剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛明顯，優(yōu)化術(shù)后疼痛管理，并減少阿片類藥物使用，會(huì)促進(jìn)產(chǎn)婦早期活動(dòng)，有利于新生兒護(hù)理，促進(jìn)早期出院，并改善產(chǎn)婦滿意度。目前術(shù)后疼痛管理指南提倡采用多模式鎮(zhèn)痛，而椎管內(nèi)應(yīng)用嗎啡是歐美國(guó)家剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用。然而，當(dāng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不常規(guī)施行椎管內(nèi)麻醉、或手術(shù)緊急、或椎管內(nèi)麻醉禁忌必須行全身麻醉時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的管理會(huì)極具挑戰(zhàn)性。 腹橫肌平面（TAP）阻滯與切口浸潤(rùn)都是局部麻醉技術(shù)，已被證實(shí)在未給予椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物的情況下，可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物的需求量。但這兩種技術(shù)誰(shuí)更優(yōu)目前尚不明確，一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接比較了TAP阻滯與切口浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果，但結(jié)果相互矛盾，并且，這些研究的異質(zhì)性大，傳統(tǒng)的Meta分析難以解釋。網(wǎng)狀Meta分析近幾年受到關(guān)注，與傳統(tǒng)Meta分析是合并直接比較的研究結(jié)果不同，網(wǎng)狀Meta可以將直接比較的研究結(jié)果和間接比較的研究結(jié)果同時(shí)合并起來(lái)進(jìn)行分析。 美國(guó)斯坦福大學(xué)研究人員采用系統(tǒng)性回顧和網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較了TAP阻滯與切口浸潤(rùn)用于未給予椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，其結(jié)果刊發(fā)于2020年10月Can J Anesth[1]。 方法  檢索2019年1月19日之前在Ovid Medline、Ovid Embase、Pubmed、CINAHL Plus、Scopus和Web of Science 發(fā)表的文章，不限制日期和語(yǔ)言。關(guān)鍵詞和主題詞包括“剖宮產(chǎn)（cesarean）”、“腹橫肌平面阻滯（TAP block）”和“切口浸潤(rùn)（wound infiltration）”以及所有變化的相關(guān)詞。結(jié)合適當(dāng)?shù)腗eSH主題詞和關(guān)鍵詞/短語(yǔ)進(jìn)行檢索，識(shí)別RCT。訪問(wèn)臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站（www.clinicaltrials.gov）以確定尚未發(fā)表的結(jié)果，并對(duì)所有找出的文章連同以前發(fā)表Meta分析的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行人工檢查。  納入標(biāo)準(zhǔn)：所納入的RCT須研究在未給予鞘內(nèi)嗎啡或其他椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物的情況下，無(wú)論何種麻醉方式，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用TAP阻滯或切口浸潤(rùn)（單次劑量或留置導(dǎo)管持續(xù)給藥）鎮(zhèn)痛，且僅使用局麻藥（未添加任何輔助藥物）。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的試驗(yàn)，國(guó)際會(huì)議、評(píng)論和綜述的摘要，研究單次神經(jīng)干阻滯技術(shù)（如髂腹股溝或髂腹下神經(jīng)阻滯）或局部麻醉聯(lián)合使用技術(shù)（如腹直肌鞘聯(lián)合TAP阻滯）與空白對(duì)照的試驗(yàn)。  將所有研究分為TAP阻滯（TAP）組、切口縫合時(shí)行單次劑量的切口浸潤(rùn)（WI）組、在筋膜上或下留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)（WC）組和空白對(duì)照組。  主要結(jié)果：剖宮產(chǎn)術(shù)后24h累積阿片類藥物消耗量。次要結(jié)果：術(shù)后12h和24h疼痛評(píng)分(靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí))，首次鎮(zhèn)痛需求時(shí)間，術(shù)后惡心嘔吐、產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜及皮膚瘙癢的發(fā)生率。  結(jié)果  最終共納入42項(xiàng)RCT，包含2906例產(chǎn)婦（1549例切口浸潤(rùn)vs空白對(duì)照，567例切口浸潤(rùn)vs TAP，和790例TAP vs空白對(duì)照）。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛采用單次劑量TAP阻滯、WC和WI分別有20、14和16項(xiàng)研究，其中包括空白對(duì)照的有32項(xiàng)研究。  

