南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院

背景：

剖宮產(chǎn)是全世界最常見(jiàn)的住院外科手術(shù)，優(yōu)化產(chǎn)婦的圍術(shù)期管理具有重要的全球意義[1]。女性嚴(yán)重的產(chǎn)后疼痛是主要的麻醉問(wèn)題[2]；是決定產(chǎn)婦滿意度的關(guān)鍵因素[3]；可能導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性疼痛[4]；是產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)測(cè)因素[5]；并且會(huì)降低早期母乳喂養(yǎng)的成功率[6]。因此，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以改善剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)局。   

多模式鎮(zhèn)痛包括長(zhǎng)效鞘內(nèi)或硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛，是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)。在沒(méi)有阿片類長(zhǎng)效神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛情況下，軀干阻滯如TAP(腹橫肌平面阻滯)和QLB(腰方肌平面阻滯)，也越來(lái)越多地被應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7]。其中TAP阻滯不能提供內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，而QLB可能提供更好的鎮(zhèn)痛效果[8]，這可能是因?yàn)樽⑸湟簲U(kuò)散到椎旁間隙的作用。QLB已在多個(gè)產(chǎn)科隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行，該技術(shù)的支持者認(rèn)為，與對(duì)照組或TAP阻滯相比，QLB具有更好的鎮(zhèn)痛效果[9]。然而，沒(méi)有這兩種技術(shù)之間的直接比較，也沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)的綜合研究，更沒(méi)有QLB與TAP阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究。   

本研究的目的是對(duì)QLB和TAP阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。由于幾乎沒(méi)有兩種技術(shù)直接比較的試驗(yàn)，我們進(jìn)行了系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索并運(yùn)用薈萃分析（Mata分析），匯總和分析現(xiàn)有數(shù)據(jù)，比較QLB與TAP在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。   

該研究2021年3月發(fā)表于Anaesthesia雜志(.K. El-Boghdadly ,N. Desai, S. Halpern, L. Blake, P. M. Odor, S. Bampoe , B. Carvalho P. Sultan. Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesareandelivery: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2021 ;76(3):393-403.)  

方法：  

研究設(shè)計(jì)：   本研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析在PROSPERO注冊(cè)，且符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析（PRISMA）方案的首選報(bào)告項(xiàng)目聲明。   

資料來(lái)源和研究選擇：   從電子數(shù)據(jù)庫(kù) MEDLINE through PubMed; Embase; Web of Science; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL);clinicaltrials.gov; PROSPERO 檢索從最開始到2019年10月23日之間的研究，檢索的關(guān)鍵詞：腰方肌阻滯；腹橫肌平面阻滯；剖宮產(chǎn)。同時(shí)使用受控詞匯術(shù)語(yǔ)和自由文本術(shù)語(yǔ)，采用各種排列和語(yǔ)言格式，結(jié)合布爾運(yùn)算符進(jìn)行檢索。為了識(shí)別尚未被檢索策略識(shí)別的研究，將通過(guò)手動(dòng)檢索包括試驗(yàn)、已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充。需要有全文文章，檢索不受語(yǔ)言或偏倚風(fēng)險(xiǎn)的限制。   

本研究包括神經(jīng)軸阿片類藥所有劑量；包括腰麻（有或沒(méi)有使用鞘內(nèi)嗎啡或其他長(zhǎng)效神經(jīng)軸阿片類藥）、硬膜外或全身麻醉下的擇期或急診剖宮產(chǎn)；包括QLB與對(duì)照組、QLB與TAP阻滯、或TAP阻滯與對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；包括QLB（外側(cè)、后側(cè)和前側(cè)路徑）和TAP阻滯（肋下和外側(cè)路徑；超聲引導(dǎo)下）的不同方式；包括單次注射或留置導(dǎo)管；包括局麻藥所有劑量。為了本研究的目的，空白對(duì)照可認(rèn)為是以下任意一種：假的阻滯（模擬阻滯）、安慰劑（生理鹽水阻滯）或?qū)φ战M（未阻滯）。排除其他神經(jīng)軸輔助藥物的研究，如可樂(lè)定和氯胺酮；排除使用阻滯進(jìn)行搶救性鎮(zhèn)痛而不是預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究；排除摘要、評(píng)論和社論；排除聯(lián)合阻滯，如髂腹股溝聯(lián)合TAP阻滯。   

