馬雁宏

張家口市第一醫(yī)院  

隨著全球人口老齡化趨勢(shì)的加劇，心血管疾病，尤其是冠心病，已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。冠心病作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療策略多樣，對(duì)患者生活質(zhì)量及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。近年來，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累為冠心病的防治提供了新的視角和更為精準(zhǔn)的治療方案。本文將從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐的角度，探討冠心病防治的新進(jìn)展。

冠心病防治的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病。世界衛(wèi)生組織將其分為無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五種臨床類型。在我國(guó)，冠心病患者死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且復(fù)發(fā)率和住院率居高不下，疾病負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。盡管近年來冠心病領(lǐng)域的診療技術(shù)和治療手段取得顯著進(jìn)展，但在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和血運(yùn)重建的基礎(chǔ)上，仍存在較高的殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在冠心病防治中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)基于臨床證據(jù)、患者價(jià)值觀和醫(yī)生的專業(yè)技能。在冠心病防治領(lǐng)域，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為治療方案的制定提供了堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)。

1、中藥治療的循證證據(jù)

以通心絡(luò)為代表的中藥在冠心病防治中展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來，多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告為通心絡(luò)的療效和安全性提供了強(qiáng)有力的循證支持。例如，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授牽頭的“中國(guó)通心絡(luò)治療急性心肌梗死心肌保護(hù)研究”在國(guó)際權(quán)威期刊JAMA上發(fā)表，結(jié)果顯示通心絡(luò)在降低主要不良心腦血管事件、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)及再次心梗風(fēng)險(xiǎn)方面效果顯著。這一研究不僅驗(yàn)證了通心絡(luò)的臨床價(jià)值，更為其在冠心病治療中的廣泛應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。

2、西醫(yī)治療的循證證據(jù)在西醫(yī)領(lǐng)域，長(zhǎng)效鈣拮抗劑在冠心病治療中也扮演著重要角色。ACTION研究作為迄今為止最大規(guī)模的長(zhǎng)效鈣拮抗劑安全性及療效的隨機(jī)臨床研究，奠定了鈣拮抗劑治療冠心病的重要地位。該研究顯示，硝苯地平控釋片長(zhǎng)期治療不增加死亡率及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，且在高血壓亞組患者中顯著減少一級(jí)療效終點(diǎn)事件。這一結(jié)果直接影響了我國(guó)冠心病治療指南的制定，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為慢性心絞痛患者的初始治療藥物之一。

臨床實(shí)踐中的新進(jìn)展

基于豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，冠心病防治的臨床實(shí)踐也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展。

1、《通心絡(luò)防治冠心病臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》的發(fā)布

2024年3月29日，《通心絡(luò)防治冠心病臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》的發(fā)布，標(biāo)志著中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病邁出了新的一步。該《共識(shí)》匯集了西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域?qū)＜业闹腔?，結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)、專家意見及臨床使用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)通心絡(luò)治療冠心病提出了15條推薦意見。這些推薦意見覆蓋了急性冠脈綜合征、慢性冠脈綜合征、冠心病合并缺血性卒中、頸動(dòng)脈粥樣硬化等多種疾病類型和患者群體，為冠心病的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化治療提供了有力支持。

2、新型藥物與技術(shù)的應(yīng)用

除了傳統(tǒng)藥物外，新型藥物和技術(shù)如SGLT2抑制劑、GLP1受體激動(dòng)劑以及先進(jìn)的介入治療手段也為冠心病防治提供了新的選擇。新版《AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》強(qiáng)調(diào)了這些新型藥物在改善冠心病患者預(yù)后中的重要作用，并提出了更為精準(zhǔn)的治療策略。例如，對(duì)于患有糖尿病的慢性冠脈疾病患者，指南推薦使用SGLT2抑制劑或GLP1受體激動(dòng)劑以降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病患者，則推薦使用雙通道抗栓治療以降低心臟血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐的結(jié)合為冠心病防治提供了新的視角和思路。在未來的發(fā)展中，我們應(yīng)繼續(xù)秉承科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，不斷探索和創(chuàng)新，為冠心病患者帶來更加精準(zhǔn)、有效的治療方案。

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