剖宮產(chǎn)術后疼痛明顯，優(yōu)化術后疼痛管理，并減少阿片類藥物使用，會促進產(chǎn)婦早期活動，有利于新生兒護理，促進早期出院，并改善產(chǎn)婦滿意度。目前術后疼痛管理指南提倡采用多模式鎮(zhèn)痛，而椎管內(nèi)應用嗎啡是歐美國家剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的金標準，可提供長效的鎮(zhèn)痛作用。然而，當所在醫(yī)療機構(gòu)不常規(guī)施行椎管內(nèi)麻醉、或手術緊急、或椎管內(nèi)麻醉禁忌必須行全身麻醉時，剖宮產(chǎn)術后疼痛的管理會極具挑戰(zhàn)性。 腹橫肌平面（TAP）阻滯與切口浸潤都是局部麻醉技術，已被證實在未給予椎管內(nèi)長效阿片類藥物的情況下，可降低剖宮產(chǎn)術后疼痛評分和阿片類藥物的需求量。但這兩種技術誰更優(yōu)目前尚不明確，一些隨機對照試驗直接比較了TAP阻滯與切口浸潤的鎮(zhèn)痛效果，但結(jié)果相互矛盾，并且，這些研究的異質(zhì)性大，傳統(tǒng)的Meta分析難以解釋。網(wǎng)狀Meta分析近幾年受到關注，與傳統(tǒng)Meta分析是合并直接比較的研究結(jié)果不同，網(wǎng)狀Meta可以將直接比較的研究結(jié)果和間接比較的研究結(jié)果同時合并起來進行分析。 美國斯坦福大學研究人員采用系統(tǒng)性回顧和網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較了TAP阻滯與切口浸潤用于未給予椎管內(nèi)長效阿片類藥物時剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果，其結(jié)果刊發(fā)于2020年10月Can J Anesth[1]。 方法  檢索2019年1月19日之前在Ovid Medline、Ovid Embase、Pubmed、CINAHL Plus、Scopus和Web of Science 發(fā)表的文章，不限制日期和語言。關鍵詞和主題詞包括“剖宮產(chǎn)（cesarean）”、“腹橫肌平面阻滯（TAP block）”和“切口浸潤（wound infiltration）”以及所有變化的相關詞。結(jié)合適當?shù)腗eSH主題詞和關鍵詞/短語進行檢索，識別RCT。訪問臨床試驗注冊網(wǎng)站（www.clinicaltrials.gov）以確定尚未發(fā)表的結(jié)果，并對所有找出的文章連同以前發(fā)表Meta分析的參考文獻列表進行人工檢查。  納入標準：所納入的RCT須研究在未給予鞘內(nèi)嗎啡或其他椎管內(nèi)長效阿片類藥物的情況下，無論何種麻醉方式，剖宮產(chǎn)術后采用TAP阻滯或切口浸潤（單次劑量或留置導管持續(xù)給藥）鎮(zhèn)痛，且僅使用局麻藥（未添加任何輔助藥物）。排除標準：研究治療剖宮產(chǎn)術后疼痛的試驗，國際會議、評論和綜述的摘要，研究單次神經(jīng)干阻滯技術（如髂腹股溝或髂腹下神經(jīng)阻滯）或局部麻醉聯(lián)合使用技術（如腹直肌鞘聯(lián)合TAP阻滯）與空白對照的試驗。  將所有研究分為TAP阻滯（TAP）組、切口縫合時行單次劑量的切口浸潤（WI）組、在筋膜上或下留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤（WC）組和空白對照組。  主要結(jié)果：剖宮產(chǎn)術后24h累積阿片類藥物消耗量。次要結(jié)果：術后12h和24h疼痛評分(靜息時和活動時)，首次鎮(zhèn)痛需求時間，術后惡心嘔吐、產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜及皮膚瘙癢的發(fā)生率。  結(jié)果  最終共納入42項RCT，包含2906例產(chǎn)婦（1549例切口浸潤vs空白對照，567例切口浸潤vs TAP，和790例TAP vs空白對照）。剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛采用單次劑量TAP阻滯、WC和WI分別有20、14和16項研究，其中包括空白對照的有32項研究。  