數(shù)據(jù)提取   文獻(xiàn)檢索由一位醫(yī)學(xué)圖書館員(LB)執(zhí)行。在Rayyan在線審查系統(tǒng)中輸入入圍文章。標(biāo)題和摘要篩選以及隨后的全文篩選由兩位成員（KE和ND）獨(dú)立完成，出現(xiàn)分歧的部分通過(guò)與第三位成員（PS）仲裁解決。隨后，所有成員對(duì)所有納入的研究進(jìn)行審查，以確保符合資格標(biāo)準(zhǔn)。   

數(shù)據(jù)分析   由一位成員（ND）將數(shù)據(jù)錄入Stata 軟件(版本16.0,StataCorp LLC, Texas, USA)，由另一位成員（SH）檢查，目的是使用常見(jiàn)的異質(zhì)性參數(shù)進(jìn)行Meta分析，如果通過(guò)直接比較至少有三種或更多的干預(yù)措施形成了干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，則針對(duì)感興趣的結(jié)果，進(jìn)行多元Meta分析。在Meta分析中，干預(yù)可進(jìn)行直接和間接的比較，后者通過(guò)對(duì)直接干預(yù)效應(yīng)的評(píng)估進(jìn)行數(shù)學(xué)處理等效為常見(jiàn)比較指標(biāo)。重要的是，間接比較有助于評(píng)估先前在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中沒(méi)有直接比較過(guò)的干預(yù)措施的相對(duì)效果。如果產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)模型被中斷，則至少有一對(duì)干預(yù)措施沒(méi)有進(jìn)行直接或間接比較，則對(duì)有或沒(méi)有鞘內(nèi)嗎啡的干預(yù)措施單獨(dú)進(jìn)行Meta分析。對(duì)接受Meta分析的每個(gè)結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)級(jí)：偏倚風(fēng)險(xiǎn)，間接性，不一致性，不精確性，發(fā)表偏倚。根據(jù)GRADE系統(tǒng)和CINeMA軟件(Institute of Social and Preventative Medicine, University of Bern, Switzerland)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行了總體評(píng)級(jí)，通過(guò)考慮置信區(qū)間以及是否排除了零效應(yīng)和與點(diǎn)估計(jì)相反的臨床重要效應(yīng)來(lái)評(píng)估不精確性。不一致性包括：異質(zhì)性（由于臨床或方法的多樣性）和不一致（同一比較項(xiàng)的直接和間接評(píng)估的不一致）。通過(guò)判斷置信區(qū)間和預(yù)測(cè)區(qū)間的一致性來(lái)評(píng)估異質(zhì)性，這些區(qū)間與零效應(yīng)和臨床重要效應(yīng)在與點(diǎn)估計(jì)相反的方向是一致的。預(yù)測(cè)區(qū)間將包括未來(lái)試驗(yàn)的真實(shí)干預(yù)效應(yīng)。不一致性通過(guò)間接證據(jù)和直接證據(jù)分離（Sidesplit函數(shù)）方法進(jìn)行局部評(píng)估，并通過(guò)處理設(shè)計(jì)交互作用測(cè)試進(jìn)行全局評(píng)估。在這方面，p值<0.05表示主要問(wèn)題。為了評(píng)估發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，繪制了一個(gè)比較調(diào)整后的漏斗圖，進(jìn)行目測(cè)檢查。通過(guò)Egger線性回歸檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。   

偏倚風(fēng)險(xiǎn)和證據(jù)質(zhì)量評(píng)估   使用Cochrane Collaboration的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估所有納入試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。包括：隨機(jī)序列的生成；處理分配的隱藏；整個(gè)研究期間的致盲；損耗；選擇性結(jié)果的報(bào)告；以及任何其他的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。   