圖2 主要結(jié)果（術(shù)后24h阿片類藥物消耗量）的網(wǎng)狀圖。圖中的每個(gè)藍(lán)色節(jié)點(diǎn)代表網(wǎng)狀meta分析中的干預(yù)措施，節(jié)點(diǎn)大小反映相對(duì)權(quán)重。兩種干預(yù)措施之間的每一條實(shí)線代表存在直接比較。實(shí)線的粗細(xì)代表每次比較中研究的數(shù)量，顏色反映被納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（綠色=低風(fēng)險(xiǎn)；黃色=不明確的風(fēng)險(xiǎn)；紅色=高風(fēng)險(xiǎn)）
 主要結(jié)果：24h阿片類藥物消耗和主要結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可用比較如原圖2所示。  術(shù)后24h阿片類藥物消耗量，在留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)、單次劑量的切口浸潤(rùn)和TAP阻滯組之間沒(méi)有差異；與空白對(duì)照組相比，TAP阻滯組和經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)組顯著減少，但單次劑量的切口浸潤(rùn)組無(wú)差異。因此，對(duì)于術(shù)后24h阿片類藥物消耗量，排序?yàn)門AP阻滯、留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)、單次劑量的切口浸潤(rùn)和空白對(duì)照組。見(jiàn)表2a、表2b、圖3和表3。  表2a 主要結(jié)果（24h阿片類藥物消耗量）估計(jì)得分的排序  

注：干預(yù)沿主對(duì)角線展示。標(biāo)準(zhǔn)化平均差（SMD）和其95%置信區(qū)間在列定義干預(yù)和行定義干預(yù)之間的共同單元格中報(bào)告。SMD＜0支持所在行的干預(yù)，＞0則支持所在列的干預(yù)。加粗的數(shù)字表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)優(yōu)于空白對(duì)照，TAP阻滯優(yōu)于空白對(duì)照
 表2b 主要結(jié)果（24h阿片類藥物消耗量）累積排序曲線下面積（SUCRA）  

注：最佳概率（PrBest）和平均排序（MeanRank）源自所有處理方法的后驗(yàn)分布。SUCRA=累積排序曲線下面積
 

圖3 對(duì)主要結(jié)果（24h阿片類藥物消耗量）的兩兩meta分析（區(qū)間圖）。主要結(jié)果比較的標(biāo)準(zhǔn)化平均差（SMDs；x軸）及其95%預(yù)測(cè)區(qū)間（95%PrIs）的森林圖。左側(cè)反映阿片類藥物需求量較低，右側(cè)反映阿片類藥物需求量增加。
 表3 對(duì)每個(gè)研究結(jié)果的治療排序、GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和異質(zhì)性進(jìn)行總結(jié)  

