā)生感染，應(yīng)早期、足量使用敏感的抗生素，療程也需適當(dāng)延長。

　　輕、中度呼吸道感染多以口服抗生素為主。作為試驗性治療可選用羧芐西林(羧氨芐西林)、新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類抗生素和第一、二代頭孢類抗生素。療程一般為5～10天。

　　重度呼吸道感染以靜脈給予抗生素為主?？上冗x用二、三代頭孢類抗生素、氟喹諾酮類抗生素，試驗性治療3～5天，以后則根據(jù)痰菌學(xué)和藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。在老年肺氣腫合并重度呼吸道感染中，厭氧菌和真菌感染的比例比較高，應(yīng)高度警惕。厭氧菌感染可先選用替硝唑、克林霉素(氯林可霉素)或第三代頭孢類抗生素。真菌感染(絕大多數(shù)是白色念珠菌)可選用氟康唑，每次口服100mg，2次/d，療程至少2周。

　　老年人的腎功能隨增齡而明顯減退，故主要經(jīng)腎排泄或明顯腎毒性的抗生素，如氨基糖甙類等應(yīng)慎用，必要用時應(yīng)適當(dāng)減量。

　　(2)祛痰：臨床上通常應(yīng)用的藥物是祛痰藥和黏液溶解藥。前者多通過刺激胃黏膜反射性增加呼吸道分泌，使痰變稀而易于咳出;后者是直接裂解黏性成分，降低痰液黏稠度而易咳出。氨溴索(沐舒痰,mucosolvan)可以調(diào)節(jié)、平衡黏液腺與漿液腺的分泌功能，增加漿液分泌使痰液變稀;刺激改善纖毛運動，促進(jìn)排痰;刺激肺表面活性物質(zhì)形成，減少黏液對終末氣道的黏附，防止黏液形成團(tuán)塊而易于流動，防止終末氣道的塌陷，保持小氣道通暢;不僅能起到很好的祛痰作用，而且還能提高病灶中抗生素的濃度，是一個比較理想的祛痰藥，每天劑量60mg。

　　霧化吸入也可以使呼吸道分泌物稀釋，使痰液易于咳出。

　　(3)解痙平喘：老年肺氣腫患者經(jīng)常合并有慢性支氣管炎，它們所引起的氣流阻塞是進(jìn)行性的，可能伴有氣道高反應(yīng)性，部分表現(xiàn)是可逆的。使用解痙平喘藥可以改善氣流阻塞。臨床常用的解痙平喘藥為β2-腎上腺素能受體激動藥、抗膽堿能藥、茶堿類及皮質(zhì)激素。β2-腎上腺素能受體激動藥、抗膽堿能藥應(yīng)以吸入為主。老年患者因β受體敏感性下降，使用β2-腎上腺素能受體激動藥的效果往往不甚理想。目前臨床上常用的抗膽堿能藥是異丙托溴銨(溴化異丙托品)，該藥吸入后5min起效，30～90min達(dá)高峰，持續(xù)作用時間4～6h，不易吸收，局部應(yīng)用十分安全。嚴(yán)重發(fā)作可選用氨茶堿靜脈滴注，最好采用血清濃度監(jiān)控維持其血清濃度在10～12μg/ml，伴有夜間支氣管痙攣者可采用茶堿控釋或緩釋劑。糖皮質(zhì)激素的口服或靜脈給藥，通常僅短期用于伴有喘息的慢性支氣管炎急性發(fā)作或嚴(yán)重呼吸衰竭之際。部分老年肺氣腫患者伴發(fā)有腎上腺皮質(zhì)功能減退，長期給予“生理劑量”的皮質(zhì)激素(如地塞米松0.375mg或潑尼松2.5mg每天或隔天1次)常有助于癥狀的控制和減少發(fā)作次數(shù);還有一些沒有腎上腺皮質(zhì)功能減退征象的肺氣腫患者，長期使用激素也可以改善癥狀。但老年患者長時間使用皮質(zhì)激素不良反應(yīng)甚多，應(yīng)慎重，必要時最好采用定量霧化吸入給藥。

　　(4)改善缺氧：加重期肺氣腫患者都有不同程度的缺氧，以低流量持續(xù)給氧為好。重癥肺氣腫患者都有二氧化碳潴留的趨勢，呼吸中樞對二氧化碳敏感性下降，缺氧是惟一的呼吸中樞激動藥，高濃度給氧或企求“完全”糾正缺氧將可能誘發(fā)呼吸衰竭。此時應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣，在沒有機(jī)械通氣的情況下也可以試用高頻噴射給氧+呼吸興奮藥。

　　(5)營養(yǎng)支持和維持水-電解質(zhì)平衡：老年肺氣腫患者食納差又往往合并有營養(yǎng)不良，它不僅損害了機(jī)體的免疫功能，也損害了呼吸肌功能。所以，靜脈補充熱量和氨基酸、蛋白質(zhì)是十分必要的。加重期的肺氣腫患者常合并有水-電解質(zhì)平衡紊亂，應(yīng)及時予以糾正。

　　(6)其他嚴(yán)重合并癥的防治：老年肺氣腫患者常常合并心-肺功能衰竭、氣胸、肺栓塞等，它們使病情急劇惡化，甚至危及生命，應(yīng)及時予以搶救。

　　老年肺氣腫多繼發(fā)于慢性支氣管炎，二者常同時存在，其管理與治療密不可分。由于COPD的患病率全球性回升，為了使患者能夠在分級醫(yī)療設(shè)施(社區(qū)、市級、市級以上醫(yī)療單位)的監(jiān)控下得到持續(xù)性的診治，有效地控制病情的進(jìn)展，一些發(fā)達(dá)國家都制定了“COPD醫(yī)療管理指南”，中華醫(yī)學(xué)會于1997年根據(jù)我國實際情況并參照ATS及ERS制定的“COPD診治指南”，制訂了我國的“COPD診治規(guī)范(草案)。

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