如果結(jié)果由兩個(gè)或更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告，那么可使用Review Manager(5.3版本, The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark)進(jìn)行成對(duì)Meta分析。根據(jù)低(25-49%)、中(50-74%)和高(≥75%)水平的預(yù)定閾值為每個(gè)結(jié)果計(jì)算異質(zhì)性(I2)。如果發(fā)現(xiàn)低異質(zhì)性，則假設(shè)干預(yù)的真實(shí)效果在每個(gè)納入研究中都是相同的，并選擇固定效應(yīng)模型表示干預(yù)效果的最佳評(píng)價(jià)。存在中度或高度異質(zhì)性的情況下，假設(shè)干預(yù)效果在每個(gè)納入試驗(yàn)中并不相同，但遵循相同的分布，則選擇DerSimonia和Laird隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)表示平均干預(yù)效果。對(duì)于連續(xù)的結(jié)果，數(shù)據(jù)受到逆方差方法的影響，其中分配給每個(gè)研究的權(quán)重為效果評(píng)估方差的倒數(shù)，從而計(jì)算加權(quán)平均差(95%CI)。對(duì)于兩種結(jié)果，我們采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)。所有的試驗(yàn)都是雙測(cè)，統(tǒng)計(jì)顯著性水平都是5%。   

結(jié)果：   研究的篩選步驟為圖1所示。從最初到2019年10月23日，由最初檢索策略確定的59篇獨(dú)立引文中，最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的31項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(總共2188名患者)。   

圖1：研究選擇流程圖

圖S1試驗(yàn)的總結(jié)

在有或沒(méi)有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，分別納入22例TAP阻滯與對(duì)照組，7例QLB與對(duì)照組，2例TAP阻滯與QLB相比較的研究。關(guān)于主要麻醉方式，有20個(gè)研究為中樞神經(jīng)阻滯，2個(gè)研究為全身麻醉，其中包括15個(gè)鞘內(nèi)注射嗎啡的研究。圖S1詳細(xì)說(shuō)明了試驗(yàn)的特點(diǎn)，提供了試驗(yàn)的總結(jié)。圖2顯示了試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在需要明確試驗(yàn)方法細(xì)節(jié)或丟失數(shù)據(jù)的7個(gè)實(shí)例中，由一位成員回應(yīng)相關(guān)信息。12個(gè)試驗(yàn)報(bào)告了24小時(shí)靜脈注射嗎啡累積消耗當(dāng)量，即本研究的主要結(jié)果。在所有被分析的試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，結(jié)果是分開的，構(gòu)建了兩個(gè)獨(dú)立的模型，一個(gè)有鞘內(nèi)嗎啡，另一個(gè)沒(méi)有鞘內(nèi)嗎啡(圖3)。在沒(méi)有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，QLB和TAP阻滯效果相當(dāng)，且均優(yōu)于對(duì)照組(表1)。在有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，QLB和TAP阻滯、對(duì)照組之間不存在差異。比較調(diào)整后漏斗圖的直接視圖和Egger’s試驗(yàn)都表明發(fā)表偏倚不存在(p=0.93；圖4)。本研究證據(jù)為中等質(zhì)量，鑒于嚴(yán)重的不精確性，沒(méi)有進(jìn)行干預(yù)措施的排名。   

對(duì)于次要結(jié)果，Meta分析的結(jié)果如表2所示(另見(jiàn)補(bǔ)充信息，表S2-30)。在沒(méi)有鞘內(nèi)嗎啡的情況下：與對(duì)照組相比，QLB和/或TAP阻滯能降低4~6h、8~12h、18h、24h和36h的靜息疼痛評(píng)分，4~6h、8~12h、24h、36h、48h的運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分，和4~6h、8~12h、36h和48h的靜脈嗎啡累積消耗量當(dāng)量；與TAP阻滯相比，QLB能降低36h的靜息和活動(dòng)疼痛評(píng)分(極低質(zhì)量證據(jù))，但在其他與鎮(zhèn)痛相關(guān)的結(jié)果上，這兩種技術(shù)沒(méi)有差異。在有鞘內(nèi)嗎啡的情況下：與對(duì)照組相比，增加QLB并沒(méi)有改善任何結(jié)果；而TAP阻滯也僅降低0~2h的靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分方面具有優(yōu)勢(shì)(中等質(zhì)量證據(jù))。就24h的副作用而言，與鞘內(nèi)嗎啡相比，TAP阻滯能降低術(shù)后惡心嘔吐(中等質(zhì)量證據(jù))和鎮(zhèn)靜(低質(zhì)量證據(jù))的發(fā)生率。只有一項(xiàng)研究報(bào)告了產(chǎn)科質(zhì)量恢復(fù)評(píng)分ObsQoR-11在QLB和對(duì)照組之間沒(méi)有差異。   