圖2 主要結(jié)果（術后24h阿片類藥物消耗量）的網(wǎng)狀圖。圖中的每個藍色節(jié)點代表網(wǎng)狀meta分析中的干預措施，節(jié)點大小反映相對權重。兩種干預措施之間的每一條實線代表存在直接比較。實線的粗細代表每次比較中研究的數(shù)量，顏色反映被納入研究的偏倚風險（綠色=低風險；黃色=不明確的風險；紅色=高風險）
 主要結(jié)果：24h阿片類藥物消耗和主要結(jié)果的偏倚風險的可用比較如原圖2所示。  術后24h阿片類藥物消耗量，在留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤、單次劑量的切口浸潤和TAP阻滯組之間沒有差異；與空白對照組相比，TAP阻滯組和經(jīng)導管持續(xù)給藥的切口浸潤組顯著減少，但單次劑量的切口浸潤組無差異。因此，對于術后24h阿片類藥物消耗量，排序為TAP阻滯、留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤、單次劑量的切口浸潤和空白對照組。見表2a、表2b、圖3和表3。  表2a 主要結(jié)果（24h阿片類藥物消耗量）估計得分的排序  

注：干預沿主對角線展示。標準化平均差（SMD）和其95%置信區(qū)間在列定義干預和行定義干預之間的共同單元格中報告。SMD＜0支持所在行的干預，＞0則支持所在列的干預。加粗的數(shù)字表示有統(tǒng)計學意義，即留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤優(yōu)于空白對照，TAP阻滯優(yōu)于空白對照
 表2b 主要結(jié)果（24h阿片類藥物消耗量）累積排序曲線下面積（SUCRA）  

注：最佳概率（PrBest）和平均排序（MeanRank）源自所有處理方法的后驗分布。SUCRA=累積排序曲線下面積
 

圖3 對主要結(jié)果（24h阿片類藥物消耗量）的兩兩meta分析（區(qū)間圖）。主要結(jié)果比較的標準化平均差（SMDs；x軸）及其95%預測區(qū)間（95%PrIs）的森林圖。左側(cè)反映阿片類藥物需求量較低，右側(cè)反映阿片類藥物需求量增加。
 表3 對每個研究結(jié)果的治療排序、GRADE證據(jù)質(zhì)量評價和異質(zhì)性進行總結(jié)  

