術(shù)中BIS監(jiān)測

病例形式：階段病例分析

患者，男，45歲，體重97kg，因結(jié)腸癌，擬行剖腹結(jié)腸癌切除術(shù)。既往有輕度高血壓病史，口服氯沙坦100mg/d控制血壓。無手術(shù)史及過敏史?；颊咝穆?6次/分，血壓124/78mmHg。出于對麻醉安全性的擔(dān)憂，患者向麻醉醫(yī)師咨詢了若干問題。

麻醉的安全性如何，術(shù)中將使用哪些監(jiān)護(hù)設(shè)備？

在過去的30年里，麻醉的安全性已經(jīng)有了顯著的提高。而這一改變則要?dú)w功于對病理生理學(xué)知識了解的增加、使用更好的麻醉藥物以及開發(fā)更多更好的監(jiān)護(hù)設(shè)備。所有接受麻醉的患者都將使用標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備來監(jiān)測患者術(shù)中的情況，比如心電圖儀、脈搏氧飽和度儀、血壓計以及二氧化碳分析儀。這些監(jiān)護(hù)設(shè)備是大多數(shù)權(quán)威及專業(yè)麻醉組織所認(rèn)可的術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測， 主要用于評估圍手術(shù)期患者的循環(huán)呼吸功能。另外，還有通過觀察神經(jīng)功能來監(jiān)測麻醉深度以及檢測腦缺血的可選監(jiān)護(hù)。盡管有數(shù)種神經(jīng)功能監(jiān)測設(shè)備可供選擇，但最常用的是BIS監(jiān)測儀（Aspect Medical Systems，Newton，MA）。其他用于臨床的神經(jīng)功能監(jiān)測儀包括SEDline （Hospira，Lake Forest，IL），the Narcotrend （Schiller AG，Baar，Switzerland ），Entropy （GE Healthcare UK），腦功能監(jiān)測儀（Danmeter A/S，Odense，Denmark），以及AEP/2監(jiān)測儀（Danmeter，Odense，Denmark）。

BIS監(jiān)測儀的工作原理及監(jiān)測指標(biāo)？

腦電圖監(jiān)測的是腦部電活動的復(fù)雜信號。對于麻醉醫(yī)師來說，在手術(shù)室里連續(xù)監(jiān)測多通道的原始腦電圖并不現(xiàn)實(shí)。而近年來發(fā)展較快的信號分析處理技術(shù)可以讓腦電圖為我們提供更多的信息。腦電圖信號經(jīng)過分析處理，被分解成含有振幅，頻率以及相角三個基本要素的正弦曲線。大多數(shù)處理方法只分析功率和頻率，而雙頻譜技術(shù)另外還分析了正弦曲線相位關(guān)系的 附加信息，是一種基于以雙頻譜分析和臨床信息處理腦電信號的無量綱參數(shù)。清醒患者的BIS值是90~100。BIS值為60提示患者為中度催眠狀態(tài)，而BIS值為40提示為深度催眠狀態(tài)（圖32. 1）。

BIS監(jiān)測的臨床目的是確定全身麻醉和鎮(zhèn)靜狀態(tài)下催眠的深度，以期更精確地使用麻醉藥物。麻醉深度是一個很難定義的術(shù)語，也不能由單個的監(jiān)測設(shè)備所測得。麻醉深度是由催眠、鎮(zhèn)痛及反射反應(yīng)多個參數(shù)整合而成。對于神經(jīng)功能的監(jiān)測，最為關(guān)注的就是術(shù)中知曉。而對于常規(guī)BIS監(jiān)測是否可以減少術(shù)中知曉的發(fā)生率尚存在爭議。

患者被送進(jìn)手術(shù)室。在麻醉誘導(dǎo)之前，行心電圖、血壓、脈搏氧飽和度常規(guī)監(jiān)測以及BIS監(jiān)測。靜脈注射丙泊酚2.5mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，羅庫溴銨0.8mg/kg提供肌松以便氣管插管。采用七氟烷混合氧氣的正壓通氣模式直至肌肉松弛。給予丙泊酚3分鐘之后，患者的血壓為75/45mmHg，心率為58次/分。BIS值為9。

常規(guī)BIS監(jiān)測是否可以減少誘導(dǎo)過程中低血壓的發(fā)生率？

采用靜脈推注技術(shù)給予麻醉誘導(dǎo)藥物是基于對于每個患者藥物需要量的估計。由于患者對藥物反應(yīng)存在個體差異，因而對藥物需要量的估計并不一定精確，而且給藥的速度也會影響血流動力學(xué)反應(yīng)。在有BIS值反饋的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎地逐步增加藥物的用量可以減少相關(guān)麻醉藥物過量及隨后低血壓的發(fā)生率。BIS值低于40通常伴有低血壓。采用小劑量靜脈注射或者連續(xù)輸注誘導(dǎo)藥物使BIS值下降到50的方法可以達(dá)到滿意的麻醉深度，同時可減少血壓和心率的下降程度。這一現(xiàn)象在老年患者中尤為明顯。

