各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、民政局，有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)、護理服務(wù)機構(gòu)：

根據(jù)《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）要求，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

呼和浩特市醫(yī)療保障局      呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）

第一章  總則

第一條  為全面推進我市長期護理保險事業(yè)，規(guī)范定點護理服務(wù)機構(gòu)管理，提高服務(wù)水平，促進機構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)管理活動，適用本辦法。

第三條  呼和浩特市長期護理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責本市定點護理服務(wù)機構(gòu)準入標準、考核管理辦法的制定。

第四條  本辦法所稱長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“定點護理服務(wù)機構(gòu)”）是指經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）準入備案，并簽訂長期護理保險定點護理機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”）的機構(gòu)。

經(jīng)辦機構(gòu)負責定點護理服務(wù)機構(gòu)申請受理、資格認定及日常監(jiān)督考核等工作。

商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承辦機構(gòu)）負責定點護理服務(wù)機構(gòu)日常工作的監(jiān)督管理，服務(wù)費用結(jié)算等工作。

市民政、衛(wèi)健等部門按照各自職責，協(xié)同做好行業(yè)管理工作。

第五條  定點護理服務(wù)機構(gòu)管理堅持以下原則：

（一）統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制；

（二）分類管理、公開透明、兼顧公平；

（三）自主申請、公平競爭、擇優(yōu)確定；

（四）誠實守信、加強監(jiān)督、動態(tài)進出。

第二章  機構(gòu)準入

第六條  申請長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）取得行業(yè)主管部門頒發(fā)能夠承擔護理服務(wù)的資質(zhì)證書或備案回執(zhí)；

（二）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)設(shè)置獨立的長期護理區(qū)域；

（三）具備基礎(chǔ)硬件設(shè)施，并建立與經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相匹配的計算機管理系統(tǒng)；

（四）定點護理機構(gòu)應(yīng)科學配比護理人員，護理人員與中度、重度失能人員配備比例不低于1:4；

（五）規(guī)范經(jīng)營、依法納稅，依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）具備完善的內(nèi)部管理制度；

（七）自提出申請之日起前1年內(nèi)沒有被相關(guān)部門處理的違規(guī)（違法）記錄。

第七條  申請長期護理保險居家護理定點服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)具備以下條件：

（一）提供行業(yè)或主管部門頒發(fā)的證書或許可；

（二）具有不少于10人的專業(yè)護理服務(wù)團隊，人員資質(zhì)應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范要求；

（三）具備完善的內(nèi)部管理制度；

（四）具備基礎(chǔ)硬件設(shè)施，能建立與經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相匹配的計算機管理系統(tǒng)；

（五）具備完善的信息系統(tǒng)對護理服務(wù)過程進行管控；

（六）自提出申請之日起前1年內(nèi)沒有被相關(guān)部門處理的違規(guī)（違法）記錄；

（七）規(guī)范經(jīng)營、依法納稅，依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

第八條  符合上述條件并愿意承擔長期護理保險服務(wù)的機構(gòu)可向經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請。申請時須提供以下材料：

（一）《呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)申請書》（附件1）；

（二）提供相應(yīng)材料的原件及復(fù)印件（需加蓋本單位公章）：

1.養(yǎng)老型護理機構(gòu)提供《民辦非企業(yè)登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》或《組織機構(gòu)代碼證》，以及《設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)》或《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》（有效期內(nèi)）。（所有證照原件當場審驗，復(fù)印件留存）；

2.醫(yī)療機構(gòu)提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

3.其他居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)提供《民辦非企業(yè)登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》（所有證照原件當場審核驗收，復(fù)印件留存）；

4.法定代表人身份證明；

5.機構(gòu)及其職工繳納社會保險的證明材料；

6.專業(yè)技術(shù)人員、護理服務(wù)人員名單及身份證明、相關(guān)執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書原件及復(fù)印件。

