誰(shuí)也沒(méi)有想到，新年之后人們迎來(lái)的第一條熱搜，是西安孕婦在醫(yī)院門口流產(chǎn)的悲劇。 

1月6日，西安市衛(wèi)生健康委主任劉順智針對(duì)事件鞠躬致歉，并表示對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，督促指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化就診流程，開(kāi)通綠色通道，擴(kuò)充診療范圍等，全力保障人民群眾疫情期間的就醫(yī)需要。 

拋卻事件中防疫政策等外部因素，這名孕婦的遭遇折射出現(xiàn)有醫(yī)療健康服務(wù)模式的一大困境，即多數(shù)情況下，醫(yī)生對(duì)患者的管理僅局限在院內(nèi)環(huán)節(jié)，院后/院外患者所需要的醫(yī)療健康管理及干預(yù)仍是空白。一旦發(fā)生突發(fā)事件，絕大多數(shù)醫(yī)院管理流程的短板就會(huì)迅速暴露，在院后患者再入院流程管理、精準(zhǔn)分診及專科介入上依然缺少有效手段。 

事實(shí)上，不僅是孕產(chǎn)婦，慢病、腫瘤、心血管等病程周期較長(zhǎng)的患者對(duì)連續(xù)性醫(yī)療的需求同樣迫切。因此，醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)干預(yù)、健康宣教、院外隨訪、醫(yī)護(hù)上門等工作的價(jià)值進(jìn)一步凸顯，發(fā)展覆蓋“院前、院中、院后”各環(huán)節(jié)的互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理服務(wù)，則在疫情常態(tài)化的趨勢(shì)下被按下了“快進(jìn)鍵”。 

醫(yī)院服務(wù)延伸至院外，不能僅靠醫(yī)生“跑腿”

患者需要怎樣的全病程管理？華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)劉繼紅認(rèn)為，“全病程管理”不僅局限于患者圍疾病期管理，而是在此基礎(chǔ)上向院前、院后延伸，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，涵蓋“大預(yù)防、大診治、大康復(fù)”三位一體的健康全過(guò)程管理。 

簡(jiǎn)而言之，就是借助“互聯(lián)網(wǎng)＋”，將患者與醫(yī)院、醫(yī)護(hù)之間建立持續(xù)的連接，把單次的被動(dòng)就醫(yī)變?yōu)橹芷谛缘闹鲃?dòng)管理。 

國(guó)務(wù)院2020年2月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間孕產(chǎn)婦疾病救治與安全助產(chǎn)工作的通知》，明確加強(qiáng)疫情防控期間孕產(chǎn)婦疾病救治與安全助產(chǎn)工作。在《通知》中，對(duì)積極指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好防護(hù)和孕產(chǎn)期保健給出一系列具體要求：助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)微信、APP、電話、視頻、線上孕婦學(xué)校等方式加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦健康教育和咨詢指導(dǎo)，幫助孕產(chǎn)婦做好自我監(jiān)測(cè)和居家防護(hù)，對(duì)有妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危孕產(chǎn)婦，指導(dǎo)其按時(shí)接受產(chǎn)前檢查，出現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。 

《關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間孕產(chǎn)婦疾病救治與安全助產(chǎn)工作的通知》

然而現(xiàn)實(shí)中，資源供給問(wèn)題卻長(zhǎng)期掣肘醫(yī)療服務(wù)的有效拓展。一位資深從業(yè)者透露道，僅僅是院內(nèi)治療，多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)超負(fù)荷運(yùn)行，對(duì)于調(diào)配資源滿足患者的院后健康管理需求鞭長(zhǎng)莫及。因此，提供全病程管理服務(wù)，不能僅靠醫(yī)生“唱獨(dú)角戲”，而是需要政策、技術(shù)工具、市場(chǎng)機(jī)制等多方協(xié)同，達(dá)成“線下＋線上、院內(nèi)＋院外、單次到周期、隨機(jī)到專屬、人工到智能”的管理目標(biāo)。

離開(kāi)醫(yī)生的視線，患者如何“管”起來(lái)？ 

疫情防控高壓之下，對(duì)孕產(chǎn)婦特殊群體線上+線下、院內(nèi)+院外的周期性管理變得尤為重要。面對(duì)孕婦群體對(duì)于孕期飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等基礎(chǔ)知識(shí)獲取以及居家監(jiān)護(hù)指導(dǎo)等龐大的需求，醫(yī)院產(chǎn)科從工作性質(zhì)和人員數(shù)量上來(lái)都面臨著巨大的壓力。孕產(chǎn)婦一旦離開(kāi)醫(yī)生的視線，缺少必要檢測(cè)手段及運(yùn)營(yíng)工具，將如何管理？一部分醫(yī)院和專業(yè)的三方運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)已經(jīng)開(kāi)展了諸多積極有益的嘗試。 

