1、證據(jù)的分類、分級與推薦證據(jù)的分類、分級與推薦主要內(nèi)容主要內(nèi)容證據(jù)分類證據(jù)分類證據(jù)分級與推薦證據(jù)分級與推薦GRADEGRADE標(biāo)準(zhǔn)特點及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)特點及應(yīng)用n1、飛速發(fā)展醫(yī)療科研（尤、飛速發(fā)展醫(yī)療科研（尤其是臨床研究）導(dǎo)致大量科其是臨床研究）導(dǎo)致大量科研成果產(chǎn)生研成果產(chǎn)生(海量信息）；海量信息）；全全球球23000余種生物醫(yī)學(xué)期刊余種生物醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表數(shù)百萬篇文獻(xiàn)每年發(fā)表數(shù)百萬篇文獻(xiàn) n2、教科書及專著升級更新、教科書及專著升級更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于科研成果的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于科研成果的產(chǎn)生產(chǎn)生n3、有限個人精力：、有限個人精力：如如365365天天每天閱讀每天閱讀1919篇文章，才能全篇文章，才能全面

2、了解本領(lǐng)域進(jìn)展。面了解本領(lǐng)域進(jìn)展。n4 4、質(zhì)量高低不一（技術(shù)、方、質(zhì)量高低不一（技術(shù)、方法和手段？）法和手段？） 如何認(rèn)真、慎重地如何認(rèn)真、慎重地將在臨將在臨床研究中得到的床研究中得到的最新、最最新、最佳佳的證據(jù)用于處理各個個的證據(jù)用于處理各個個別的病人？別的病人？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類、分級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類、分級與推薦的標(biāo)準(zhǔn)和方法與推薦的標(biāo)準(zhǔn)和方法 證據(jù)分類證據(jù)分類一、按研究方法分類一、按研究方法分類1、原始研究證據(jù)（、原始研究證據(jù)（primary research evidence）指直接在受試者中進(jìn)行單指直接在受試者中進(jìn)行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，個有

3、關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論 觀察性研究觀察性研究（未向受試者施加干預(yù)措施）（未向受試者施加干預(yù)措施）試驗性研究試驗性研究（給予受試者一定的干預(yù)措施）（給予受試者一定的干預(yù)措施）隊列研究隊列研究隨機對照研究隨機對照研究病例對照研究病例對照研究交叉試驗交叉試驗橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查自身前后對照研究自身前后對照研究描述性研究描述性研究非隨機同期對照研究非隨機同期對照研究病例系列病例系列個案報道個案報道2 2、二次研究證據(jù)（、二次研究證據(jù)（secondary research evidences

4、econdary research evidence）指盡可能全面指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合、分析收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多個原始研究證據(jù)再加工后得、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多個原始研究證據(jù)再加工后得的證據(jù)。的證據(jù)。 系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價(systematic review ,SR)/Meta(systematic review ,SR)/Meta分析分析 臨床實踐指南臨床實踐指南(clinical practice guidelines, GCP)(clinical practice guide

5、lines, GCP) 臨床決策分析臨床決策分析(clinical decision analysis)(clinical decision analysis) 臨床證據(jù)手冊臨床證據(jù)手冊(handbook of clinical evidence)(handbook of clinical evidence) 衛(wèi)生技術(shù)評估衛(wèi)生技術(shù)評估(health technology assessment, HTA)(health technology assessment, HTA) 實踐參數(shù)（實踐參數(shù)（practice parameterpractice parameter）二、按使用者需求分類二、按使

