關(guān)于印發(fā)《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》的通知

穗醫(yī)保規(guī)字〔2024〕1號(hào)

各區(qū)財(cái)政局、民政局、衛(wèi)生健康局，各有關(guān)單位：

《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時(shí)向有關(guān)部門反映。

廣州市醫(yī)療保障局

廣州市財(cái)政局

廣州市民政局

廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年1月3日

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廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總則

第一條 為健全本市社會(huì)保障制度體系，保障失能人員基本照護(hù)需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)）參?；I資、待遇享受、管理及經(jīng)辦服務(wù)等活動(dòng)。

第三條 市醫(yī)療保障行政部門主管本市長護(hù)險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法。負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)政策及管理工作；指導(dǎo)長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作；監(jiān)督長護(hù)險(xiǎn)政策實(shí)施情況。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本市長護(hù)險(xiǎn)的參?；I資、經(jīng)辦服務(wù)和協(xié)議管理工作。

市（區(qū)）財(cái)政、民政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門按照各自職能開展相關(guān)工作。

第二章 參保繳費(fèi)

第四條 本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱職工參保人員）、年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱居民參保人員），在參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)保）的同時(shí)參加長護(hù)險(xiǎn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立長護(hù)險(xiǎn)參保關(guān)系。

第五條 長護(hù)險(xiǎn)通過單位和個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等途徑籌資。

職工參保人員參加長護(hù)險(xiǎn)通過單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)籌資，其中單位繳費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按月代扣代繳。按月繳費(fèi)期間的退休延繳人員參加長護(hù)險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，從其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)中按月劃轉(zhuǎn)。

居民參保人員參加長護(hù)險(xiǎn)通過個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助籌資，個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助部分中按年度劃轉(zhuǎn)。

參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)的，其長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用同步補(bǔ)繳。

第六條 長護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）職工參保人員

在職職工、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工的長護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為其當(dāng)年度職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，享受職工醫(yī)保退休待遇的人員（以下簡稱退休人員）長護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為2021年度本市在崗職工月平均工資的60%。月繳費(fèi)費(fèi)率按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

1.單位繳費(fèi)費(fèi)率，在職職工、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工、退休人員均為0.15%。

2.個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率：

（1）未滿35周歲參保人員個(gè)人不繳費(fèi)；

（2）滿35周歲至未滿45周歲參保人員為0.02%；

（3）滿45周歲至退休前參保人員、退休延繳人員為0.08%；

（4）退休人員為0.12%。

（二）居民參保人員

長護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，年繳費(fèi)費(fèi)率個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助各為0.15%。

第三章 待遇支付

第七條 長護(hù)險(xiǎn)基金按規(guī)定支付下列費(fèi)用：

（一）長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)）按規(guī)定提供護(hù)理服務(wù)發(fā)生的床位費(fèi)；

（二）長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍內(nèi)的生活照料費(fèi)、與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)（含護(hù)理耗材費(fèi)，下同）、設(shè)備使用費(fèi)等符合規(guī)定的費(fèi)用；

（三）符合規(guī)定的長護(hù)險(xiǎn)評估費(fèi)用；

（四）社會(huì)力量經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。

第八條 長護(hù)險(xiǎn)基金不支付下列費(fèi)用：

（一）按規(guī)定從醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)支付的費(fèi)用；

（二）按規(guī)定由第三人依法負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）超出長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

（四）在長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）以外發(fā)生的費(fèi)用；

（五）參保人員住院、急診留觀期間發(fā)生的費(fèi)用；

（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第九條 參保人員申請享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)評估，分為失能評估、延續(xù)護(hù)理評估和設(shè)備使用評估。長護(hù)險(xiǎn)評估辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

正常享受醫(yī)保待遇且按規(guī)定參加長護(hù)險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的參保人員，在長護(hù)險(xiǎn)評估結(jié)果有效期內(nèi)，可在本市行政區(qū)域內(nèi)享受相應(yīng)的長護(hù)險(xiǎn)待遇。參保人員以享受醫(yī)保待遇時(shí)的險(xiǎn)種身份對應(yīng)享受相應(yīng)的長護(hù)險(xiǎn)待遇。

