首頁(yè) 資訊這次發(fā)熱，絕對(duì)是個(gè)疑難雜癥了！

這次發(fā)熱，絕對(duì)是個(gè)疑難雜癥了！

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月03日 07:05

本文系作者投稿，李醫(yī)生覺得文中體現(xiàn)了疾病的復(fù)雜性，可能會(huì)對(duì)部分讀者有很大幫助，所以發(fā)了出來(lái)。感謝原作者。正文：19年2月某天，通常午睡的 1歲寶寶煩躁不安，額頭有點(diǎn)熱。額溫計(jì)量了一下，37度（后來(lái)才知道這個(gè)額溫計(jì)是壞的），于是帶寶寶洗個(gè)澡，結(jié)果衣服還沒穿就抽搐了！兒子先是怪叫一聲，然后兩眼翻白，手腳抽動(dòng)，眼看著嘴唇就變成紫色。我用生平最大聲音叫來(lái)外公外婆阿姨，憑著記憶里的知識(shí)，側(cè)臥，拿小毯子保溫，一邊錄像一邊心里一秒秒的數(shù)著數(shù)，也不知道過了多久，寶寶哭出聲，我才感覺從地獄回來(lái)，趕緊開車去交大兒童醫(yī)學(xué)中心。路上突然想到2天前寶寶曾從沙發(fā)上頭朝下摔倒，鼻子撞到加濕器，出了很多血。但摔傷后兒子神智清醒，也沒有嘔吐嗜睡，就沒去醫(yī)院，難道這次抽搐是腦外傷引起的？到了兒中心急診，做了腦電圖、腦CT，都沒異常，而且這時(shí)候溫度已經(jīng)飆到40度，我終于松口氣，應(yīng)該就是個(gè)常見的高熱驚厥吧。
結(jié)果血常規(guī)第一次出來(lái)被要求復(fù)查，血小板只有3萬(wàn)5，中性高（6.0/56%），CRP正常，紅系正常，心肌酶檢查也是正常。急診醫(yī)生要我們留觀，說(shuō)血小板低也可能是嚴(yán)重感染引起的。當(dāng)晚除了偶爾有護(hù)士量一下體溫，沒有任何其它處理。

第二天一早，復(fù)查血常規(guī)，其它變化不大，但血小板進(jìn)一步跌到2萬(wàn)4，而且24小時(shí)內(nèi)再次抽搐，這次時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分半。急診醫(yī)生仍然是要我們留觀而沒有任何處理，我們坐不住了，趕緊自行聯(lián)系血液科、特診、神經(jīng)內(nèi)科，都是滿床，只有ICU有空位，焦慮之下把寶寶送進(jìn)去了，現(xiàn)在想起來(lái)仍然覺得是過度醫(yī)療了 ICU開了張病危通知書，要我們趕緊去找血小板，說(shuō)得很嚇人，然后開始各種檢查。但除了高熱，血小板值低，在ICU期間兒子生命體征穩(wěn)定，扁桃體不腫大，咽喉也不紅，口腔粘膜完整，心律齊，呼吸音清，巴氏征陰性，因?yàn)榇┐痰臅r(shí)候過度掙扎，四肢有一些皮下出血點(diǎn)。各種細(xì)菌涂片、鼻咽拭子都沒找到什么感染證據(jù)，腹部B超正常，胸片正常，腰穿陰性，24小時(shí)腦電圖正常。
骨穿提示“巨核細(xì)胞成熟障礙”。淋巴細(xì)胞亞群基本正常，但有低蛋白血癥，IGG（免疫球蛋白G）只有2.69，IGA/IGM也低于同齡兒童正常值。在ICU治療期間，熱峰40度，基本3個(gè)多小時(shí)口服退燒藥就壓不住了，好在沒有再抽搐，血小板還是很低28。另外血站相當(dāng)給力，血小板第二天就到了，為了不浪費(fèi)，在不清楚病因的時(shí)候ICU輸注了一個(gè)單位血小板（現(xiàn)在想想還挺可怕，幸虧不是TPP），加上阿昔洛韋抗感染治療，在第六天的時(shí)候，突然病情好轉(zhuǎn)神速，就以“免疫性血小板減少”出院了。
說(shuō)句羅嗦話：出院回家后，寶寶很長(zhǎng)一段時(shí)間性格變了很多，很暴躁沒有安全感。當(dāng)時(shí)ICU他幾乎是唯一個(gè)清醒的寶寶，又正是好動(dòng)又聽不懂命令的年紀(jì)，ICU的護(hù)士沒辦法只能把他手腳都綁住。當(dāng)時(shí)他在家要吃1升奶+3頓肉菜飯，在ICU每天只喂奶400ml。聽I(yíng)CU的護(hù)士阿姨說(shuō)兒子不停哭嚎要媽媽，哭累了嗓子啞了就睡，睡醒了就繼續(xù)哭?？蘼曁诹僚掠绊懫渌〔∪?，也影響醫(yī)生護(hù)士正常工作，無(wú)奈之下只好打鎮(zhèn)定插鼻管。唉，小小人也是蠻可憐的。
出院之后覺得就是個(gè)病毒感染+ITP，好好隨訪就行，以為一切都好起來(lái)了。結(jié)果2個(gè)月之后，一模一樣的情況又出現(xiàn)了，還是沒有任何呼吸道消化道癥狀，突然高燒，血常規(guī)和第一次住院也類似，中性很高淋巴低，CRP略高，紅系正常，看上去像個(gè)細(xì)菌感染，只不過這次更嚴(yán)重的是，血小板掉到了個(gè)位數(shù)。而且這次發(fā)病24小時(shí)抽搐了3次，最長(zhǎng)的有2分鐘，在第3次抽搐的時(shí)候正好戴著24小時(shí)腦電圖，所以捕捉到了異常腦電波放電。