6、用者需求分類政策制定者政策制定者研究者研究者衛(wèi)生保健人員衛(wèi)生保健人員患者和公眾患者和公眾人群人群政府官員、機構(gòu)負(fù)責(zé)政府官員、機構(gòu)負(fù)責(zé)人、團體領(lǐng)袖等人、團體領(lǐng)袖等基礎(chǔ)、臨床、教學(xué)基礎(chǔ)、臨床、教學(xué)研究者等研究者等臨床醫(yī)生、護(hù)士、臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等普通民眾、患病人群和健普通民眾、患病人群和健康人群康人群來源來源法律、法規(guī)、報告法律、法規(guī)、報告原始研究證據(jù)為主原始研究證據(jù)為主（原始研究、方法（原始研究、方法學(xué)研究等）學(xué)研究等）二次證據(jù)為主二次證據(jù)為主（指南、摘要、（指南、摘要、手冊等）手冊等）科普材料、健康教育材料、科普材料、健康教育材料、大眾媒體為主（電視、廣大眾媒體為主（

7、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報紙）播、網(wǎng)絡(luò)、報紙）特點特點關(guān)注宏觀層面，側(cè)重關(guān)注宏觀層面，側(cè)重國計民生，解決復(fù)雜國計民生，解決復(fù)雜重大問題重大問題關(guān)注中觀層面，側(cè)關(guān)注中觀層面，側(cè)重科學(xué)探索，解決重科學(xué)探索，解決研究問題研究問題關(guān)注微觀層面，關(guān)注微觀層面，側(cè)重實際應(yīng)用，側(cè)重實際應(yīng)用，解決專業(yè)問題解決專業(yè)問題關(guān)注微觀層面，側(cè)重個人關(guān)注微觀層面，側(cè)重個人保健，解決自身問題保健，解決自身問題證據(jù)分級與推薦證據(jù)分級與推薦證據(jù)分級與推薦證據(jù)分級與推薦要實現(xiàn)科學(xué)高效的決策，使用者不必花費大量時間和精力檢索和要實現(xiàn)科學(xué)高效的決策，使用者不必花費大量時間和精力檢索和評價證據(jù)質(zhì)量（評價證據(jù)質(zhì)量（quality of evi

8、dence）,只需要充分利用研究人只需要充分利用研究人員預(yù)先確立證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見，參考各種高質(zhì)量證據(jù)幫助員預(yù)先確立證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見，參考各種高質(zhì)量證據(jù)幫助科學(xué)決策?？茖W(xué)決策。 證據(jù)使用者證據(jù)使用者證據(jù)研究者證據(jù)研究者研究人員在創(chuàng)建和推廣證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和研究人員在創(chuàng)建和推廣證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見時，必須推薦意見時，必須力圖避免偏倚和多變，力圖避免偏倚和多變，以減少誤導(dǎo)和濫用以減少誤導(dǎo)和濫用 實現(xiàn)科學(xué)高效實現(xiàn)科學(xué)高效的決策的決策2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代，美國兩位社會科學(xué)家年代，美國兩位社會科學(xué)家CampbellCampbell和和StanleyStanley首次提出首次提出了研究證據(jù)

9、分級的思想，并引入內(nèi)部真實性和外部真實性的概念。了研究證據(jù)分級的思想，并引入內(nèi)部真實性和外部真實性的概念。19721972年，英國醫(yī)生年，英國醫(yī)生Archie CochraneArchie Cochrane的經(jīng)典著作的經(jīng)典著作療效與效益：健療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反映康服務(wù)中的隨機反映更是喚起了人們對醫(yī)學(xué)決策科學(xué)性和衛(wèi)生資更是喚起了人們對醫(yī)學(xué)決策科學(xué)性和衛(wèi)生資源合理配置、高效使用的深刻反思。源合理配置、高效使用的深刻反思。 19791979年，加拿大定期體檢特別工作組（年，加拿大定期體檢特別工作組（Canadian Task Force on the Periodic Health Exa