參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用的，其補(bǔ)付醫(yī)保待遇期間符合條件的長護(hù)險(xiǎn)待遇可同步補(bǔ)付。

第十條 享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的人員應(yīng)符合以下條件：

（一）享受長護(hù)險(xiǎn)1～3級(jí)待遇的人員（以下簡稱長期失能人員），需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，且經(jīng)本市老年人照護(hù)需求綜合評估或參照本市老年人照護(hù)需求綜合評估符合條件的；

（二）享受延續(xù)護(hù)理待遇的人員（以下簡稱延續(xù)失能人員），需年滿60周歲、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因規(guī)定的病種住院治療后病情穩(wěn)定，且經(jīng)延續(xù)護(hù)理評估出院后有醫(yī)療護(hù)理需求；

（三）享受設(shè)備使用待遇的人員（以下簡稱設(shè)備使用人員），需經(jīng)設(shè)備使用評估確認(rèn)使用規(guī)定設(shè)備，且為未入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的長期失能人員或延續(xù)失能人員。

第十一條 長護(hù)險(xiǎn)待遇類型分為以下三類：

（一）生活照料服務(wù)，包括基本生活照護(hù)（含基礎(chǔ)照料服務(wù)和按需照料服務(wù)）和專項(xiàng)生活照護(hù)；

（二）與生活照料服務(wù)密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；

（三）設(shè)備使用服務(wù)。

上述長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)對應(yīng)的具體服務(wù)項(xiàng)目由市醫(yī)療保障行政部門另行制定，可根據(jù)市場需求、基金運(yùn)行情況等適時(shí)調(diào)整。

第十二條 符合以下條件的參保人員可按規(guī)定享受長護(hù)險(xiǎn)待遇：

（一）長期失能人員

在定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理登記入住或建床手續(xù)后，符合以下條件的可按規(guī)定享受長護(hù)險(xiǎn)待遇：

1.享受長護(hù)險(xiǎn)1～3級(jí)待遇的失能人員可按規(guī)定享受生活照料待遇。

2. 享受長護(hù)險(xiǎn)2～3級(jí)待遇的失能人員同時(shí)符合以下情形之一的，可按規(guī)定享受醫(yī)療護(hù)理待遇：

（1）長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道或有壓力性損傷，需定期處理；

（2）疾病、外傷等導(dǎo)致的至少一側(cè)下肢肌力為0～3級(jí)的癱瘓或非肢體癱的中重度運(yùn)動(dòng)障礙，需長期醫(yī)療護(hù)理；

（3）植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質(zhì)狀態(tài)等慢性疾病，需長期醫(yī)療護(hù)理。

在失能評估結(jié)果有效期內(nèi)需調(diào)整醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)調(diào)整。

（二）延續(xù)失能人員

參保人員有醫(yī)療護(hù)理需求，符合以下情形之一經(jīng)延續(xù)護(hù)理評估符合條件的，在定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理登記入住或建床手續(xù)后，可按規(guī)定享受1～3個(gè)月的長護(hù)險(xiǎn)待遇，一個(gè)年度內(nèi)享受待遇次數(shù)不超過2次：

1. 長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道，需定期處理；

2. 疾病、外傷等導(dǎo)致的至少一側(cè)下肢肌力為0～3級(jí)的癱瘓或非肢體癱的中重度運(yùn)動(dòng)障礙，需醫(yī)療護(hù)理；

3. 植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質(zhì)狀態(tài)等慢性疾病，需醫(yī)療護(hù)理；

4. 褥瘡Ⅱ期以上，需定期處理；

5. 糖尿病合并肢端壞疽，需定期處理；

6. 骨折牽引固定或髖部、脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后，需臥床醫(yī)療護(hù)理；

7. 腦血管意外康復(fù)期并有偏癱或大小便失禁等功能障礙，需醫(yī)療護(hù)理；

8. 慢性支氣管炎合并肺氣腫或肺心病，需醫(yī)療護(hù)理；

9. 心功能Ⅲ級(jí)及以上的慢性心功能衰竭，或心功能Ⅱ級(jí)但合并有肺部或其他慢性感染等并發(fā)癥，需長期氧療。

（三）設(shè)備使用人員

經(jīng)設(shè)備使用評估需使用規(guī)定設(shè)備的參保人員，由長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)根據(jù)設(shè)備使用評估結(jié)果按規(guī)定提供長護(hù)險(xiǎn)待遇。

