各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、民政局，有關(guān)機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）要求，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

（此頁無正文）

呼和浩特市醫(yī)療保障局??????呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年5月10日

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估管理辦法

（試行）

第一章 ?總?則

第一條??為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)評估管理，規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)評估程序和行為，根據(jù)《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）制定本辦法。

第二條??呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)制定失能評估的規(guī)則并進(jìn)行調(diào)整與維護(hù)。

第三條 ?評估管理工作職責(zé)

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

1.在長期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹執(zhí)行國家長期護(hù)理保險(xiǎn)政策，處理本市行政區(qū)域內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估的日常工作；

2.組建評估員庫和評估專家?guī)?，建立上崗培?xùn)機(jī)制，對評估工作進(jìn)行監(jiān)督與管理；

3.指導(dǎo)承辦機(jī)構(gòu)做好失能等級評估申請受理、資料審核、評估工作的組織協(xié)調(diào)；指導(dǎo)評估機(jī)構(gòu)做好評估和管理工作；

4.負(fù)責(zé)對承辦機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理及其他失能評估相關(guān)工作。

（二）承辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

1.失能等級評估工作的申請受理與資料審核；

2.評估申請資料的移交和檔案管理，并協(xié)助評估機(jī)構(gòu)開展評估工作；

3.失能評估復(fù)評、爭議的受理；

4.其他失能評估相關(guān)工作。

（三）評估機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

1.隨機(jī)抽取評估員進(jìn)行評估信息采集，并安排有醫(yī)學(xué)背景的工作人員對評估信息采集全過程記錄和監(jiān)督；

2.抽選評估專家開展復(fù)評工作，并對復(fù)評全過程進(jìn)行監(jiān)督；

3.評估申請資料的接收和檔案管理工作，協(xié)同承辦機(jī)構(gòu)做好評估工作；

4.評估結(jié)果公示和評估結(jié)論的送達(dá)。

第四條??評估機(jī)構(gòu)依據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》對失能人員進(jìn)行技術(shù)性評估，適用本辦法。

第五條??失能等級評估工作由評估機(jī)構(gòu)具體組織實(shí)施。

第二章 ?評估程序

第六條??申請失能評估的參保人員可通過以下兩種方式提出申請：

（一）向居住地承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口提出書面申請；

（二）通過長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)（手機(jī)APP）在線申請。

第七條??申請失能評估的參保人員，應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估申請表》(附件2)，并提交下列材料：

（一）申請人有效身份證原件和復(fù)印件（由代理人辦理的同時(shí)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

（二）失能狀態(tài)的證明材料，包括病情診斷證明、病歷復(fù)印件（加蓋公章）等；

（三）長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。

第八條??承辦機(jī)構(gòu)收到失能評估申請后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對申請人提交的材料進(jìn)行審核。申請人提供材料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知所需補(bǔ)正的全部材料。申請人提供材料完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)錄入長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

有下列情形之一的，承辦機(jī)構(gòu)不予受理失能評估申請：

（一）未參加本市長期護(hù)理保險(xiǎn)的；

（二）喪失生活自理能力不足6個(gè)月的；

（三）申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

（四）距上次作出“評估結(jié)論”未滿6個(gè)月的。

第九條??對符合失能評估條件的申請人，評估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場評估信息采集工作。現(xiàn)場評估工作應(yīng)有序完成：

（一）評估機(jī)構(gòu)從評估員庫中隨機(jī)抽取1名評估員與評估機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)工作人員共同組成評估小組；

（二）采集評估信息時(shí)，要求至少1名申請人的監(jiān)護(hù)人或直系親屬在場，無明確監(jiān)護(hù)人、直系親屬或監(jiān)護(hù)人、直系親屬不能到場的，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織的相關(guān)工作人員在場；

（三）評估員做好申請人失能狀況評估后，將采集的評估信息錄入長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。評估機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)做好評估信息采集全過程的視頻影像和相關(guān)記錄材料的歸檔管理工作；承辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)協(xié)助評估機(jī)構(gòu)做好現(xiàn)場評估工作，如實(shí)記錄評估情況。

