01 呼吸動力分析

呼吸是胸腹部高度和諧的過程。

膈是吸氣的主要肌肉，負責所需容積的67%。

肋間外肌主要在吸氣時活動，肋間內(nèi)肌沒那么有力，主要在呼氣時起作用隨著胸廓垂直徑、橫徑和前后徑的增加，胸膜腔的容積增加，結果胸膜腔內(nèi)壓力下降，使肺吸入空氣。

當呼氣時，膈肌放松向上運動，同時在重力作用下肋骨下降，胸腔前后和左右徑變小，胸腔容積變小，肺排出氣體。

吸氣時，最下部的肋固定，膈肌的收縮向下牽拉中心腱。

在這一運動中，膈肌的彎曲仍然存在；其頂向下并稍向前運動，幾乎與原來位置平行。

由于腹壁的擴展性使腹腔臟器可發(fā)生相應的向下移位，但這種擴展性有限，中心腱的下移很快被腹腔臟器抑制，然后以此為固定點。

膈肌繼續(xù)收縮，使第2至第10對肋上提，肋的內(nèi)側面上提，由此增加了胸廓的左右徑，這種效果在下位肋(7~10肋)最明顯。

肋椎關節(jié)的運動使肋骨前端升高,這推動胸骨體和上部的肋向前移動，這種運動增加了胸腔前后徑。

膈肌下降與腹壁前突(腹式呼吸)和肋上提(胸式呼吸)之間的平衡，隨著不同個體及呼吸深度而異。

在女性，胸式呼吸常較明顯，但在深吸氣時，兩性的胸式呼吸均加強。

平靜呼吸時膈的移動幅度約1.5cm，深呼吸時,最大運動范圍可達6~10cm。

膈的水平不僅受呼吸時相和深度的影響，而且也受胃腸的膨脹度和肝的大小的影響。

放射圖像顯示膈在胸腔內(nèi)的高度因姿勢而有重大的變化。

仰臥時膈的位置最高，在正常呼吸中，仰臥位時呼吸幅度最大。

直立時膈下降，其運動幅度變小。

坐位時膈頂較低，呼吸幅度最小。

身體水平側臥，兩側膈肌活動不一樣。

側臥上半側部分下降，甚至低于坐位時的水平，呼吸時活動度很小。

下半側部分升高，甚至高于仰臥時的水平，其呼吸幅度也相當大。

通過改變姿勢，能引起膈肌水平的變化，可以解釋呼吸困難的病人為什么在坐直時最舒服且呼吸最輕松。

肋間肌的主要作用是加強胸壁，防止在吸氣中當膈肌下降時出現(xiàn)矛盾性運動。

高位脊髓損傷后，當整個軀干肌呈弛緩性癱瘓，而只有膈肌仍保持功能時，這矛盾最明顯。

一個肺活量為4.5L左右的健康成人，其中3L是由于膈呼吸運動引起的；脊髓高位損傷后，盡管膈繼續(xù)作最大幅度的運動,肺活量也降為300ml。

這是由于膈下降時松弛的胸壁反而內(nèi)陷，使得2.7L丟失。

隨著時間的推移(常為數(shù)周)，麻痹變?yōu)榀d攣，加固了胸壁，肺活量上升至膈肌限度的約3L水平。

脊髓高位損傷也顯示了腹肌在吸氣和呼氣中的作用，腹肌是人類主動呼氣的主要肌肉。

在高位脊髓麻痹的弛緩期，呼氣中的膈肌能夠回到胸腔的機制是肺和胸壁的被動回縮及腹腔臟器的重量。

后者更重要，而且只有當患者躺著時才發(fā)揮作用。

如果他們坐著或直立，就不能呼吸。

這樣的病人可用彈性繃帶捆綁腹部以幫助其呼吸。

相反，當麻痹變成痙攣，堅硬的腹壁就對抗吸氣。

腹部在呼吸中的作用常被低估。

例如，假如腹前外側壁是由鋼構成的，將骨盆緣牢牢地連到肋緣，呼吸將變?yōu)椴豢赡堋?/p>

膈肌因為腹腔內(nèi)容物不能壓縮而不能下降，肋因至骨盆的連接不能擴張而無法升高。

在正常呼吸中，當膈肌收縮時腹部放松。

通過緊收腹部可阻止這一運動過程，如仰臥挺胸大口吸氣時寸，腹腔內(nèi)容物將膈肌中心腱固定，膈肌收縮胸廓上提，這是肋與骨盆緣之間間隙增大的一種調(diào)節(jié)方式。

在睡眠中，當咽肌放松，上呼吸道阻力升高時，呼吸肌仍必需工作。

現(xiàn)在認為，某些人特別是肥胖者，在睡眠中的這種放松可導致周期性的呼吸暫停及嚴重的缺氧。

這部分咽部肌肉在清醒時有十分重要的呼吸作用。

人們在正常生活中很少感到呼吸肌的疲勞，但當呼吸肌負荷過重時，就像患阻塞性肺病時，它們確實會疲勞。

呼吸訓練的目的在于改善換氣；改善肺部、胸部的彈性；維持和增大胸廓的活動度；強化呼吸機、改善呼吸的協(xié)調(diào)性；緩解胸部的緊張；增強患者的體質。

適應癥:

適用于病情穩(wěn)定的肺部疾病患者。

01 胸部體療

1、體位引流

也稱為支氣管引流，使患病的肺部處于高位，引流支氣管開口向下，利用重力原理，使肺和支氣管內(nèi)分泌物順體位引流至支氣管而被咳出。

2、訓練有效咳嗽應按以下步驟進行訓練

①緩緩呼氣，同時上身向前傾；

②咳嗽時將腹肌收縮，腹壁內(nèi)收，一次吸氣，連續(xù)咳三聲；③停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼盡；

④再緩慢吸氣，或平靜呼吸片刻，準備再次咳嗽。如深吸氣可能誘發(fā)咳嗽，可試分次吸氣，勿使肺泡充分充氣，增加咳嗽效率。

02 全身運動鍛煉

全身運動鍛煉包括以上肢為主的運動，以及下肢為主的運動。全身鍛煉可增加機體活動量和心肺功能負荷，增加活動耐力。

03 呼吸鍛煉

慢阻肺患者呼吸淺速，若有膈肌疲勞可出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸， 這些呼吸模式異?？山档屯饴省８故胶粑?、縮唇呼氣和我國傳統(tǒng)醫(yī)學中的氣功鍛煉可以改善慢阻肺患者呼吸模式，提高呼吸效率。

觀察發(fā)現(xiàn)慢阻肺緩解期患者進行松靜內(nèi)養(yǎng)功鍛煉四個月，這些患者運動時呼吸形態(tài)改善，負荷呼吸時胸腹矛盾呼吸減輕。

01、腹式呼吸

(1)目的：協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動，盡可能減少肋間肌和輔助呼吸肌的活動。慢阻肺患者膈肌下移、收縮效率減低以及氣道阻力增加和胸肺有效順應性減低往往動員輔助呼吸肌參與呼吸過程。

即使在安靜情況下，呼吸常常以上胸廓活動為主，呼吸淺速。這種以胸式呼吸為主的表淺呼吸使泡通氣比例降低，又易引起呼吸肌疲勞，并增加耗氧量。

通過腹式呼吸鍛煉，使膈肌和腹肌協(xié)調(diào)運動，呼氣時腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓升高而上抬，增加呼氣潮氣量；吸氣時膈肌收縮下降，腹肌松弛，增加吸氣量。盡量使肋間肌、輔助呼吸肌保持松弛休息狀態(tài)，減少氧消耗。

(2)監(jiān)測指標：滿意的腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，使呼吸困難癥狀減輕，換氣功能改善。

(3)鍛煉方法：鍛煉前應深入講解與呼吸運動有關的解剖、生理和呼吸動力等基本常識，聯(lián)系肺疾病的病理生理，說明腹式呼吸鍛煉的意義、目的和要求。

根據(jù)病情，鍛煉時可取臥位、半臥位或坐位。初學時以半臥位為容易。如取臥位或半臥位時，兩膝下可墊小枕，使半曲，從而使腹肌松弛。

將左、右手分別按放上腹部和前胸部，以便于檢測胸腹呼吸運動情況。全身肌肉放松，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，呼吸要緩、細、勻。吸氣時可見上腹部鼓起，呼氣時內(nèi)收。

患者通過手感，了解胸腹活動是否符合要求，注意糾正。鍛煉初期醫(yī)護人員應在場，先作示范指導，日2次，每次10~15min。熟練后增加次數(shù)和時間，并在坐位或立位隨時進行鍛煉，力求最后養(yǎng)成自覺的呼吸習慣形式。

02、縮唇呼氣

(1)目的：提高呼氣時氣道外口內(nèi)壓，使等壓點向下游段較大氣道轉移，防止小氣道過早閉合。在慢阻患者，由于氣道阻力增加，呼氣時胸內(nèi)壓上升，小氣道內(nèi)壓力低于胸內(nèi)壓，使管腔受擠壓而狹窄陷閉，引起泡氣滯留和呼氣量減少。

縮唇呼氣增加呼氣阻力，減少呼吸道內(nèi)壓力遞減梯度，使等壓點移向中央氣道，使小氣道保持較大的腔內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道陷閉以利肺泡氣排出，促進肺泡換氣，改善缺氧及二氧化碳潴留。

(2)監(jiān)測指標：慢阻肺患者采用縮唇程度由患者自行選擇調(diào)整?？s唇口形太小，呼氣阻力過大，呼氣費力，呼氣時間延長，呼出氣量可能減少，患者也難以忍受；縮唇口形太大，則不能達到防止小氣道陷閉的目的。