注：NRS=數(shù)字評分法；PONV=術后惡心嘔吐；SUCRA=累積排序曲線下面積；TAP=腹橫肌平面阻滯；WC=切口置管（持續(xù)給藥切口浸潤）；WI=切口浸潤（單次劑量）；*因異質(zhì)性下降；**因不精確下降。在隨機效應meta分析中，不同研究間觀察到效應的差異程度被稱為tau2
 次要結(jié)果：在降低術后12h疼痛評分（NRS）方面，TAP阻滯比單次劑量的切口浸潤更有效；在降低術后12h活動時疼痛評分方面，留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤比單次劑量的切口浸潤更有效，而持續(xù)給藥的切口浸潤與TAP阻滯無差異。對于其余次要結(jié)果（靜息和活動時術后24h疼痛評分、首次鎮(zhèn)痛需求時間、產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜和皮膚瘙癢），留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤、單次劑量的切口浸潤與TAP阻滯無差異（表3）。  結(jié)論  剖宮產(chǎn)術后椎管內(nèi)未使用長效阿片類藥物時，單次劑量的TAP阻滯和經(jīng)導管持續(xù)給藥的切口浸潤鎮(zhèn)痛是有效減少阿片類藥物應用的策略。  點評  這項系統(tǒng)性回顧和網(wǎng)狀Meta分析表明，TAP阻滯和切口浸潤可以降低剖宮產(chǎn)術后24h阿片類藥物消耗量，盡管留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤、單次劑量的切口浸潤與TAP阻滯組比較無差異，但排序更支持TAP阻滯，隨后為經(jīng)導管持續(xù)給藥的切口浸潤和單次劑量的切口浸潤。  在剖宮產(chǎn)術后12h和24h的疼痛評分方面，TAP阻滯在靜息時排序最高，而持續(xù)給藥的切口浸潤和單次劑量的切口浸潤在活動時排序高。眾所周知，TAP阻滯對于內(nèi)臟痛效果較差，而對軀體痛效果較好，但切口浸潤和TAP阻滯對不同類型疼痛的相對有效性尚不清楚?？赡芷谕吹浇?jīng)導管持續(xù)給藥的切口浸潤有超過24h的益處（單次劑量的切口浸潤和TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)消失），但在TAP阻滯和切口浸潤研究中，超過24h的結(jié)果卻很少被報道。最后，TAP阻滯在首次鎮(zhèn)痛需求時間和術后惡心嘔吐方面排名最佳，而單次劑量的切口浸潤在鎮(zhèn)靜和皮膚瘙癢方面的排名最佳。值得注意的是，這些發(fā)現(xiàn)和結(jié)論都是在椎管內(nèi)未使用長效阿片類藥物（如鞘內(nèi)嗎啡）的情況下得出的，而鞘內(nèi)嗎啡仍是歐美國家剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的金標準。  目前剖宮產(chǎn)術后ERAS方興未艾，世界各地醫(yī)療機構(gòu)對有助于減少剖宮產(chǎn)術后阿片類藥物使用量的技術越來越感興趣。術后多模式鎮(zhèn)痛方案是ERAS策略的重要組成部分，即聯(lián)合多種不同作用機制的藥物達到優(yōu)化術后疼痛管理的目的，并減少不良反應和阿片類藥物的使用量。這項Meta分析表明，切口浸潤與TAP阻滯均可降低術后阿片類藥物消耗量，所以這兩種技術都應考慮用于接受剖宮產(chǎn)但椎管內(nèi)未使用長效阿片類藥物的產(chǎn)婦。TAP阻滯需要超聲引導的專業(yè)操作技術來優(yōu)化成功率，而經(jīng)導管持續(xù)給藥的切口浸潤優(yōu)勢在于僅需要最小的專業(yè)技術操作，由外科醫(yī)生在直視下很容易進行切口置管。  雖然沒有研究直接比較這些技術的安全性，與TAP阻滯相比，切口浸潤在理論上可能會減少附近結(jié)構(gòu)（如腸管）損傷的風險，但可能會形成切口血腫或?qū)е录毦L。切口浸潤鎮(zhèn)痛技術的安全性值得進一步探討。應用局麻藥實施局部麻醉的最可怕并發(fā)癥是全身性毒性反應，嚴重的可能導致心臟驟停，理論上無論是TAP還是切口浸潤都有可能發(fā)生，主要與局麻藥的劑量相關。  目前沒有產(chǎn)科RCT研究留置導管的TAP阻滯，但在非產(chǎn)科人群中已顯示其鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。今后有必要對留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤、局麻藥腹腔滴注和留置導管的TAP阻滯進行比較。近來的一些研究表明，使用脂質(zhì)體布比卡因明顯延長TAP阻滯的鎮(zhèn)痛時間，可減少對TAP阻滯置管的需求，可能是更好的選擇。  這項研究有一定的局限性。首先，納入研究的質(zhì)量存在差異，但GRADE質(zhì)量評估報告大部分結(jié)果為中度，主要結(jié)果報告為中度（異質(zhì)性高）。對于大多數(shù)的結(jié)局指標，各技術之間沒有顯著差異可能是由于異質(zhì)性。研究納入的時間范圍從1995年到2018年，也可能是異質(zhì)性的來源。在這個段時間內(nèi)，術后鎮(zhèn)痛方案發(fā)生了改變，包括減少患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的使用，增加多模式鎮(zhèn)痛（常規(guī)對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥物）。其次，之前的兩項研究表明，對于留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤，置管于筋膜下方比筋膜上方的鎮(zhèn)痛作用更佳，可降低疼痛評分、并減少剖宮產(chǎn)術后阿片類藥物需求。這項Meta分析并未將留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤分為筋膜上下兩組。  總之，在椎管內(nèi)未使用長效阿片類藥物的情況下，TAP阻滯和切口浸潤鎮(zhèn)痛技術都可以有效地減少剖宮產(chǎn)術后24h阿片類藥物消耗量、疼痛評分和惡心嘔吐發(fā)生率。在降低阿片類藥物消耗量方面，TAP阻滯最佳，其次是留置導管持續(xù)給藥的切口浸潤和單次劑量的切口浸潤。在術后12h和24h靜息時疼痛評分，TAP阻滯最低；然而，在術后12h和24h活動時疼痛評分，持續(xù)給藥的切口浸潤和單次劑量的切口浸潤最低。尚需進一步研究來確定在椎管內(nèi)未使用阿片類藥物時這些局部麻醉技術的安全性和可行性。  劉晶晶編譯，黃紹強審校  

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