第十條 ?評估機(jī)構(gòu)在上門評估前應(yīng)做好以下工作：

（一）了解申請資料并做好預(yù)評估工作；

（二）與申請人（代理人）充分溝通，初步確認(rèn)申請人的身體狀況；

（三）告知申請人（代理人）上門約定時(shí)間，并通知承辦機(jī)構(gòu)。

第十一條??評估機(jī)構(gòu)在上門評估時(shí)應(yīng)遵循以下程序：

（一）向申請人提供本機(jī)構(gòu)評估工作告知單，內(nèi)容應(yīng)含有機(jī)構(gòu)名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、評估機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話、舉報(bào)投訴電話等；

（二）核驗(yàn)申請人參保信息，與申請人或監(jiān)護(hù)人溝通后開始評估；

（三）完成評估后應(yīng)告知申請人或監(jiān)護(hù)人本次評估結(jié)果的送達(dá)事宜。

第十二條??失能評估結(jié)果依據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合申請人的傷（病）情、醫(yī)療診斷情況，由長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)生成。如需復(fù)評，復(fù)評結(jié)果應(yīng)由評估專家簽字確認(rèn)。

第十三條??評估機(jī)構(gòu)作出失能等級評估結(jié)論并對評估結(jié)論負(fù)責(zé)，出具《失能等級評估結(jié)論書》(附件3)。

第十四條??失能等級評估結(jié)論，應(yīng)在受理申請后30個(gè)工作日內(nèi)作出。對達(dá)到中度、重度失能等級的，自系統(tǒng)生成評估結(jié)果后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為7天。經(jīng)公示無異議的，評估機(jī)構(gòu)作出失能等級評估結(jié)論。因自然災(zāi)害、申請人突發(fā)疾病等不可抗力因素造成本次評估工作無法完成的，作出評估結(jié)論的時(shí)限中止。

第十五條??對失能等級評估結(jié)論有異議的，可以按照下列規(guī)定申請復(fù)評：

（一）申請人或代理人可在5個(gè)工作日內(nèi)可以向承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請，填寫《失能復(fù)評申請書》(附件4)，并按要求準(zhǔn)備相關(guān)病情資料，由評估機(jī)構(gòu)從評估專家?guī)熘谐檫x兩名評估專家，在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)評；

（二）社會公眾有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)實(shí)名舉報(bào)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后于公示期滿15個(gè)工作日內(nèi)，由評估機(jī)構(gòu)組織完成復(fù)評；

（三）申請人應(yīng)當(dāng)按照要求配合做好復(fù)評工作，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論，不再進(jìn)行公示。

第十六條??評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在失能等級評估結(jié)論作出后的10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請人。

第十七條??承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行抽查，視情提出重新評估建議。

第三章 ?評估管理

第十八條??長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對評估員庫、評估專家?guī)鞂?shí)行動態(tài)管理，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

第十九條??評估結(jié)論有效期不超過2年，有效期滿前參保人員應(yīng)重新申請?jiān)u估。

第二十條??評估費(fèi)用由申請人承擔(dān)。

第二十一條??復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果一致的，復(fù)評費(fèi)用由申請人承擔(dān)，復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果不一致的，復(fù)評費(fèi)用由評估機(jī)構(gòu)承擔(dān)，收取的復(fù)評費(fèi)用退回申請人。

第二十二條??評估員和評估專家資質(zhì)要求：

（一）評估員

評估員是指現(xiàn)場采集評估信息的人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法;

2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等專業(yè)背景，中專及以上學(xué)歷，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷;

3.年齡23-70歲，身體健康，且具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作;

4.參加長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

（二）評估專家

評估專家是指對有爭議的評估結(jié)論進(jìn)行復(fù)評的專業(yè)人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.具有副高及以上職稱，在康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)8年以上的醫(yī)療專家；

3.身體健康，能獨(dú)立從事評估工作，年齡原則上不大于70歲；

4.參加長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

第二十三條??評估專家和評估員要客觀、公正的進(jìn)行評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第二十四條??申請人應(yīng)遵守長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，按照要求配合失能評估工作。申請人有下列情形之一的，當(dāng)次評估終止：

（一）拒絕配合失能評估；

（二）無正當(dāng)理由不參加復(fù)評的。

第四章 ?監(jiān)督檢查及違規(guī)處理

第二十五條??任何組織和個(gè)人均有權(quán)對失能評估中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)投訴。