這次除了頭孢抗感染，還打了1mg/kg的丙球。因?yàn)閼岩擅庖呷毕?，所以沒有用激素，因?yàn)楸蚣瓤梢蕴岚澹绻敲庖呷毕菀菜闶菍?duì)癥治療。同樣是在第6天，神奇的一切都好了，出院。
從4月開始，開始頻繁發(fā)病，每次間隔不到1個(gè)月。期間在兒童醫(yī)學(xué)中心住院，期間也多科會(huì)診。常規(guī)感染相關(guān)的檢查全部做了，包括EB、CMV、腺病毒、支原體衣原體等等，都是陰性。做了頭顱增強(qiáng)MRI，軟腦膜可疑線樣強(qiáng)化，但結(jié)合臨床又去咨詢了復(fù)旦兒科的神內(nèi)神外，排除了腦膜炎或者其它腦部結(jié)構(gòu)異常?？购丝贵w都正常，也排除了染色體疾病和代謝類疾病。血液科會(huì)診，因?yàn)槿抵挥醒“宓停也话l(fā)燒之后會(huì)自行恢復(fù)正常，所以暫時(shí)排除了其它血液疾病，也排除了周期性中性粒細(xì)胞減少癥。期間因?yàn)閺?fù)雜性高熱驚厥和IGG低，懷疑過Dravet（罕見兒童癲癇）、WAS和原發(fā)性免疫缺陷，所以做了全外顯子檢查，沒有提示和疾病臨床相關(guān)的異常。那一陣的心情，就是發(fā)病間期非常輕松，覺得一切都會(huì)好，但每當(dāng)臨近發(fā)病時(shí)間，每一天都過得膽戰(zhàn)心驚，異常煎熬，一天恨不得量10次20次體溫，體溫稍有波動(dòng)心情就降到谷底。每一次檢查，都是既盼望著能查出病因，又盼望著一切陰性，感覺當(dāng)時(shí)我都已經(jīng)魔怔了。 8月終于住進(jìn)了大名鼎鼎的復(fù)旦兒科臨床免疫科病房，王曉川主任帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)做了一個(gè)詳細(xì)的分析路徑圖，決心每個(gè)方向都徹底再查一遍。新加的檢查包括全身骨掃描，胸腹增強(qiáng)CT，基本排除了腫瘤。宏基因測(cè)序，檢查了1000多種病原體，查出來(lái)有鮑曼不動(dòng)桿菌，懷疑之前ICU期間感染，給了2個(gè)星期磺胺口服，但對(duì)病程沒有改變，感染科基本排除了慢性感染引起的發(fā)熱。重新查了血尿質(zhì)譜，排除了代謝類疾病。王主任領(lǐng)導(dǎo)的科研團(tuán)隊(duì)還做了精細(xì)免疫分型，亦沒有發(fā)現(xiàn)支持疾病表現(xiàn)的異常。重做骨穿的結(jié)果仍然是“巨核細(xì)胞成熟障礙”。好消息是，在輸注丙球4個(gè)月后，寶寶的體液免疫IGG仍保持在了5克以上，后來(lái)10月復(fù)查基本恢復(fù)到了6克以上。另外有一個(gè)值得一提的是，8月這次住院的時(shí)候，已經(jīng)是病程的第3天，第4天起熱度就退下來(lái)了，所以住院期間并沒有給與任何藥物治療，我們前三天也只是簡(jiǎn)單的給了布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)癥退熱，但仍然是在第5天孩子就自愈了。王主任對(duì)這么奇怪的病癥也是有點(diǎn)摸不清頭緒了，之前可以排查的方向基本都看上去都已經(jīng)到了盡頭。在上海8月的酷暑中，我的焦慮也已經(jīng)到了極點(diǎn)，但王主任一直非常耐心冷靜，反復(fù)用科學(xué)的方法來(lái)安慰我們的沮喪。而看著同病房的小病人，有中性粒細(xì)胞缺乏的，有重度免疫缺陷的，但他們的家庭還是非常樂觀堅(jiān)強(qiáng)，即使一家3口在狹小的病房已經(jīng)住了幾個(gè)月，仍然是說(shuō)說(shuō)笑笑，反過來(lái)還安慰我們。我心里真的是又感激又慚愧，也決心以后盡自己能力為這些兒童罕見病出些力。此時(shí)距第一次發(fā)病已經(jīng)半年，回顧每次發(fā)病，時(shí)間的規(guī)律性、癥狀的相似性和神奇的自愈性讓我對(duì)之前檢查的方向有了懷疑，是不是這病與感染、血液、腫瘤都無(wú)關(guān)，是自我身體系統(tǒng)紊亂的表現(xiàn)。9月開始我和老公大著膽子開始自己實(shí)驗(yàn)，在發(fā)病的時(shí)候除了退燒藥，不吃任何其它藥物也不輸液。經(jīng)過幾天的徹夜守候，寶寶在第5天也自己完全好了！退燒后第3天的血常規(guī)，一切正常，血小板也很漂亮。這更進(jìn)一步證實(shí)了我的猜測(cè)。我于是網(wǎng)上找了一個(gè)200多頁(yè)的發(fā)熱待查專家指南，每一個(gè)疾病都去查是大概怎么回事，著重研究自身炎癥性疾病，終于發(fā)現(xiàn)一個(gè)讓我欣喜若狂的單詞PFAPA：伴有阿弗他口炎、咽炎及淋巴炎的周期性發(fā)熱。我非常興奮，因?yàn)镻FAPA關(guān)于周期性高熱的描述和我兒子的癥狀太相似了，但是迫不及待把猜測(cè)與王主任的團(tuán)隊(duì)分享之后，加上基因檢查結(jié)果一切正常，王主任非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母嬖V我，因?yàn)槲覂鹤硬]有口炎、咽炎和淋巴炎的癥狀，單純憑發(fā)熱是不能判斷的。王主任建議我們?cè)僮鲆淮稳蚝Y查，他們科最近才剛剛通過這個(gè)項(xiàng)目首次發(fā)現(xiàn)了一種全新的免疫缺陷類型（非切割RIPK1變異引起的新自身炎癥性疾?。?。
在等待全基因結(jié)果的過程中，我把國(guó)內(nèi)外能找到的關(guān)于兒童PFAPA的文獻(xiàn)全部看了一遍。發(fā)現(xiàn)有一些文獻(xiàn)中指出，PFAPA的口炎、咽炎并不是在發(fā)熱初期就出現(xiàn)，反而是病程末期才有。在兒子每月例行的發(fā)熱中，我特意去仔細(xì)觀察，果真每次都在發(fā)熱的第4天左右發(fā)現(xiàn)咽喉有紅腫甚至白點(diǎn)，然后有很小的口腔潰瘍，在頸下也可以摸出腫大的淋巴結(jié)。