縮唇大小和呼氣流量，以能使距離口唇15-20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度?？s唇呼氣可與腹式呼吸結合起來鍛煉。

03、全身性呼吸體操鍛煉

在腹式呼吸練習的基礎上，結合擴胸、彎腰、下蹲等體操運動，可起到進一步改善肺功能和增強體力的作用。

04 呼吸肌鍛煉

1、呼吸肌肌力鍛煉

(1)目的：通過鍛煉增加吸氣肌和呼氣肌的力量。呼吸肌同身體其他部位肌肉一樣，肌力鍛煉可以引起肌絲和肌纖維數(shù)量增多，供應肌纖維的毛細血管數(shù)量增多，肌肉蛋白質合成增加而分解減少，結果肌纖維增粗，使肌肉收縮力量增強。

(2)鍛煉方法：鍛煉裝置多屬吸氣或吸呼二相通氣阻力器， 有以下幾種類型：

①非線性阻力呼吸器，優(yōu)點是體積小、攜帶方便、價格便宜；缺點是阻力負荷的調(diào)節(jié)較粗略，影響鍛煉強度。

②閾值壓力負荷裝置，只有達到一定的壓力后才能開始吸氣，與非線性阻力呼吸器相比壓力負荷易于調(diào)節(jié)，且較穩(wěn)定。中山醫(yī)院報告慢阻肺患者進行閾壓力負荷吸氣肌鍛煉可增加呼吸肌肌力。

③耙流量阻力裝置，通過調(diào)整吸氣壓力以達到一定吸氣流量來確定壓力負荷，使用也較方便。各種裝置使用時，患者加鼻夾，用口呼吸。鍛煉時間一般每次5-20min，每日2-3次，可在靜息通氣或通氣條件下進行。

鍛煉時要防止過度通氣導致呼吸性堿中毒。隨呼吸肌力量增加，應及時增加負荷。鍛煉負荷與時間的搭配應根據(jù)患者主觀感覺和適應情況而個體化。

(3)監(jiān)測指標：其效果可以用最大吸氣口腔壓反映。最大吸氣壓反映了吸氣肌最大收縮后引起的口腔負壓變化，代表整個吸氣肌群包括膈肌、肋間肌和輔助呼吸肌的功能。最大呼氣壓是評價呼氣肌功能的指標，與評價患者的咳嗽及排痰能力有關。

另外，還可用跨膈壓反映膈肌的收縮力，但需行食管插管測壓，使臨床應用受到限制。

2、呼吸肌耐力鍛煉

(1)目的：增加呼吸肌耐力，提高呼吸肌抗疲勞能力。肌力鍛煉主要影響快收縮糖酵解纖維，而耐力鍛煉則影響慢收縮氧化纖維。耐力鍛煉引起肌肉線粒體數(shù)量增加、體積增大，氧化酶增加，并增強肌肉的血液循環(huán)和氧化代謝，并使快收縮糖酵解纖 維轉變?yōu)槁湛s氧化纖維。

(2)鍛煉方法：耐力鍛煉不同于肌力鍛煉，應以增加通氣量作為呼吸肌的負荷。如C02過度通氣鍛煉采用主動深快呼吸法，呼吸頻率達30-60/min。為防止通氣增加時動脈和肺泡氣CO2分壓下降，需要較復雜的部分重復呼吸通路裝置。

每天鍛煉最少20min，鍛煉次數(shù)可適當增加。當然，用于鍛煉呼吸肌肌力的裝置也在一定程度上增加呼吸肌耐力，也可用作呼吸肌耐力鍛煉。

(3)監(jiān)測指標：呼吸肌耐力指標有最大自主通氣量、最大維持通氣量（MSVC)、最大維持吸氣壓（SIPM)、膈肌張力-時間指數(shù)等。

應該指出的是，上述肌力或耐力鍛煉的各種方法不能截然分開，它們往往對呼吸肌肌力和耐力均有作用，只是側重點略有不同而已。

05 其他

1、氣功

氣功如松靜內(nèi)養(yǎng)功要求調(diào)身、調(diào)心和調(diào)息。調(diào)身要求全身放松。調(diào)心要求摒棄雜念，擺脫焦慮、抑郁的情緒。調(diào)息要求腹式呼吸，深長細勻。氣功對肺功能康復和心理康復有一定的作用。

2、音樂療法

舒緩的音樂可以通過對大腦邊緣系統(tǒng)的影響， 起到調(diào)節(jié)心境，穩(wěn)定情緒，放松全身的作用。音樂與其他松弛療法聯(lián)合使用，可起到協(xié)同作用。當代美國沉思樂是最常用的松弛音樂。它使用三到七種音調(diào)，旋律一步步地發(fā)展，節(jié)拍與呼吸頻率一致，溫和、圓潤、輕柔、飄逸，沒有急速的節(jié)奏變化。

3、松弛療法

在醫(yī)務人員指導下通過肌肉關節(jié)的運動或通過暗示，使患者消除緊張和恐懼。

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