第十三條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)為長期失能人員和延續(xù)失能人員提供的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)形式如下：

（一）機(jī)構(gòu)護(hù)理：入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的長期失能人員、延續(xù)失能人員，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員失能及護(hù)理需求情況制定護(hù)理計(jì)劃，并按照護(hù)理計(jì)劃提供全日制生活照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；

（二）居家護(hù)理：居家建床享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的長期失能人員、延續(xù)失能人員，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員失能及護(hù)理需求情況制定護(hù)理計(jì)劃，并按照護(hù)理計(jì)劃提供生活照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

居家護(hù)理生活照料服務(wù)分為三類：

1. A類護(hù)理：享受長護(hù)險(xiǎn)3級(jí)待遇的長期失能人員、延續(xù)失能人員由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)每日派護(hù)理人員上門提供生活照料服務(wù)。

2. B類護(hù)理：享受長護(hù)險(xiǎn)2級(jí)待遇的長期失能人員由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)派專職護(hù)理人員上門提供生活照料服務(wù)，其中職工參保人員每月上門次數(shù)不低于12次，每月服務(wù)時(shí)間為28小時(shí)；居民參保人員每月上門次數(shù)不低于6次，每月服務(wù)時(shí)間為14小時(shí)。

3. C類護(hù)理：享受長護(hù)險(xiǎn)1級(jí)待遇的長期失能人員由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)派專職護(hù)理人員上門提供生活照料服務(wù)，其中職工參保人員每月上門次數(shù)不低于4次，每月服務(wù)時(shí)間為8小時(shí)；居民參保人員每月上門次數(shù)不低于2次，每月服務(wù)時(shí)間為5小時(shí)。

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未按上述規(guī)定執(zhí)行的，所發(fā)生的費(fèi)用長護(hù)險(xiǎn)基金不予支付。

第十四條 享受長護(hù)險(xiǎn)3級(jí)待遇的長期失能人員、延續(xù)失能人員，其長護(hù)險(xiǎn)待遇限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）機(jī)構(gòu)護(hù)理發(fā)生的生活照料費(fèi)用納入支付范圍的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每天120元（其中床位費(fèi)不高于每人每天35元），居民參保人員每人每天60元；

（二）居家護(hù)理發(fā)生的生活照料費(fèi)用，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供A類護(hù)理服務(wù)，納入支付范圍的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每天105元、居民參保人員每人每天50元；

（三）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行項(xiàng)目結(jié)算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月1,000元、居民參保人員每人每月500元，其中護(hù)理耗材費(fèi)基金最高支付限額為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

（四）設(shè)備使用費(fèi)用納入支付范圍限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元。

第十五條 享受長護(hù)險(xiǎn)2級(jí)待遇的失能人員，其長護(hù)險(xiǎn)待遇限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）機(jī)構(gòu)護(hù)理發(fā)生的生活照料費(fèi)用納入支付范圍的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每天30元、居民參保人員每人每天15元；

（二）居家護(hù)理發(fā)生的生活照料費(fèi)用，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供B類護(hù)理服務(wù)，納入支付范圍的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月900元、居民參保人員每人每月450元，一個(gè)有效期內(nèi)待遇享受最高時(shí)長為24個(gè)月；

（三）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行項(xiàng)目結(jié)算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月500元、居民參保人員每人每月250元，其中護(hù)理耗材費(fèi)基金最高支付限額為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月100元；

（四）設(shè)備使用費(fèi)用納入支付范圍限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月150元。

第十六條 享受長護(hù)險(xiǎn)1級(jí)待遇的失能人員，其長護(hù)險(xiǎn)待遇限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）機(jī)構(gòu)護(hù)理發(fā)生的生活照料費(fèi)用納入支付范圍的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