注：NRS=數(shù)字評(píng)分法；PONV=術(shù)后惡心嘔吐；SUCRA=累積排序曲線下面積；TAP=腹橫肌平面阻滯；WC=切口置管（持續(xù)給藥切口浸潤(rùn)）；WI=切口浸潤(rùn)（單次劑量）；*因異質(zhì)性下降；**因不精確下降。在隨機(jī)效應(yīng)meta分析中，不同研究間觀察到效應(yīng)的差異程度被稱為tau2
 次要結(jié)果：在降低術(shù)后12h疼痛評(píng)分（NRS）方面，TAP阻滯比單次劑量的切口浸潤(rùn)更有效；在降低術(shù)后12h活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分方面，留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)比單次劑量的切口浸潤(rùn)更有效，而持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)與TAP阻滯無(wú)差異。對(duì)于其余次要結(jié)果（靜息和活動(dòng)時(shí)術(shù)后24h疼痛評(píng)分、首次鎮(zhèn)痛需求時(shí)間、產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜和皮膚瘙癢），留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)、單次劑量的切口浸潤(rùn)與TAP阻滯無(wú)差異（表3）。  結(jié)論  剖宮產(chǎn)術(shù)后椎管內(nèi)未使用長(zhǎng)效阿片類藥物時(shí)，單次劑量的TAP阻滯和經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛是有效減少阿片類藥物應(yīng)用的策略。  點(diǎn)評(píng)  這項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和網(wǎng)狀Meta分析表明，TAP阻滯和切口浸潤(rùn)可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后24h阿片類藥物消耗量，盡管留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)、單次劑量的切口浸潤(rùn)與TAP阻滯組比較無(wú)差異，但排序更支持TAP阻滯，隨后為經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)和單次劑量的切口浸潤(rùn)。  在剖宮產(chǎn)術(shù)后12h和24h的疼痛評(píng)分方面，TAP阻滯在靜息時(shí)排序最高，而持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)和單次劑量的切口浸潤(rùn)在活動(dòng)時(shí)排序高。眾所周知，TAP阻滯對(duì)于內(nèi)臟痛效果較差，而對(duì)軀體痛效果較好，但切口浸潤(rùn)和TAP阻滯對(duì)不同類型疼痛的相對(duì)有效性尚不清楚?？赡芷谕吹浇?jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)有超過(guò)24h的益處（單次劑量的切口浸潤(rùn)和TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)消失），但在TAP阻滯和切口浸潤(rùn)研究中，超過(guò)24h的結(jié)果卻很少被報(bào)道。最后，TAP阻滯在首次鎮(zhèn)痛需求時(shí)間和術(shù)后惡心嘔吐方面排名最佳，而單次劑量的切口浸潤(rùn)在鎮(zhèn)靜和皮膚瘙癢方面的排名最佳。值得注意的是，這些發(fā)現(xiàn)和結(jié)論都是在椎管內(nèi)未使用長(zhǎng)效阿片類藥物（如鞘內(nèi)嗎啡）的情況下得出的，而鞘內(nèi)嗎啡仍是歐美國(guó)家剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。  目前剖宮產(chǎn)術(shù)后ERAS方興未艾，世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有助于減少剖宮產(chǎn)術(shù)后阿片類藥物使用量的技術(shù)越來(lái)越感興趣。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案是ERAS策略的重要組成部分，即聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物達(dá)到優(yōu)化術(shù)后疼痛管理的目的，并減少不良反應(yīng)和阿片類藥物的使用量。這項(xiàng)Meta分析表明，切口浸潤(rùn)與TAP阻滯均可降低術(shù)后阿片類藥物消耗量，所以這兩種技術(shù)都應(yīng)考慮用于接受剖宮產(chǎn)但椎管內(nèi)未使用長(zhǎng)效阿片類藥物的產(chǎn)婦。TAP阻滯需要超聲引導(dǎo)的專業(yè)操作技術(shù)來(lái)優(yōu)化成功率，而經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)優(yōu)勢(shì)在于僅需要最小的專業(yè)技術(shù)操作，由外科醫(yī)生在直視下很容易進(jìn)行切口置管。  雖然沒(méi)有研究直接比較這些技術(shù)的安全性，與TAP阻滯相比，切口浸潤(rùn)在理論上可能會(huì)減少附近結(jié)構(gòu)（如腸管）損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)形成切口血腫或?qū)е录?xì)菌生長(zhǎng)。切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性值得進(jìn)一步探討。應(yīng)用局麻藥實(shí)施局部麻醉的最可怕并發(fā)癥是全身性毒性反應(yīng)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致心臟驟停，理論上無(wú)論是TAP還是切口浸潤(rùn)都有可能發(fā)生，主要與局麻藥的劑量相關(guān)。  目前沒(méi)有產(chǎn)科RCT研究留置導(dǎo)管的TAP阻滯，但在非產(chǎn)科人群中已顯示其鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)。今后有必要對(duì)留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)、局麻藥腹腔滴注和留置導(dǎo)管的TAP阻滯進(jìn)行比較。近來(lái)的一些研究表明，使用脂質(zhì)體布比卡因明顯延長(zhǎng)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間，可減少對(duì)TAP阻滯置管的需求，可能是更好的選擇。  這項(xiàng)研究有一定的局限性。首先，納入研究的質(zhì)量存在差異，但GRADE質(zhì)量評(píng)估報(bào)告大部分結(jié)果為中度，主要結(jié)果報(bào)告為中度（異質(zhì)性高）。對(duì)于大多數(shù)的結(jié)局指標(biāo)，各技術(shù)之間沒(méi)有顯著差異可能是由于異質(zhì)性。研究納入的時(shí)間范圍從1995年到2018年，也可能是異質(zhì)性的來(lái)源。在這個(gè)段時(shí)間內(nèi)，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案發(fā)生了改變，包括減少患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的使用，增加多模式鎮(zhèn)痛（常規(guī)對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥物）。其次，之前的兩項(xiàng)研究表明，對(duì)于留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)，置管于筋膜下方比筋膜上方的鎮(zhèn)痛作用更佳，可降低疼痛評(píng)分、并減少剖宮產(chǎn)術(shù)后阿片類藥物需求。這項(xiàng)Meta分析并未將留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)分為筋膜上下兩組。  總之，在椎管內(nèi)未使用長(zhǎng)效阿片類藥物的情況下，TAP阻滯和切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛技術(shù)都可以有效地減少剖宮產(chǎn)術(shù)后24h阿片類藥物消耗量、疼痛評(píng)分和惡心嘔吐發(fā)生率。在降低阿片類藥物消耗量方面，TAP阻滯最佳，其次是留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)和單次劑量的切口浸潤(rùn)。在術(shù)后12h和24h靜息時(shí)疼痛評(píng)分，TAP阻滯最低；然而，在術(shù)后12h和24h活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分，持續(xù)給藥的切口浸潤(rùn)和單次劑量的切口浸潤(rùn)最低。尚需進(jìn)一步研究來(lái)確定在椎管內(nèi)未使用阿片類藥物時(shí)這些局部麻醉技術(shù)的安全性和可行性。  劉晶晶編譯，黃紹強(qiáng)審校  

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