10、mination ,CTFPHE）首次對研究證據(jù)進(jìn)行首次對研究證據(jù)進(jìn)行分級并給出推薦意見。分級并給出推薦意見。此后多個機構(gòu)和組織分別對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進(jìn)行了規(guī)范，但方此后多個機構(gòu)和組織分別對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進(jìn)行了規(guī)范，但方法各異，標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至彼此矛盾。法各異，標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至彼此矛盾。 證據(jù)分級起源及問題證據(jù)分級起源及問題一、CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)水平水平定義定義級別級別定義定義至少一項設(shè)計良好的隨機對照試驗至少一項設(shè)計良好的隨機對照試驗A A考慮該疾病的證據(jù)充考慮該疾病的證據(jù)充分分11設(shè)計良好的隊列或病例對照研究，尤其來設(shè)計良好的隊列或病例對照研究，尤其來自多個中心或研究組自多個中心或研究組B

11、 B考慮該疾病的證據(jù)尚考慮該疾病的證據(jù)尚可可22在時間和地點上設(shè)置了對照的研究，不管在時間和地點上設(shè)置了對照的研究，不管是否有干預(yù)措施是否有干預(yù)措施C C考慮該疾病的證據(jù)缺考慮該疾病的證據(jù)缺乏乏基于臨床研究、描述性研究基于臨床研究、描述性研究 或?qū)＜椅瘑T會或?qū)＜椅瘑T會的報告，或權(quán)威專家的意見的報告，或權(quán)威專家的意見D D不考慮該疾病的證據(jù)不考慮該疾病的證據(jù)尚可尚可E E不考慮該疾病的證據(jù)不考慮該疾病的證據(jù)充分充分但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在以下幾點不足：但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在以下幾點不足：樣本量小、質(zhì)量低的樣本量小、質(zhì)量低的RCT也屬于也屬于級證據(jù)嗎？級證據(jù)嗎？結(jié)果相互矛盾的結(jié)果相互矛盾的RCT仍然屬于仍然屬于級證

12、據(jù)嗎？級證據(jù)嗎？高質(zhì)量的觀察性研究仍屬于高質(zhì)量的觀察性研究仍屬于級證據(jù)嗎？級證據(jù)嗎？二、二、ACCPACCP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)水平水平定義定義級別級別定義定義有確定結(jié)果的大樣本有確定結(jié)果的大樣本RCT(RCT(、型錯誤型錯誤都較低都較低) )A A至少一項至少一項級試驗支級試驗支持持結(jié)果不確定的小樣本結(jié)果不確定的小樣本RCT(RCT(、型錯誤型錯誤都較高都較高) )B B至少一項至少一項級試驗支級試驗支持持非隨機的同期對照試驗非隨機的同期對照試驗C C只有只有、級證級證據(jù)支持據(jù)支持非隨機的歷史對照試驗非隨機的歷史對照試驗無對照的系列病例報道無對照的系列病例報道點評：以上兩套系統(tǒng)產(chǎn)生于點評：以上兩套系統(tǒng)產(chǎn)

13、生于2020世紀(jì)世紀(jì)70-8070-80年代，此時正年代，此時正是國際臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評估產(chǎn)生是國際臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評估產(chǎn)生 發(fā)展、醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)科研方法逐漸成熟、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育空前繁榮的時代?？蒲蟹椒ㄖ饾u成熟、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育空前繁榮的時代。加拿大研究人員首次從試驗設(shè)計角度對證據(jù)進(jìn)行分級，加拿大研究人員首次從試驗設(shè)計角度對證據(jù)進(jìn)行分級，明確提出研究證據(jù)要優(yōu)于專家意見，這不僅成為醫(yī)學(xué)工明確提出研究證據(jù)要優(yōu)于專家意見，這不僅成為醫(yī)學(xué)工作者決策的重要依據(jù)，也成為后來誕生的循證醫(yī)學(xué)的基作者決策的重要依據(jù)，也成為后來誕生的循證醫(yī)學(xué)的基本理念之一。本理念之一。三、三、AHRQAHRQ標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)199