（三）內(nèi)部管理規(guī)章制度、服務(wù)設(shè)施設(shè)備材料清單；

（四）申請前1年內(nèi)未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書；

（五）護理服務(wù)項目收費價格清單；

（六）長護病區(qū)設(shè)置區(qū)域示意圖、床位張數(shù)證明等資料；

（七）業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明和（或）租賃合同、平面圖（注明功能及面積）；

（八）網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單。

第九條  經(jīng)辦機構(gòu)在每月前5個工作日集中受理定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議簽約申請，逾期不予受理。申請材料齊全且符合規(guī)定的，經(jīng)辦機構(gòu)予以受理；申請材料不齊全或不規(guī)范的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)一次性書面告知申請單位需要補正的材料，申請單位應(yīng)當在10個工作日內(nèi)補正；逾期未補正的，視作放棄申請。

第十條  集中受理后，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點護理服務(wù)機構(gòu)準入條件，組織審核、實地考察，經(jīng)評委會審議通過后，確定定點護理服務(wù)機構(gòu)名單。自受理至名單公示時限原則上不超過30個工作日，特殊情況需要延長的，應(yīng)向市長期護理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報備。

醫(yī)療保障行政部門將擬定定點護理服務(wù)機構(gòu)名單向社會公示，公示期為5個工作日。公示期滿無異議的，確定為定點護理服務(wù)機構(gòu)。

第十一條  申請定點護理服務(wù)機構(gòu)如有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)將不予受理：

（一）不符合申請條件的；

（二）未按規(guī)定時間和內(nèi)容申報相關(guān)資料、申報資料不齊全或不符合規(guī)定的；

（三）解除服務(wù)協(xié)議未滿2年或解除服務(wù)協(xié)議后未及時足額退回違規(guī)發(fā)生的相關(guān)費用的；

（四）采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請定點被查實的；

（五）有涉嫌違規(guī)違法行為，有關(guān)部門正在調(diào)查的；

（六）近2年內(nèi)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或藥品質(zhì)量安全事件的；

（七）聘請對本條（三）、（四）、（五）、（六）項情形負有直接責任的人員擔任法定代表人或單位負責人的；

（八）機構(gòu)及其職工未按規(guī)定參加社會保險，未及時足額繳納社會保險費的；

（九）不符合長期護理保險政策規(guī)定的其他情形的。

第十二條  定點護理服務(wù)機構(gòu)法人、機構(gòu)性質(zhì)、機構(gòu)分立合并、執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）地址等經(jīng)有關(guān)部門批準同意變更的，應(yīng)自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件及資料，重新提出定點護理服務(wù)機構(gòu)申請。定點護理服務(wù)機構(gòu)未按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)暫停其長期護理保險服務(wù)協(xié)議。

第三章  機構(gòu)管理

第十三條  定點護理服務(wù)機構(gòu)簽約前應(yīng)做好如下準備工作：

（一）經(jīng)辦機構(gòu)對擬簽約定點護理服務(wù)機構(gòu)要組織開展長期護理保險政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，護理服務(wù)機構(gòu)相關(guān)人員應(yīng)熟悉長期護理保險相關(guān)政策；

（二）建立規(guī)范的長期護理保險內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，建立內(nèi)部業(yè)務(wù)核算制度；

（三）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)設(shè)立長期護理保險管理部門，明確一名單位負責人分管長期護理保險工作，配備相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；

（四）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)配備適應(yīng)長期護理保險結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息管理系統(tǒng)，完成系統(tǒng)的聯(lián)調(diào)測試。

第十四條  協(xié)議簽署。定點護理服務(wù)機構(gòu)采取協(xié)議管理方式，由經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)分別簽署服務(wù)協(xié)議。并根據(jù)長期護理保險政策和管理的需要及時補充完善。

護理機構(gòu)在公示結(jié)果公告發(fā)布后六個月內(nèi)未能簽訂服務(wù)協(xié)議的，視作放棄定點申請。

第十五條  服務(wù)管理。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的失能等級和實際需求，制定護理計劃，提供必要的、適宜適度的護理服務(wù)。享受長期護理保險待遇的參保人員發(fā)生的支付范圍內(nèi)的護理費用，按規(guī)定結(jié)算，確需提供長期護理保險規(guī)定支付范圍外的服務(wù)，應(yīng)事先征得參保人員（直系親屬或法定監(jiān)護人）同意，費用由個人負擔。定點護理服務(wù)機構(gòu)在收取護理服務(wù)費用時，僅收取參保人員個人承擔部分，應(yīng)由長期護理保險基金支付部分按月與承辦機構(gòu)結(jié)算。

