1、常見慢性病的運動康復(fù),心臟病與運動康復(fù),心臟康復(fù)的歷史回顧 心臟康復(fù)與臨床 心臟康復(fù)運動處方,心臟康復(fù)的歷史回顧,急性心肌梗塞 （ AMI ）臥床休息2個月 1912年Herrick醫(yī)生提出,體力活動 室壁瘤、心力衰竭 (擔(dān)心) 心臟破裂、心源性猝死 病理學(xué) (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血壞死 穩(wěn)定的疤痕時間(6周) 心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展 不適當?shù)捏w力活動室壁瘤 回顧性調(diào)查（Jugdutt等） MI（廣泛前壁） 運動（過早、反復(fù)、高水平）室壁瘤,臥床休息的不利影響,臥床休息(3W)體力工作能力20%-25% 臥床休息(7-10天 ) 直立性低血壓 循環(huán)血容量700-800ml反射性心動過速 血粘度血栓 臥床休息(1w)肌肉體積和肌肉收縮力10%-15% 肺容量、肺活量、肺通氣功能 氮和蛋白質(zhì)負平衡心肌壞死愈合 長期臥床焦慮和壓抑,心肌梗塞后早期活動,“坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 新的臨床實踐的開始 理論：下肢下垂回心血量 每搏量心臟作功 實際：坐位氧耗量平臥位（早期活動益處抵消） 早期活動（50年代） AMI 4周 14天內(nèi)步行3-

2、5min （Brummer） 早期分級活動方案（61年，Cain） 有效性、安全性,心肌梗塞后早期活動(續(xù)）,AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger） 出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性） 危險性分層預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死） 家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級鍛煉法） 運動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟病）,國 內(nèi),體育鍛煉治療心臟病 1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念（80年代引入我國） 心臟康復(fù)（近幾年） 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）,心臟康復(fù)與臨床,運動對冠狀動脈的影響,結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈、橫切面積 側(cè)支循環(huán)：血流量 血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管 擴張能力：改善內(nèi)皮功能 血流、血管儲備能力,康復(fù)運動延緩冠狀動脈病變的進程,冠心病（冠狀動脈造影確診、臨床癥狀穩(wěn)定） N= 113（訓(xùn)練組=55、對照組=56） 踏車 30min/次 3次/周 75%HRmax 觀察1年,冠心病運動訓(xùn)練組與對照組臨床資料比較,運動訓(xùn)練預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄的臨床觀察,DNASCO study（D

3、NA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland,入選病人：N=128 平均年齡=50歲，男性 隨訪6年 隨機分運動組和非運動組 目的：低運動量對致硬化危險因素的影響 干預(yù)：快步走 30-60分/次，4-5次/周 觀察指標：頸A斑塊（1次/6月）、纖維蛋白元 血脂 自我感覺 動脈元性PAI-1基因型 （激活纖溶抑制物 血凝塊的溶解）,DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland,結(jié) 果 運動組與對照組比較 纖維蛋白原16% 動脈元性PAI-1基因型49% 頸A斑塊不同程度改善 自我感覺 結(jié) 論 低強度的規(guī)則運動 激活免疫系統(tǒng)心臟病發(fā)作 同一類似研究正進一步進行（年齡75歲、男 女）,運動的益處 _ 生命在于運動,鍛 煉 心 肺 功 能 預(yù)防和治療心血管病的危險因素 防 治 骨 質(zhì) 疏 松 陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣 提 高 生 活 質(zhì) 量,心血管疾病的危險因素,高 血 壓 吸 煙 高 脂 血 癥 糖 尿 病 肥 胖 缺 少