14、2年，美國衛(wèi)生保健政策研究所（年，美國衛(wèi)生保健政策研究所（Agency for Care Policy and Research, AHCPR,現(xiàn)更名現(xiàn)更名Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）制定的臨床實踐指南，）制定的臨床實踐指南，將隨機對照試驗的將隨機對照試驗的Meta分分析作為最高級別的證據(jù)析作為最高級別的證據(jù)，并向全國推廣，并向全國推廣 水平水平定義定義級別級別定義定義aa隨機對照試驗的隨機對照試驗的Meta分析分析Aaabb至少至少1項隨機對照試驗項隨機對照試驗bbaa至少至少1項設(shè)計良好的非隨機對照試驗項設(shè)計良好的非隨機

15、對照試驗Baabb至少至少1項設(shè)計良好的準(zhǔn)實驗性研究項設(shè)計良好的準(zhǔn)實驗性研究bb設(shè)計良好的非試驗性研究，如對照研究、相關(guān)性研究設(shè)計良好的非試驗性研究，如對照研究、相關(guān)性研究和病例研究和病例研究C專家委員會報告、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗專家委員會報告、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗四、四、SIGNSIGN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1996年，英格蘭北部循證指南制定項目年，英格蘭北部循證指南制定項目(North of England Evidence Based Guidelines Development Project，NEEBGDP)發(fā)布了其制定的發(fā)布了其制定的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦強度，將證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦強度，將，這是英國繼加

16、拿大和美國之后較系統(tǒng)全面發(fā)布自己的分級標(biāo)，這是英國繼加拿大和美國之后較系統(tǒng)全面發(fā)布自己的分級標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。2001年，蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)年，蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)發(fā)布了更詳細(xì)的證據(jù)分級和推薦強度發(fā)布了更詳細(xì)的證據(jù)分級和推薦強度(表表38)。荷蘭、新西蘭、澳大利亞等國先后在臨床指南中也引入或修訂了各自的證荷蘭、新西蘭、澳大利亞等國先后在臨床指南中也引入或修訂了各自的證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)。局限性：局限性：局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他

17、領(lǐng)域 五、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)五、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)1998年，由臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家年，由臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家Bob Philips, Chris Ball, Dave Sackett等人共同循證制定新的分級標(biāo)準(zhǔn)，等人共同循證制定新的分級標(biāo)準(zhǔn)，2001年年5月正式發(fā)表于英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心的網(wǎng)絡(luò)上。月正式發(fā)表于英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心的網(wǎng)絡(luò)上。該標(biāo)準(zhǔn)首次在證據(jù)分級的基礎(chǔ)上整合分類概念，涉及治療、預(yù)防該標(biāo)準(zhǔn)首次在證據(jù)分級的基礎(chǔ)上整合分類概念，涉及治療、預(yù)防、病因、危害、預(yù)后、診斷、經(jīng)濟學(xué)分析七個方面，更具有針對、病因、危害、預(yù)后、診斷、經(jīng)濟學(xué)分析七個方面，更具有針對性和適應(yīng)性

18、性和適應(yīng)性循證醫(yī)學(xué)教學(xué)和循證臨床實踐中公認(rèn)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)和循證臨床實踐中公認(rèn)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)循證教科書和循證期刊使用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，循證教科書和循證期刊使用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，由于其過于復(fù)雜和繁瑣，初次接觸循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生或?qū)W生難于理由于其過于復(fù)雜和繁瑣，初次接觸循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生或?qū)W生難于理解和掌握。解和掌握。182022年6月15日【共同特點共同特點】：針對臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權(quán)威，推薦意針對臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權(quán)威，推薦意見的強度與證據(jù)級別對應(yīng)。但最大的不足時內(nèi)容復(fù)雜、應(yīng)用局限、標(biāo)見的強度與證據(jù)級別對應(yīng)。但最大的不足時內(nèi)容復(fù)雜、應(yīng)用局限、標(biāo)準(zhǔn)各異。準(zhǔn)各異。六、六、GRADEG