鎮(zhèn)江市婦幼保健院的產(chǎn)婦張女士同時(shí)是一位糖尿病患者，去年12月，微脈個(gè)案管理師在張女士的隨訪中發(fā)現(xiàn)其血糖控制存在誤區(qū)，甚至多次擅自調(diào)整胰島素用量。經(jīng)過(guò)主管醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的多輪溝通，張女士最終同意入院治療，避免了血糖并發(fā)癥對(duì)母子健康的威脅。 

毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)生依然是提供醫(yī)療健康服務(wù)的供給方，張女士的案例是當(dāng)前國(guó)內(nèi)正在發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理的模型之一：主治醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)與個(gè)案管理師形成協(xié)作機(jī)制，醫(yī)護(hù)提供治療服務(wù)，個(gè)案管理師幫助醫(yī)護(hù)進(jìn)行患者在診前、診中及診后的流程管理，第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)提供管理工具，實(shí)現(xiàn)線上的用藥指導(dǎo)、報(bào)告解讀、復(fù)查、飲食指導(dǎo)、預(yù)約等功能。同時(shí)結(jié)合臨床路徑建立量表、健康宣教、課程等自動(dòng)推送機(jī)制，建立患者隨訪管理流程，提升醫(yī)患粘性及管理效率，為患者提供安心、精準(zhǔn)的健康管理。 

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和微脈個(gè)案管理師共同構(gòu)成孕產(chǎn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)

有了完善的全病程管理服務(wù)體系，醫(yī)院及醫(yī)護(hù)在孕婦懷孕初期甚至備孕期就建立了可持續(xù)性的有效連接，通過(guò)定期的體檢及居家健康管理，一方面可以降低妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危風(fēng)險(xiǎn)；另一方面在突發(fā)和緊急情況發(fā)生時(shí)，孕產(chǎn)婦及其親屬依然可以與醫(yī)護(hù)、個(gè)案管理師保持充足溝通，及時(shí)降低意外風(fēng)險(xiǎn)。 

借助全病程管理，孕產(chǎn)婦在家開(kāi)展健康監(jiān)測(cè)并與醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通

微脈全病程管理中心總經(jīng)理?xiàng)罾讋傁蚪】到缣岬剑骸耙筢t(yī)生獨(dú)自提供健康管理服務(wù)，既不利于醫(yī)生積極性的提升，更會(huì)加劇醫(yī)療資源的擠兌與浪費(fèi)，因此用科學(xué)的手段對(duì)孕產(chǎn)婦群體及慢病、腫瘤等患者進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)成為了發(fā)展之必然。然而發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理，不是憑空生產(chǎn)醫(yī)療資源，更不是替代醫(yī)療資源，是對(duì)有限的醫(yī)療資源的高效率運(yùn)營(yíng)，為醫(yī)生提供技術(shù)支持及管理路徑，突破醫(yī)院的'圍墻’與固有運(yùn)營(yíng)思路，讓主動(dòng)管理代替被動(dòng)需求，從而更好的面向全人群提供全方位、全周期的醫(yī)療健康服務(wù)?！?nbsp;

落實(shí)互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理，從“治療”到“管理”依然需要時(shí)間

截止2021年，中國(guó)已有超三萬(wàn)家醫(yī)院，這預(yù)示著全病程管理在未來(lái)的發(fā)展仍將具有巨大的想象空間。 

近些年，國(guó)家相繼出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》等政策，要求健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”連續(xù)服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理。這在一定程度上為全病程管理的發(fā)展提供規(guī)范依據(jù)。 

在疫情防控常態(tài)化的今天，全病程管理模式的發(fā)展又被賦予了更多一層意義，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不再只是為患者和醫(yī)生提供便利，而是通過(guò)優(yōu)化健康管理方式確?；颊咴谠和馔瑯荧@得高質(zhì)量的治療效果，做到“事事有人管”。楊雷剛表示，發(fā)展具有中國(guó)特色的管理式醫(yī)療組織（MCO），是國(guó)內(nèi)醫(yī)療健康管理領(lǐng)域的大趨勢(shì)，也是微脈正與數(shù)百家醫(yī)院合作積極創(chuàng)新實(shí)踐的方向。 

讓全病程管理真正服務(wù)有需要的人，必須在以醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)可的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院、患者、第三方平臺(tái)形成共識(shí)、協(xié)同落實(shí)。實(shí)現(xiàn)全病程管理，保障每一位患者的健康權(quán)益，未來(lái)仍有很長(zhǎng)的路要走。 

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