4、活 動 精 神 緊 張,年齡:男55歲 女65歲或絕經(jīng)后 早發(fā)心血管病家族史 男55歲 女65歲,運動降低心血管病的危險因素,消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運動 調(diào)節(jié)血脂：高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯 降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg） 體重 改善高血糖及糖耐量異常 改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性、血小板粘滯) 緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮,心臟康復(fù)的內(nèi)容,個體化的運動：核心部分 宣傳教育：生活方式的指導(dǎo) 心理康復(fù)：心理咨詢及心理治療,心臟康復(fù)目的（狹義）,運動能力 心臟病的再發(fā)率與病死率 生存質(zhì)量，重返社會,運 動 處 方,運 動 方 式 運 動 量（強度、時間、頻率） 注 意 事 項,運動強度確定方式 注意達一定的閾值,運動試驗：最高強度指標安全系數(shù) 最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量 無氧閾方式 代謝當量（METs 梅脫） 年齡預(yù)計方式 靶心率法 主觀勞累計分方式,無 氧 閾 值（AT）,概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量 相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率 可達最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險最低 安全：強度AT 改善心肺

5、功能：接近AT 明顯改善，無不適感 AT 無效 AT 有害 方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）,血乳酸 兒茶酚胺 血K+,運動性猝死,代 謝 當 量,概念：1MET = 每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量 安靜坐位代謝水平的倍數(shù) 用途：確定運動強度 評定康復(fù)心臟功能水平 評定日常生活活動能力 特點： 不受受體阻滯的影響 運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系,年齡預(yù)計方式,靶心率（次/分）= 170（180）- 年齡（歲） 例：50歲，身體好，平常有一定運動 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏） 心率表：運動總時間、目標心率運動時間 能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng),靶心率法,運動心率增加10次/分，次日增加運動量 運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量 運動心率增加20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng) 退回到前一段運動或停止運動訓(xùn)練,安靜時心率+20次/分,自覺用力度分級Borg分極表,在12-16級的范圍內(nèi)運動 相當于最大氧耗70%（AT 附近）,對自我理解的用力程度進行評估的Borg記分表,談話運動水平,運動時談話無明顯氣促運動量適

6、宜 運動中能唱歌運動量不足,運 動 時 間,每次運動總時間：45-60分鐘 準備活動：15-20分 訓(xùn)練活動：20-30分 結(jié)束活動：5-10分,運動頻率與效果,頻率：3-5次/周（5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果） （一次運動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時） 特點（以治療高脂血癥為例） 起效慢：6-8周才顯效 維持時間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）,運 動 注 意 事 項,醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護下進行 理解個人的限制 小量開始，逐漸增量（循序漸進） 選擇適當?shù)倪\動，避免競技性運動 只在感覺良好時運動 定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適,運動量適宜主要標志,運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話 運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù) 運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好 無持續(xù)的疲勞感或其他不適感 （疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）,運動量過大的標志,運動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù) 出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳,運動量不足的標志,運動后身體無發(fā)熱感、無汗 心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù),訓(xùn) 練 總 原

7、 則,個 體 化 因 人 而 異 循 序 漸 進 持 之 以 恒,心臟康復(fù)療法最有效的方式,運 動 療 法 心 理 療 法 聯(lián) 合 應(yīng) 用 健 康 教 育 等 基礎(chǔ)：心臟病的診斷與藥物治療,糖尿病的運動康復(fù),糖尿病的一般知識 運動康復(fù)的意義 運動康復(fù)的適應(yīng)癥 運動康復(fù)的禁忌癥 運動的準備和組成 康復(fù)運動處方,什么是糖尿?。?糖尿病是一組病因和發(fā)病機理尚未完全闡明的內(nèi)分泌代謝疾病，以高血糖為其共同特征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂。 主要分類是：1型糖尿?。寒a(chǎn)生和分泌胰島素的胰島B細胞受到破壞，患者體內(nèi)胰島素絕對缺乏。 2型糖尿?。涸隗w內(nèi)的胰島素不能發(fā)揮應(yīng)有的作用(稱為胰島素抵抗)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)胰島素產(chǎn)生、分泌過程缺陷。 特殊類型糖尿?。阂呀?jīng)知道明確病因的糖尿病，包括基因突變糖尿病、藥物所致糖尿病、妊娠糖尿病及其他疾病導(dǎo)致的糖尿病等。,糖尿病的診斷,糖尿病的診斷標準（世界衛(wèi)生組織推薦）* 具有典型癥狀，以靜脈血糖水平作依據(jù)，空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或隨機血糖200mg/dl(11.1mmol/L