19、RADE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)針對當(dāng)前證據(jù)分級與推薦意見存在的不足，針對當(dāng)前證據(jù)分級與推薦意見存在的不足， 2000年，包括年，包括WHO在內(nèi)的在內(nèi)的19個國個國家和國際組織共同創(chuàng)立家和國際組織共同創(chuàng)立“推薦分級的評價、制定與評估推薦分級的評價、制定與評估”(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作工作組，由組，由67名包括臨床指南專家、循證醫(yī)學(xué)專家、各個標(biāo)準(zhǔn)的主要制定者及證據(jù)研名包括臨床指南專家、循證醫(yī)學(xué)專家、各個標(biāo)準(zhǔn)的主要制定者及證據(jù)研究人員構(gòu)成。究人員構(gòu)成。該工作組循證制定出國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級

20、和推薦強度系統(tǒng)，并于該工作組循證制定出國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)，并于2004年正式年正式推出。推出。評價：這是第一個從使用者角度制定的綜合性證據(jù)分級和推薦強度標(biāo)準(zhǔn)，以易于評價：這是第一個從使用者角度制定的綜合性證據(jù)分級和推薦強度標(biāo)準(zhǔn)，以易于理解、方便使用為特點。理解、方便使用為特點。認(rèn)可度：由于其更加科學(xué)合理，過程透明，適用性強，目前包括認(rèn)可度：由于其更加科學(xué)合理，過程透明，適用性強，目前包括WHO和和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個國際組織、協(xié)會已經(jīng)采納個國際組織、協(xié)會已經(jīng)采納GRADE標(biāo)準(zhǔn)，已成為證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，已成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。發(fā)展史上的里程碑事件。 2

21、004年年GRADE證據(jù)分級及推薦強度證據(jù)分級及推薦強度證據(jù)水平證據(jù)水平具體描述具體描述推薦級別推薦級別具體描述具體描述高高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評估結(jié)果的可信度估結(jié)果的可信度強強明確顯示干預(yù)措施利明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利大于弊或弊大于利中中未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，可能改變評價結(jié)果的可信度影響，可能改變評價結(jié)果的可信度弱弱利弊不確定或無論質(zhì)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)利弊相當(dāng)?shù)偷臀磥硌芯亢苡锌赡軐ΜF(xiàn)有療效評估有未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可

22、信度的可重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大能性較大極低極低任何療效的評估都很不確定任何療效的評估都很不確定GRADEGRADE標(biāo)準(zhǔn)特點及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)特點及應(yīng)用一一 GRADEGRADE標(biāo)準(zhǔn)特點標(biāo)準(zhǔn)特點證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；推薦強度推薦強度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度 【GRADE標(biāo)準(zhǔn)的特點和優(yōu)勢標(biāo)準(zhǔn)的特點和優(yōu)勢】1. 由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；由一個具有廣泛代表性的國

23、際指南制定小組制定；2. 明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度；明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度；3. 清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局；清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局；4. 對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；5. 從證據(jù)到推薦全過程透明；從證據(jù)到推薦全過程透明；6. 明確承認(rèn)價值觀和意愿；明確承認(rèn)價值觀和意愿；7. 就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確實就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確實用的詮釋；用的詮釋；8. 適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南。適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南

24、。二二 影響證據(jù)質(zhì)量的因素影響證據(jù)質(zhì)量的因素可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素1）研究的局限性：）研究的局限性：研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失(特別是特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對其評估極易受偏倚影響時結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對其評估極易受偏倚影響時)、失訪過多、未、失訪過多、未進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗或未報道結(jié)果進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗或未報道結(jié)果(通常是未通常是未觀察到療效的一些研究觀察到療效的一些研究)。2）研究結(jié)果不一致：）研究結(jié)果不一致：不同研究間大相徑庭的療效評估不同研究間大相徑庭的療效評估(異質(zhì)