第十六條  監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》約定，采取實地稽核、書面稽核、網(wǎng)上稽核和約談等方式，開展日?；?、專項稽核和舉報稽核等工作，也可委托有資質(zhì)的第三方開展審計檢查和巡查工作。定點護理服務(wù)機構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)予配合，并根據(jù)需要如實提供相關(guān)材料。

第十七條  費用結(jié)算。長期護理保險費用結(jié)算實行護理服務(wù)質(zhì)量保證金制度。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月發(fā)生的護理保險費用明細等有關(guān)結(jié)算資料和數(shù)據(jù)如實按規(guī)定要求報送承辦機構(gòu)。對于符合規(guī)定的護理服務(wù)費用，承辦機構(gòu)按月結(jié)算時結(jié)付符合規(guī)定費用的95%，剩余5%預(yù)留，作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于次年3月底前評估考核后由承辦機構(gòu)結(jié)算。定點護理服務(wù)機構(gòu)提供的發(fā)票，應(yīng)區(qū)分長期護理基金支付部分及個人自付部分。

第十八條　定點護理服務(wù)機構(gòu)因下列違規(guī)行為所發(fā)生的護理費用，承辦機構(gòu)不予支付，情節(jié)嚴重的終止服務(wù)協(xié)議。

（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出的；

（二）未核驗參保人員身份，造成被他人冒名頂替的，或?qū)⒉环舷硎荛L期護理保險待遇條件的人員納入服務(wù)范圍；

（三）將內(nèi)設(shè)機構(gòu)或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)開展長期護理服務(wù)；

（四）不向服務(wù)對象提供費用和服務(wù)項目清單；

（五）歧視、侮辱、虐待或遺棄服務(wù)對象以及其他侵犯服務(wù)對象合法權(quán)益行為的；

（六）其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的情形。

第十九條  檔案管理。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)每日準確、及時、完整地記錄參保人員的護理服務(wù)項目、服務(wù)價格、服務(wù)時間，并通過信息系統(tǒng)實時上傳。沒有服務(wù)記錄的費用，長期護理保險基金不予支付。

定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按要求為參保人員建立長期護理服務(wù)檔案，檔案內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議、個人基礎(chǔ)信息、失能等級評定結(jié)論書復(fù)印件、生活能力評定量表、護理計劃、護理記錄、簡單病歷等。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)妥善保管參保人員長期護理服務(wù)檔案，保存期不少于十五年。

第二十條  責任處理。因定點護理服務(wù)機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和《服務(wù)協(xié)議》造成長期護理保險基金損失的，承辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定追回基金損失并作出相應(yīng)處理；需行政處罰的，提交市醫(yī)療保障局處理；涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

定點護理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員違反長期護理保險管理規(guī)定和協(xié)議約定的,參照《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。

第四章  機構(gòu)考核

第二十一條  每年3月底前，由經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)根據(jù)定點護理服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行長期護理保險政策和《服務(wù)協(xié)議》履行情況進行考核，填寫《呼和浩特市長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)考核表》（附件2），依據(jù)考核結(jié)果，將服務(wù)質(zhì)量保證金返還。

第二十二條  年度考核總分采取100分制。定點護理服務(wù)機構(gòu)年度考核得分在80分以上的（含80分），全額返還上年度服務(wù)質(zhì)量保證金；70（含70分）至79分的，每分扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金的1%；60（含60分）至69分的，每分扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金的1.5%；60分以下的（不含60分），全額扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金，且取消其長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)資格?？己私Y(jié)果由經(jīng)辦機構(gòu)向社會公示。

第二十三條  連續(xù)三年考核結(jié)果得分在80分以上的，可考慮適當給予獎勵。

第五章  附則

第二十四條  本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十五條  本辦法自印發(fā)之日起實施。

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