結(jié)論：   QLB與TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)性回顧和Meta分析結(jié)果表明，這兩種干預(yù)措施提供了相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛和少阿片類藥效果。在沒(méi)有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，這兩種技術(shù)均優(yōu)于空白對(duì)照；但在有鞘內(nèi)嗎啡時(shí)，與空白對(duì)照相比均沒(méi)有額外優(yōu)勢(shì)。受現(xiàn)有數(shù)據(jù)和方法上的限制，在未來(lái)研究證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)之前，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀這些數(shù)據(jù)。   

述評(píng)

通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后QLB和TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果相比較的系統(tǒng)回顧和Meta分析，在有鞘內(nèi)嗎啡的情況下，QLB和TAP阻滯與對(duì)照組相比沒(méi)有產(chǎn)生額外的鎮(zhèn)痛效果。通過(guò)整合數(shù)據(jù)分析在相同條件下QLB和TAP阻滯具有類似的鎮(zhèn)痛效果。在術(shù)后行走時(shí)間方面，QLB組不如TAP組和對(duì)照組，TAP阻滯組鎮(zhèn)痛優(yōu)于QLB組和對(duì)照組?？赡芘cQLB存在腰叢阻滯作用有關(guān)，TAP阻滯具有運(yùn)動(dòng)保護(hù)作用。與QLB相比，TAP阻滯易操作、安全、便捷，且專業(yè)要求較低。QLB前入路存在損傷腎臟和附近血管的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜和瘙癢是鞘內(nèi)注射嗎啡常見(jiàn)的不良反應(yīng)，TAP阻滯術(shù)后惡心、嘔吐在48h時(shí)低于QLB和鞘內(nèi)嗎啡，在24h時(shí)低于鞘內(nèi)嗎啡。與鞘內(nèi)注射嗎啡相比，TAP阻滯24h內(nèi)的鎮(zhèn)靜發(fā)生率更低。與QLB和鞘內(nèi)嗎啡相比，TAP阻滯的不良反應(yīng)可能更少。

本系統(tǒng)評(píng)論因研究的異質(zhì)性導(dǎo)致結(jié)果的局限性。首先不同入路（前、側(cè)、后路）的QLB具有不同的臨床療效和局麻藥擴(kuò)散。其次收集全麻和椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)的病例，在全麻下全身鎮(zhèn)痛的效果具有異質(zhì)性。對(duì)于局麻藥的體積、濃度和劑量，長(zhǎng)效局麻藥的選擇和導(dǎo)管的優(yōu)化策略，都值得進(jìn)一步研究。所以對(duì)于這兩種神經(jīng)阻滯方法在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的選擇，綜合所有因素的考量進(jìn)行選擇，畢竟現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)對(duì)于兩種技術(shù)的直接比較還很少。

編譯：顏齊齊  審校：江明 馮善武 

 參考文獻(xiàn)

1. Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, et al. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. Journal of the American Medical Association 2015;314: 2263.

2. Carvalho B, Cohen SE, Lipman SS, Fuller A, Mathusamy AD,Macario A. Patient preferences for anesthesia outcomes associated with cesarean delivery. Anesthesia and Analgesia 2005; 101: 1182–7.

3. Yurashevich M, Carvalho B, Butwick AJ, Ando K, Flood PD.Determinants of women’s dissatisfaction with anaesthesia care in labour and delivery. Anaesthesia 2019; 74: 1112–20.

4. Weibel S, Neubert K, Jelting Y, et al. Incidence and severity of chronic pain after caesarean section: a systematic review with meta-analysis. European Journal of Anaesthesiology 2016; 33:853–65.

5.Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Smiley R, Lavand’homme P,Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 2008; 140: 87–94.

6. Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, Tanaka Y. The effect of postoperative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain. Anesthesia and Analgesia 1996; 82: 1166–9.

7. Mitchell KD, Smith CT, Mechling C, Wessel CB, Orebaugh S, Lim G. A review of peripheral nerve blocks for cesarean delivery analgesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2020; 45: 52–62.

8.Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus lumborum block: anatomical concepts, mechanisms, and techniques. Anesthesiology 2019; 130: 322–35

9. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. European Journal of Anaesthesiology 2015; 32: 812–8.

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