25、性或結(jié)果的異質(zhì)性或結(jié)果的差異差異)意味著各種療法的療效確實存在差異。差異可能源于人群意味著各種療法的療效確實存在差異。差異可能源于人群(如藥如藥物對重癥人群的療效可能相對顯著物對重癥人群的療效可能相對顯著)、干預(yù)措施、干預(yù)措施(如較高藥物劑量會使如較高藥物劑量會使療效更顯著療效更顯著)或結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)(如隨時間推移療效降低如隨時間推移療效降低)。當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性。當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識到并給出合理解釋時，證據(jù)質(zhì)量亦降低而研究者未能意識到并給出合理解釋時，證據(jù)質(zhì)量亦降低。可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素3）間接證據(jù)）間接證據(jù):第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時，若無兩

26、藥直第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時，若無兩藥直接比較的隨機對照試驗，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機對照接比較的隨機對照試驗，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機對照試驗時，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接試驗時，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機對照試驗低。第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對比較的隨機對照試驗低。第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對照措施、預(yù)期結(jié)局及相關(guān)研究中類似的因素。照措施、預(yù)期結(jié)局及相關(guān)研究中類似的因素。4）精確度不夠：）精確度不夠：當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致置信區(qū)間當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致置信區(qū)

27、間較寬時，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。較寬時，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。 5）發(fā)表偏倚：）發(fā)表偏倚：若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗且這些試驗全部由企業(yè)贊助，此時不是公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗且這些試驗全部由企業(yè)贊助，此時不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。二二 影響證據(jù)質(zhì)量的因素影響證據(jù)質(zhì)量的因素可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素1）效應(yīng)值很大：）效應(yīng)值很大：當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時，將提高其證據(jù)質(zhì)量。且結(jié)果一致

28、時，將提高其證據(jù)質(zhì)量。2）可能的混雜因素會降低療效：）可能的混雜因素會降低療效：例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會經(jīng)濟狀況普遍較好、病情較輕。考慮到這些混雜因素，若得者社會經(jīng)濟狀況普遍較好、病情較輕?？紤]到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強度將降低。出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強度將降低。 3）劑量）劑量-效應(yīng)關(guān)系：效應(yīng)關(guān)系：藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。二二 影響證據(jù)質(zhì)量的因素影響證據(jù)質(zhì)量的

29、因素三三 影響推薦強度的因素影響推薦強度的因素推薦強度反映對一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。推薦強度反映對一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。干預(yù)措施的有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降干預(yù)措施的有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加資源消耗不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加資源消耗等。等。GRADEGRADE系統(tǒng)只有強弱兩級推薦，為方便使用系統(tǒng)只有強弱兩級推薦，為方便使用GRADEGRADE還為證據(jù)質(zhì)量和推還為證據(jù)質(zhì)量和推薦強度提供了首選的符號描述

30、法，也為喜歡使用數(shù)字和字母形式的薦強度提供了首選的符號描述法，也為喜歡使用數(shù)字和字母形式的機構(gòu)提供了首選的數(shù)字機構(gòu)提供了首選的數(shù)字/ /字母描述法字母描述法 證據(jù)質(zhì)量與推薦強度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量與推薦強度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式表達(dá)方式推薦強度推薦強度表達(dá)方式表達(dá)方式高質(zhì)量高質(zhì)量或或A支持使用某干預(yù)措施的強推薦支持使用某干預(yù)措施的強推薦或或1 1中級質(zhì)量中級質(zhì)量或或B B支持使用某干預(yù)措施的弱推薦支持使用某干預(yù)措施的弱推薦？或？或2 2低質(zhì)量低質(zhì)量或或C C反對使用某干預(yù)措施的弱推薦反對使用某干預(yù)措施的弱推薦？或？或2 2極低級質(zhì)量極低級質(zhì)量或或D D反對使用某干預(yù)措施的強推薦反對使