第二十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期對評估機(jī)構(gòu)評估行為及協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十七條 ?參與長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在工作中有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障局或者有關(guān)行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）未按照規(guī)定抽取評估員進(jìn)行評估信息采集的；

（二）擅自篡改長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估結(jié)論的；

（三）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；

（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。

第二十八條??評估專家和評估員有下列行為之一的，取消其長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估資格。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）提供虛假評估信息或評估意見的；

（二）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；

（三）無正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；

（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。

第二十九條??申請人（或代理人）以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受資格的，評估結(jié)論無效。

第五章 ?附則

第三十條??本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十一條??本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。

附件：

1.申請人承諾書

2.呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估申請表

3.呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估結(jié)論書

4.呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評申請書

5.呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級復(fù)評結(jié)論書

6.呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估申請材料收訖補(bǔ)正告知書

呼和浩特市醫(yī)療保障局辦公室 ????????2021年5月10日印發(fā)

附件1

申請人承諾書

我已經(jīng)全面了解呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，作為參保人員，自愿申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，并作如下承諾：

1.客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；

2.保證所填報(bào)信息真實(shí)無誤；

3.對我提供的所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，包括但不限于身份信息、病情證明等；

4.自愿接受按照《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》作出的失能評估結(jié)論；

5.積極配合相關(guān)單位人員的調(diào)查、監(jiān)督和管理。

以上承諾若有違反，自愿放棄享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，且1年之內(nèi)自愿放棄申請；若同時(shí)違法，自愿接受法律處罰。

申請人：

代理人：

時(shí) ?間：

附件2

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估申請表

（由申請人或代理人填寫）

1.評估信息表

1.1評估編號

□□□□□□□□

1.2評估基準(zhǔn)日期

□□□□年□□月□□日

1.3評估原因

1接受服務(wù)前初評

2接受服務(wù)后的常規(guī)評估

3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評估

4因評估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評

□

2.被評估者的基本信息表

2.1 姓名

2.2性別

□男□女

2.3出生日期

□□□□年□□月□□日

2.4身高

_________cm

2.5體重

_________kg

2.6民族

□漢族□少數(shù)民族_____ ????????????

2.7宗教信仰

0無 ???1有_____ ??????????????□

2.8身份證號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2.9社會保障卡號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2.10 現(xiàn)居住地址

2.11戶籍情況

□城鎮(zhèn) ?□農(nóng)村 ?□其他___________

2.12文化程度

□文盲 □小學(xué) □初中 □高中/技校/中專

□大學(xué)?？萍耙陨?□不詳

2.13婚姻狀況

□未婚 □已婚 □喪偶 □離婚 □未說明

2.14居住情況

□獨(dú)居 □與配偶/伴侶居住 □與子女居住

□與父母居住 □與兄弟姐妹居住 □與其他親屬居住

□與非親屬關(guān)系的人居住 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

2.15醫(yī)療費(fèi)用支付方式（多選）

□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

□貧困救助 □商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) □其他

2.16經(jīng)濟(jì)來源（多選）

□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼 □親友資助□特困供養(yǎng)□低保金 □其他補(bǔ)貼?