這個(gè)結(jié)果讓我有種云開霧散的預(yù)感！ 12月我們?nèi)チ吮本﹨f(xié)和找了兒科的宋紅梅主任，宋主任是在PFAPA這個(gè)領(lǐng)域頂尖的專家，經(jīng)驗(yàn)非常豐富。宋主任聽了我們描述，認(rèn)同如果基因結(jié)果沒出來(lái)什么異常，基本可以診斷PFAPA。我們計(jì)劃過完2020年春節(jié)，再去復(fù)旦兒科王主任那里，和他討論一下，是否可以確診PFAPA。
不料疫情打亂了一切，在2月疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，兒子又出現(xiàn)了一次驚厥，我決定自己試著給兒子吃激素。因?yàn)镻FAPA一個(gè)重要的診斷依據(jù)就是，給予患兒1-2mg/kg的激素能迅速中止病程，并且在這次病程內(nèi)不再發(fā)作。我現(xiàn)在還記得第一次給兒子喂完激素，不到4個(gè)小時(shí)就退燒了，一夜平安。第3天是最緊張的時(shí)候，因?yàn)槿绻俅伟l(fā)熱，則只是激素的暫時(shí)性退熱，而不能證明是PFAPA。但第3天、第4天、第5天也平安度過！把這個(gè)消息分享給王主任和宋主任，兩位也都基本認(rèn)可了PFAPA的診斷。 PFAPA作為一種良性自限性疾病，可以選擇不用藥，僅僅是對(duì)癥處理。激素和沙利度胺也是另外兩種選擇?？紤]到沙利度胺需要長(zhǎng)期服藥，我們又不想寶寶每個(gè)月發(fā)燒那么痛苦，就選擇了激素作為每次發(fā)病的治療。關(guān)于激素的服用方法，中間也有很多波折，在此不表。回想一路，特別感謝王曉川主任、宋紅梅主任嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的排查，不厭其煩的解釋，包括對(duì)我們家長(zhǎng)焦慮情緒的安慰和體諒，真的是醫(yī)者仁心！這1年多的求醫(yī)路程，每次發(fā)病的膽戰(zhàn)心驚、苦苦思索、徹夜不眠，也終于體會(huì)當(dāng)父母的不易，好在PFAPA的診斷可能是最好的結(jié)果！