8、)可以確診糖尿病。* 若無典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl或隨意血糖200mg/dl應(yīng)再重復(fù)一次，仍達以上值者或加做糖耐量實驗的2小時血糖200mg/dl者，可以確診糖尿病* 若隨意血糖140mg/dl(7.8mmol/L)及空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)可以排除糖尿病。* 若以上結(jié)果不明確，應(yīng)進行口服糖耐量試驗。,胰島素的作用 胰島素主要作用在肝臟、肌肉及脂肪組織，控制著糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和貯存。,(1)對糖代謝的影響。 加速葡萄糖的利用。胰島素能提高細胞膜對葡萄糖的通透性，促進葡萄糖由細胞外轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，為組織利用糖提供有利條件。 抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解為葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，減少糖元的異生。,(2)對脂肪代謝的影響。 促進脂肪的合成和貯存，抑制脂肪的分解。糖尿病使糖代謝障礙，脂肪大量動員，產(chǎn)生大量游離脂肪酸在肝臟氧化至乙酰輔酶A，然后變?yōu)橥w，若酮體產(chǎn)生過多則出現(xiàn)酮血癥。胰島素能抑制脂肪分解，并促進糖的利用，從而抑制酮體產(chǎn)生，糾正酮血癥。,(3)對蛋白質(zhì)代謝的影響。 促進蛋白質(zhì)的合成，阻止蛋白質(zhì)的分解。,運動

9、康復(fù)的意義,促進血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血脂情況 改善心肺功能，促進全身代謝,運動康復(fù)的適應(yīng)癥,病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 體重超重的2型糖尿病最佳適應(yīng)癥 穩(wěn)定期的1型糖尿病 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,禁忌癥,合并各種急性感染 伴有心功能不全、心率失常、并且活動后加重 嚴重糖尿病腎病 糖尿病足 嚴重的眼底病變 新近發(fā)生的血栓 有明顯酮癥或酮癥酸中毒 血糖控制不佳,運動前的準備,運動前應(yīng)到醫(yī)院進行一次全面體檢 醫(yī)生共同討論： 目前的病情是否適合運動及應(yīng)注意的問題 如何協(xié)調(diào)飲食治療，運動治療及藥物治療，以便使血糖維持在適當水平,運動治療的組成,運動治療方案包括三部分 運動前準備熱身活動（510分鐘） 如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運動強度，以使心血管適應(yīng)，并提高關(guān)節(jié)、肌肉的活動效應(yīng),運動鍛煉 為低、中等強度的有氧運動 如步行、慢跑、游泳、跳繩等,運動后放松活動 510分鐘 如慢走、自我按摩等 可促進血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常,運動方式-有氧運動,概念： 大肌肉群運動 消耗葡萄糖、動員脂肪、刺激心肺 常見的運動形式有： 行走、慢跑、爬樓梯 游泳 騎自行車 跳舞 打太極拳、打球等,運動強度,強度決定了效果 強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀感官 應(yīng)避免強度過大的運動,不同運動所消耗的熱量,重點運動項目簡介,步行 運動強度較小，比較安全 特別適合年齡較大，身體較弱的患者 建議從慢速步行開始，逐漸增加步行速度 中間可穿插爬坡或登臺階等,慢跑 較為輕松，跑步中不至于出現(xiàn)明顯氣喘 屬中等強度，適合于較年輕、身體條件較好、有一定鍛煉基礎(chǔ)的糖尿病患者 運動效果明顯，運動量容易控制 不受時間、地點或器械限制 下肢關(guān)節(jié)受力較大，易引起膝關(guān)節(jié)疼痛 間歇跑：慢跑和步行交替進行的過渡性練習(xí) 常規(guī)慢跑：速度一般為3040秒/100米,運動時間,可自10分鐘開始，逐步延長至3040分鐘，其中可穿插必要的間歇時間 運動累計時間一般

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