（二）居家護(hù)理發(fā)生的生活照料費(fèi)用，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供C類護(hù)理服務(wù)，納入支付范圍的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元，一個(gè)有效期內(nèi)待遇享受最高時(shí)長為12個(gè)月；

（三）設(shè)備使用費(fèi)用納入支付范圍限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元。

第十七條 長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用按以下比例支付：

（一）生活照料費(fèi)用和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用

1. 職工參保人員由長護(hù)險(xiǎn)基金按機(jī)構(gòu)護(hù)理75%、居家護(hù)理90%的比例支付；

2. 居民參保人員由長護(hù)險(xiǎn)基金按機(jī)構(gòu)護(hù)理70%、居家護(hù)理85%的比例支付。

（二）設(shè)備使用費(fèi)用

1. 享受長護(hù)險(xiǎn)3級(jí)待遇的長期失能人員、延續(xù)失能人員由長護(hù)險(xiǎn)基金按90%的比例支付；

2. 享受長護(hù)險(xiǎn)2級(jí)待遇的失能人員由長護(hù)險(xiǎn)基金按85%的比例支付；

3. 享受長護(hù)險(xiǎn)1級(jí)待遇的失能人員由長護(hù)險(xiǎn)基金按80%的比例支付。

第十八條 長護(hù)險(xiǎn)評估費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）長期失能人員的失能評估費(fèi)用

納入支付范圍的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次200元，支付比例如下：

1. 經(jīng)評估后對應(yīng)享受長護(hù)險(xiǎn)2～3級(jí)待遇的由長護(hù)險(xiǎn)基金按100%的比例支付；

2. 經(jīng)評估后對應(yīng)享受長護(hù)險(xiǎn)1級(jí)待遇的由長護(hù)險(xiǎn)基金和申請人各按50%的比例支付；

3. 失能評估為其他情形的，由申請人按100%的比例支付。

參保人員申請復(fù)評的，失能評估費(fèi)用按照下列規(guī)定支付：復(fù)評結(jié)論對應(yīng)享受的長護(hù)險(xiǎn)待遇等級(jí)與初評結(jié)果一致的，復(fù)評費(fèi)用由申請人按100%的比例承擔(dān)；復(fù)評結(jié)論對應(yīng)享受的長護(hù)險(xiǎn)待遇等級(jí)與初評結(jié)果不一致的，按規(guī)定支付復(fù)評費(fèi)用。

（二）延續(xù)失能人員的延續(xù)護(hù)理評估費(fèi)用

延續(xù)護(hù)理評估符合享受長護(hù)險(xiǎn)待遇條件的，納入支付范圍的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次100元，由長護(hù)險(xiǎn)基金按100%的比例支付。

延續(xù)護(hù)理評估不符合享受長護(hù)險(xiǎn)待遇條件的，長護(hù)險(xiǎn)基金及參保人不予支付延續(xù)護(hù)理評估費(fèi)用。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依職責(zé)組織開展核查評估，核查評估費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金承擔(dān)。

第十九條 長護(hù)險(xiǎn)待遇享受人員出現(xiàn)下列情形之一的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理待遇終止手續(xù)：

（一）長護(hù)險(xiǎn)待遇享受人員死亡；

（二）自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評估不符合條件；

（三）長護(hù)險(xiǎn)評估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定申請?jiān)u估；

（四）與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議。

長期失能人員因傷病住院并開始享受其他醫(yī)保待遇時(shí)，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理長護(hù)險(xiǎn)生活照料和醫(yī)療護(hù)理待遇暫停手續(xù)，長期失能人員出院后可繼續(xù)享受生活照料和醫(yī)療護(hù)理待遇。延續(xù)失能人員在享受待遇期間再次住院的，其生活照料和醫(yī)療護(hù)理待遇終止。