2.17

近30天內(nèi)意外事件

2.17.1跌倒

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

2.17.2走失

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

2.17.3噎食

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

2.17.4自殺

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

2.17.5其他

□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

3.信息提供者及聯(lián)系人信息表

3.1信息提供者的姓名

3.2信息提供者與參保人的關(guān)系

1配偶 ?2子女 ?3其他親屬 ?4雇傭照顧者

5其他___________________??□

3.3聯(lián)系人姓名

3.4聯(lián)系人電話

4.疾病診斷和用藥情況

4.1疾病診斷（可多選）

□1高血壓I10；□2冠心病I25.1；□3糖尿病E10-E14；□4肺炎J14；□5 COPD J44；

□6腦出血I60-I62；□7腦梗塞I63；□8尿路感染（30天內(nèi)）；□9帕金森綜合征G20-G22；

□10慢性腎功能衰竭N18-N19；□11肝硬化K74.1-K74.6；□12消化道出血K20-K31；

□13腫瘤C00-D48；□14截肢(6個(gè)月內(nèi))；□15骨折(3個(gè)月內(nèi)) M84；□16癲癇G40；

□17甲狀腺機(jī)能減退E03；□18吸入性肺炎（30天內(nèi)）；□19其他（請補(bǔ)充）：

4.2用藥情況

藥物名稱

服藥方法

每一次用藥劑量

用藥頻率

1

2

3

5.日常生活能力相關(guān)問卷

內(nèi)容

活動能力

獨(dú)立

部分獨(dú)立 (需要幫助）

依賴

進(jìn)食

□獨(dú)立，無需幫助

□部分獨(dú)立，自己能吃，但需輔助

□不能獨(dú)立完成，部分或全部靠喂食或鼻飼

穿衣

□獨(dú)立，無須幫助能獨(dú)立拿取衣服，穿上并扣好

□部分獨(dú)立，能獨(dú)立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶

□不能獨(dú)立完成，完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分

大小便控制

□獨(dú)立，自己能夠完全控制

□部分獨(dú)立，偶爾失控

□不能自控，失控，需幫助處理大小便（如導(dǎo)尿、灌腸等）

用廁

□獨(dú)立，無須幫助能獨(dú)立用廁、便后拭凈及整理衣褲 (可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺、便盆）

□不能獨(dú)立完成，需要幫助用廁、做便后處理（清潔、整理衣褲）及處理尿壺、便盆

□不能獨(dú)立完成，不能用廁

洗澡

□獨(dú)立，無須幫助自己能進(jìn)出浴室（淋浴、盆?。?，獨(dú)立洗澡

□部分獨(dú)立，需幫助洗一部分（背部或腿）

□不能獨(dú)立完成，不能洗澡、或大部分需幫助

床椅

轉(zhuǎn)移

□獨(dú)立，無須幫助

自己能下床，坐上及離開椅、凳（可用手杖或助步器）

□不能獨(dú)立完成，需幫助上、下床椅

□不能獨(dú)立完成，臥床不起

附件3

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估結(jié)論書

呼長護(hù)評〔 〕號

被評估人：____________

身份證號：______________________________________

居住地址：______________________________________

根據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》，你目前的失能等級評估結(jié)論為：____________________。

對本評估結(jié)論不服的，可以自收到本評估結(jié)論書之日起 5 個(gè)工作日內(nèi)向市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請。

（本結(jié)論一式兩份，一份交申請人，一份評估機(jī)構(gòu)留存）

評估機(jī)構(gòu)公章

年??月??日

附件4

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評申請書

（由申請人或代理人填寫）

評估結(jié)論書編號：_______________

參保人姓名：________身份證號碼：__________________居住地址：________________________________________

申請人姓名：________身份證號碼：__________________

申請理由：

《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估結(jié)論書》已收悉，現(xiàn)對失能等級評估結(jié)論提出異議，特提出復(fù)評申請，理由如下：

本人承諾以上情況真實(shí)有效。

申請人簽字：?????????????聯(lián)系電話：

年??月??日

附件5

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級復(fù)評結(jié)論書

呼長護(hù)復(fù)評〔 〕號

被評估人：____________

身份證號：____________________________________??

居住地址：____________________________________

根據(jù)《失能綜合評估技術(shù)規(guī)范》，你目前的失能等級復(fù)評結(jié)論為：____________________。

本評估結(jié)論為最終結(jié)論。

（本結(jié)論一式兩份，一份交申請人，一份評估機(jī)構(gòu)留存）

評估專家：

定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)公章

年??月??日

附件6

編號：

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估申請材料收訖補(bǔ)正

告知書（存根）

__________________:

你提出的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能申請已于______年__月__日收到，經(jīng)審核：

□一、材料完整，予以收訖；

□二、材料不完整，尚欠缺：

1.

2.

3.

特此告知，請于______年__月__日前補(bǔ)正。咨詢電話

承辦機(jī)構(gòu)公章

年??月??日

__________________________________________________

編號：

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估申請材料收訖補(bǔ)正

告知書

__________________:

你提出的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能申請已于______年__月__日收到，經(jīng)審核：

□一、材料完整，予以收訖；

□二、材料不完整，尚欠缺：

1.

2.

3.

特此告知，請于______年__月__日前補(bǔ)正。咨詢電話

承辦機(jī)構(gòu)公章

年??月??日

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