降低七氟烷的濃度，靜脈給予5mg麻黃堿。2分鐘之后，患者血壓升至105/70mmHg，BIS升至50。

在麻醉維持階段，與足夠的催眠深度一致BIS是多少？

在麻醉維持階段，沒有精確的BIS值與足夠催眠深度一致。一般認(rèn)為，BIS值在50~60之間比較合適。在老年患者中，以異氟烷行逐漸遞增的麻醉維持，維持BIS值在50~60的范圍可以使其較快蘇醒。而BIS值持續(xù)低于45可能與不良反應(yīng)有關(guān)，關(guān)于這點(diǎn)的研究具有很大的爭議性而需要進(jìn)一步確認(rèn)。老年患者（>60歲）非心臟重大手術(shù)后長期的認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險似乎會增加。

研究認(rèn)為，麻醉中常規(guī)使用BIS監(jiān)測可減少麻醉藥物的用量，縮短手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管的時間，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率以及減少恢復(fù)室觀察時間。麻醉醫(yī)師對緊急情況的預(yù)見可減少術(shù)后即刻呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。若患者符合蘇醒的臨床表現(xiàn)且BIS值>90，則可使其呼吸道梗阻和喉痙攣的風(fēng)險降到最低。

大量經(jīng)驗表明BIS值的顯著降低可能提示腦缺血。這些病例報告描述了多種可減少腦灌注的臨床事件，例如心臟停搏、低血壓、過敏反應(yīng)或者心律失常。腦缺血時，BIS值常常會降低到10以下，當(dāng)腦灌注及時恢復(fù)后BIS值會升高。而對于在腦部低灌注一段時間之后，BIS值快速恢復(fù)至正常麻醉范圍對預(yù)后的重要性尚不明確。

術(shù)畢，給予0.07mg/kg新斯的明和0.01 mg/kg格隆溴銨以拮抗殘余的神經(jīng)肌肉阻滯劑。外周神經(jīng)刺激儀證明肌力恢復(fù)。該患者能夠按照醫(yī)師的指令睜眼，BIS值為94，拔除氣管導(dǎo)管。其術(shù)后即刻過程平穩(wěn)。有麻醉學(xué)同行問到常規(guī)BIS監(jiān)測是否必要。

常規(guī)BIS監(jiān)測是否必要？

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能復(fù)雜，我們可以對當(dāng)前使用的監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行相互的比較選擇，BIS監(jiān)測儀并不是唯 一可用于監(jiān)測神經(jīng)功能的監(jiān)測設(shè)備，其他監(jiān)測設(shè)備可能具有尚未完全研究開發(fā)的優(yōu)勢。術(shù)中合理地使用BIS監(jiān)測儀，理解BIS值的含義，可為麻醉醫(yī)師提供相關(guān)信息以便更好地進(jìn)行麻醉管理。與以往任何神經(jīng)監(jiān)測儀相比，BIS監(jiān)測儀的使用更為廣泛，它應(yīng)該被認(rèn)為是麻醉學(xué)實(shí)踐中常規(guī)神經(jīng)監(jiān)測發(fā)展和臨床應(yīng)用的第一步。把一種監(jiān)護(hù)設(shè)備指定為標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)設(shè)備，這種指定提出了一整套規(guī)章及法律要求，而這可能比監(jiān)護(hù)設(shè)備本身具有更大的價值。

未來的神經(jīng)功能監(jiān)測儀應(yīng)該為醫(yī)師提供患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的特定的信息，并提供完整的腦部灌注及代謝的信息。高級的神經(jīng)功能監(jiān)測儀的開發(fā)可以幫助麻醉醫(yī)師精確的定義及測量麻醉深度（表32. 1，表 32. 2）。

表32.1圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測設(shè)備

表32.2常規(guī)BIS監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)

關(guān)鍵信息

1.雙頻譜指數(shù)是一個基于采用雙頻譜分析及臨床信息處理腦電圖的無量綱參數(shù)。

2.麻醉深度整合了催眠，鎮(zhèn)痛及反射反應(yīng)的信息。

3.研究表明，麻醉中常規(guī)使用BIS監(jiān)測可以減少麻醉藥物的用量，縮短手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管的時間，減少惡心嘔吐的發(fā)生率以及縮短患者在恢復(fù)室停留的時間。

4.BIS監(jiān)測儀并不是唯一可以用于監(jiān)測麻醉深度的設(shè)備，而其他監(jiān)測設(shè)備也許具有尚未完全研究開發(fā)的優(yōu)勢。

問題

1.雙頻譜分析處理的是腦電圖中的哪些變量？

答案:雙頻譜評估和處理的是能量、振幅以及相位關(guān)系。這種分析技術(shù)比大多數(shù)腦電圖分析儀評估了更多的參數(shù)。

2.在麻醉維持階段，BIS值應(yīng)在什么范圍？

答案:在麻醉維持階段，BIS值要求維持在50?60之間。也許不是，但在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡可能使其達(dá)到一個特定的范圍。

3.常規(guī)使用BIS監(jiān)測儀具有哪些潛在的優(yōu)勢？

答案:監(jiān)測麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)的目的在于精確地控制麻醉藥物的劑量，從而避免過量或者不足。BIS指導(dǎo)的麻醉給藥可以減低術(shù)中低血壓，術(shù)后惡心嘔吐以及術(shù)后即時呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短恢復(fù)時間。 

編輯：關(guān)勇

排版：阿夢

End

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