第四章 服務(wù)管理

第二十條 長護(hù)險(xiǎn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理，負(fù)責(zé)參保登記、基金撥付、待遇審核和日常管理等工作。具體經(jīng)辦操作實(shí)施細(xì)則由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第二十一條 依法批準(zhǔn)設(shè)立、獨(dú)立登記，具備相應(yīng)資質(zhì)且具備本辦法規(guī)定的各類相應(yīng)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)能力的機(jī)構(gòu)，均可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過條件評估后，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)包括定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)，按規(guī)定分別提供長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)和長護(hù)險(xiǎn)設(shè)備使用服務(wù)。長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第二十二條 長護(hù)險(xiǎn)待遇享受人員發(fā)生的長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)記賬結(jié)算，其中屬長護(hù)險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算；屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過招標(biāo)采購等方式委托社會(huì)力量等第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助長護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)辦相關(guān)事務(wù)工作。

受委托的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議內(nèi)容協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成工作。

受委托的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)信息管理和信息安全保護(hù)，控制相關(guān)信息的使用范

圍，防止信息外泄和濫用。第三方機(jī)構(gòu)泄露長護(hù)險(xiǎn)信息，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用從長期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例或按定額支付，具體辦法應(yīng)在經(jīng)辦協(xié)議中約定。

第二十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、受委托的第三方機(jī)構(gòu)、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護(hù)險(xiǎn)基金支出的，由市醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的長護(hù)險(xiǎn)基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

對涉及的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照長護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理；對涉及的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照合同追究其違約責(zé)任。

有關(guān)部門及其工作人員違反本辦法規(guī)定，不依法履行職責(zé)的，由有權(quán)機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 基金管理

第二十五條 長護(hù)險(xiǎn)基金來源包括：

（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)；

（二）職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶按月劃扣；

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饌€(gè)人繳費(fèi)部分劃轉(zhuǎn)；

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政補(bǔ)助部分劃轉(zhuǎn)；

（五）基金的結(jié)余；

（六）基金的利息；

（七）其他合法收入。

第二十六條 長護(hù)險(xiǎn)基金納入市財(cái)政社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，設(shè)立明細(xì)科目單獨(dú)核算，專款專用。長護(hù)險(xiǎn)基金按照劃撥來源，分為職工長護(hù)險(xiǎn)基金、居民長護(hù)險(xiǎn)基金，實(shí)行分賬核算，任何部門、單位、個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。職工長護(hù)險(xiǎn)基金、居民長護(hù)險(xiǎn)基金當(dāng)年出現(xiàn)缺口不足支付時(shí)，不足部分先分別從職工長護(hù)險(xiǎn)基金、居民長護(hù)險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余中支出，沒有累計(jì)結(jié)余或累計(jì)結(jié)余不足時(shí)，分別由職工醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?dān)。

第二十七條 長護(hù)險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理按照《財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)〈社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度〉的通知》（財(cái)社〔2017〕144號(hào)）和《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)〈社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度〉的通知》（財(cái)會(huì)〔2017〕28號(hào)）執(zhí)行，分別在職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保其他支出科目中據(jù)實(shí)核算。市醫(yī)療保障部門應(yīng)依法籌集和使用長護(hù)險(xiǎn)基金，合理編制基金預(yù)算，強(qiáng)化收支預(yù)算執(zhí)行，加強(qiáng)基金核算分析，加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督和內(nèi)部控制。市財(cái)政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定做好財(cái)務(wù)核算工作，真實(shí)、完整反映基金收支節(jié)余情況，并定期做好對賬工作。

第二十八條 長護(hù)險(xiǎn)基金收入包括劃轉(zhuǎn)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、利息收入和其他收入。

第二十九條 長護(hù)險(xiǎn)基金支出包括生活照料及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)支出、長護(hù)險(xiǎn)評估支出、設(shè)備使用支出、社會(huì)力量經(jīng)辦服務(wù)支出和其他支出。

第三十條 職工長護(hù)險(xiǎn)基金和居民長護(hù)險(xiǎn)基金收支需求分別列入職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立編制長護(hù)險(xiǎn)基金收支計(jì)劃，會(huì)市財(cái)政部門后報(bào)市政府。

第三十一條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請登記1個(gè)銀行結(jié)算賬戶。

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬務(wù)核對，及時(shí)清理因提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)生的往來賬款。

第六章 附則

第三十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期3年。本辦法實(shí)施后，國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

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來源：廣州市醫(yī)療保障局/醫(yī)保中心
發(fā)布：2024-01-03