31、用某干預(yù)措施的強推薦或或1 1證據(jù)強度解釋證據(jù)強度解釋1 1）強推薦的含義）強推薦的含義 對患者：對患者：在這種情況下，多數(shù)患者會采納推薦方案，只有少數(shù)不會；此在這種情況下，多數(shù)患者會采納推薦方案，只有少數(shù)不會；此時若未予推薦，則應(yīng)說明。時若未予推薦，則應(yīng)說明。 對臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。 對政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會被采納作為政策。對政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會被采納作為政策。2 2）弱推薦的含義）弱推薦的含義 對患者：對患者：在這種情況下，絕大多數(shù)患者會采納推薦方案，但仍有不少患在這種情況下，絕大多數(shù)患者會采納推薦

32、方案，但仍有不少患者不采用。者不采用。 對臨床醫(yī)生：對臨床醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作應(yīng)該認(rèn)識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作出體現(xiàn)他出體現(xiàn)他( (她她) )價值觀和意愿的決定。價值觀和意愿的決定。 對政策制定者：對政策制定者：制定政策需要實質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與制定政策需要實質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。1 1）證據(jù)質(zhì)量）證據(jù)質(zhì)量( (證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦弱推薦) ) 強推薦的例子：強推薦的例子：許多高質(zhì)量隨機試驗證明吸人類固醇藥物治療哮許多高質(zhì)量隨機試驗

33、證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。喘的療效確切。 弱推薦的例子：弱推薦的例子：只有個別案例驗證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的只有個別案例驗證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實用性。實用性。影響推薦強度的因素影響推薦強度的因素2 2）利弊平衡）利弊平衡( (利弊間的差別越大，越適合強推薦；差別越小，越適利弊間的差別越大，越適合強推薦；差別越小，越適合弱推薦合弱推薦) ) 強推薦的例子：強推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。、使用方便、成本低。 弱推薦的例子：弱推薦的例子：華法林治療心房顫動低?；颊咄瑫r輕度降低卒華法林治療心房顫

34、動低危患者同時輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險，帶來巨大不便。中幾率，但增加出血風(fēng)險，帶來巨大不便。影響推薦強度的因素影響推薦強度的因素3 3）價值觀和意愿）價值觀和意愿( (價值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適價值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合弱推薦合弱推薦) ) 強推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其強推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。毒副作用。 弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。非其延壽的作用。影響推薦強度的因素影響推薦強度的因素 4 4）

35、成本）成本( (一項干預(yù)措施的花費越高，即消耗的資源越多，越不適合一項干預(yù)措施的花費越高，即消耗的資源越多，越不適合強推薦強推薦) ) 強推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林強推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。成本低。 弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本成本高，比阿司匹林單用成本- -效果差：效果差：影響推薦強度的因素影響推薦強度的因素四四 GRADEGRADE在診斷性試驗中的應(yīng)用在診斷性試驗中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試驗應(yīng)該包括確定患者、診斷性干預(yù)措施、認(rèn)為

36、診斷性試驗應(yīng)該包括確定患者、診斷性干預(yù)措施、對照和目標(biāo)結(jié)局四個方面。對照和目標(biāo)結(jié)局四個方面。指南小組對某個試驗是否推薦，取決于真指南小組對某個試驗是否推薦，取決于真(假假)陽性、真陽性、真(假假)陰性陰性結(jié)果對患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗帶來的并發(fā)癥；結(jié)果對患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗帶來的并發(fā)癥；另一些影響推薦強度的因素則包括證據(jù)質(zhì)量、患者價值觀的不確另一些影響推薦強度的因素則包括證據(jù)質(zhì)量、患者價值觀的不確定性、對試驗和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗成本等。定性、對試驗和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗成本等。五五 GRADEGRADE對資源利用問題的考慮對資源利用問題的考慮從某種意義說，

37、資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，都是從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會直接影響到對患者治療措施的選擇，但其患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會直接影響到對患者治療措施的選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而又異于其他指標(biāo)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實施相關(guān)措施時忽略導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實施相關(guān)措施時忽略或遺漏?；蜻z漏。成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個社會保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個社會( (如以政府為代表如以政府為代表) )、出、出資者及患者共同分擔(dān)。資者及患者共同分擔(dān)。大家對

38、成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對個體患者的治療決策態(tài)度不一。大家對成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對個體患者的治療決策態(tài)度不一。衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時間迅速改變。衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時間迅速改變。當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費時，對其是否應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)、公共經(jīng)費或當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費時，對其是否應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)、公共經(jīng)費或整個社會來承擔(dān)，人們的觀點大相徑庭。整個社會來承擔(dān)，人們的觀點大相徑庭。與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指南小組的利益沖突與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指南小組的利益沖突( (如如小組成員可能與工業(yè)或

39、政府有關(guān)聯(lián)小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián)) )。針對該指標(biāo)，針對該指標(biāo)，GRADE提出了幾個需要注意的方面：提出了幾個需要注意的方面：需要區(qū)分資源利用和成本的概念；需要區(qū)分資源利用和成本的概念；應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；應(yīng)注意資源利用在不同時間和區(qū)域的極大差異問題；應(yīng)注意資源利用在不同時間和區(qū)域的極大差異問題；應(yīng)注意考慮資源利用問題時要有全局思想，并盡可能做到系統(tǒng)和透明化。應(yīng)注意考慮資源利用問題時要有全局思想，并盡可能做到系統(tǒng)和透明化。六六 GRADEGRADE網(wǎng)格的應(yīng)用網(wǎng)格的應(yīng)用GRADE最重要的作用之一便是幫助制定指南和作出推薦。最重要的作用之

40、一便是幫助制定指南和作出推薦。但指南制定委員會規(guī)模的不斷擴大和觀點的多元化使達(dá)成共識變但指南制定委員會規(guī)模的不斷擴大和觀點的多元化使達(dá)成共識變得異常困難。得異常困難。在制定指南時記錄評審人員意見的在制定指南時記錄評審人員意見的GRADEGRADE網(wǎng)格網(wǎng)格等級分級等級分級12021干預(yù)措施的利干預(yù)措施的利弊權(quán)衡弊權(quán)衡明顯利大于弊明顯利大于弊可能利大于弊可能利大于弊利弊相當(dāng)或不利弊相當(dāng)或不確定確定可能弊大于利可能弊大于利明顯弊大于利明顯弊大于利推薦意見推薦意見強：強：“一定做一定做” 弱：弱：“可能做可能做” 無明確推薦意無明確推薦意見見弱：弱：“可能不可能不做做”強：強：“一定不一定不做做”n網(wǎng)格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，網(wǎng)格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，n規(guī)定推薦或反對某一干預(yù)措施規(guī)定推薦或反對某

相關(guān)知識

2024 CSCO小細(xì)胞肺癌指南重磅更新！化療“骨髓防彈衣”曲拉西利獲I級推薦、1A類證據(jù)
散寒化濕顆粒與新冠神藥Paxlovid頭對頭研究引關(guān)注，中醫(yī)藥取得全球關(guān)注的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
中國新生兒疼痛管理循證指南（2023 年）分享
綠色健康分級認(rèn)證
醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)分類分析.docx
醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)分類分級使用標(biāo)準(zhǔn)研究（一）
《AECOPD病人早期肺康復(fù)運動訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)》的學(xué)習(xí)
中醫(yī)藥治療新冠病毒感染高級別循證研究結(jié)果發(fā)布
營養(yǎng)師證等級制度詳解：證書分幾級？報考是否需要逐級進(jìn)行？
中醫(yī)藥治療新冠最高級別循證研究成果公布！散寒化濕顆粒臨床優(yōu)勢獲力證

網(wǎng)址: 循證醫(yī)學(xué)：證據(jù)的分類、分級與推薦 http://www.u1s5d6.cn/newsview315721.html