心血管病仍是我國的“第一殺手”，發(fā)病率仍在直線上升，并且發(fā)病提前。目前，心臟疾病的治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療和非藥物治療。前兩者以廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是介入治療的普及，急性心肌梗塞的死亡率由25％下降至10％，同時(shí)醫(yī)療成本也大大增加。而非藥物治療作為心臟康復(fù)的主要內(nèi)容（包括健康教育、飲食指導(dǎo)、科學(xué)運(yùn)動、心理治療等）在美國等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)比較普及，我國臨床上沒有得到相應(yīng)的重視。有關(guān)心臟康復(fù)對人類心血管病所作的貢獻(xiàn)有目共睹，面對我國心血管病日趨嚴(yán)峻的形勢，開展心臟康復(fù)迫在眉睫。

1 心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

已有許多證據(jù)表明，心臟康復(fù)能夠顯著縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療費(fèi)用、降低死亡率和心血管事件的發(fā)病率。最近一項(xiàng)由Brandeis University ,University of Vermont, and Harvard University 完成的研究（J Am Coll Cardiol, 2009; 54:25-33）證實(shí)心臟康復(fù)可延長老年心臟病患者的壽命，在2009年美國心肺康復(fù)的年會上引起了轟動。既往已有研究顯示運(yùn)動康復(fù)可改善心臟病患者的生存率，研究對象主要為低危或中危的中年人。該研究選擇美國1997年至2002年的老年（>65歲）住院的冠心病（即急性心肌梗死、血管成形術(shù)或冠脈旁路搭橋手術(shù)）患者，共入選601，099人，隨訪5年。比較參與心臟康復(fù)患者及非心臟康復(fù)患者死亡率，其中康復(fù)組分為高康復(fù)次數(shù)組（25次以上）和低康復(fù)次數(shù)組（1-24次）。結(jié)果顯示，心臟康復(fù)組患者5年生存率較非心臟康復(fù)患者提高21-34％，其中高康復(fù)次數(shù)組提高34％，低康復(fù)次數(shù)組提高21％ 。其效果與心臟病的預(yù)防用藥，如他汀類調(diào)脂治療及β受體阻滯劑治療心衰的效果相當(dāng)（北歐辛伐他汀生存研究，結(jié)果5年死亡率下降30％，美托洛爾治療慢性心力衰竭的多項(xiàng)研究中，CIBISⅡ、MERIT-HF和OPERNICUS，死亡率分別降低34％-35％），而所花費(fèi)的費(fèi)用較藥物治療低很多，同時(shí)明顯提高患者的心臟功能和生活質(zhì)量。

一次運(yùn)動康復(fù)治療也可以產(chǎn)生明顯的效果？在2009年美國心肺康復(fù)年會上為此問題我請教了六名美國知名專家的看法。他們的回答是驚人的相似，一致認(rèn)為這個(gè)研究結(jié)果是非?？煽康模淮芜\(yùn)動康復(fù)也能延長壽命，其作用不僅僅是這一次運(yùn)動康復(fù)的效果，更多的是通過一次運(yùn)動康復(fù)患者知道了運(yùn)動的方法，改變了不良的生活方式并長期堅(jiān)持的結(jié)果。

我在美國耶魯學(xué)習(xí)兩年，了解到美國冠心病心臟康復(fù)程序是以運(yùn)動康復(fù)為主要內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)療程是運(yùn)動治療36次，其中健康教育不少于4次，主要講解什么是冠心?。咳绾谓档湍愕哪懝檀?？食物標(biāo)簽與食品選擇、如何釋放壓力等以及療程結(jié)束后回家康復(fù)指導(dǎo)。一次運(yùn)動康復(fù)治療包括熱身、訓(xùn)練（有氧訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練，柔韌性訓(xùn)練等）、放松三部曲，總時(shí)間60-90分鐘。

一項(xiàng)比較三個(gè)階段心血管疾病預(yù)防指南在歐洲8國實(shí)施情況的研究（Kotseva K et al. Lancet 2009; 373:929-940.）表明生活方式干預(yù)的重要性。以降脂藥為例，第Ⅰ階段（1995年-1996年）降血脂藥物的使用率為32.2％，血脂未達(dá)標(biāo)率為94.5％，第Ⅱ階段（1999年-2000年）降血脂藥物的使用率為62.7％，血脂未達(dá)標(biāo)率為76.7％，第Ⅲ階段（2006年-2007年）降血脂藥物的使用率為88.8％，血脂未達(dá)標(biāo)率為46.2％。換言之，盡管降血脂藥物的使用率接近90％，仍然有近50％的患者血脂未控制，其原因是不健康的生活方式?jīng)]有改變。換個(gè)角度看此研究，10年間他汀類的預(yù)防用藥從32％上升至近90％，首先得益于藥物的效果，另外，非常重要的一方面得益于廣泛的宣傳。我國未來10年心臟康復(fù)的普及率是否可以與他汀類藥物臨床應(yīng)用率相當(dāng)?shù)哪?？顯然，廣泛的宣傳是至關(guān)重要的。

此外，著名的“芬蘭北卡心血管病預(yù)防項(xiàng)目研究“也再一次證實(shí)生活方式干預(yù)是有效的。1972年芬蘭北卡羅利亞省是芬蘭心血管病發(fā)病率最高的省份，經(jīng)過25年健康生活方式的干預(yù)，北卡省的男性吸煙率下降了50％，膽固醇的平均水平下降了約20％，血壓也得到了進(jìn)一步的控制，結(jié)果是25—64歲男性心血管疾病、冠心病、肺癌死亡率分別下降68％、73％、71％，男性和女性的期望壽命分別增長了約7年和6年。1997年此項(xiàng)目推廣至芬蘭全國，也取得了同樣的效果。

綜上所述，心臟康復(fù)是有效的、低技術(shù)含量和廉價(jià)的防治心血管病的方法，應(yīng)該大力推廣和實(shí)施。

2 我國開展心臟康復(fù)的現(xiàn)狀及對策

在我國心臟康復(fù)剛剛起步，開展心臟康復(fù)的醫(yī)院在全國還很少。其主要障礙有：①醫(yī)務(wù)人員本身知識限制，不了解心臟康復(fù)，更談不上如何具體指導(dǎo)患者。②心臟康復(fù)與心內(nèi)科比較收入低，人們不愿意從事心臟康復(fù)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也不重視。③多數(shù)病人習(xí)慣于用藥，不知道非藥物治療（飲食、運(yùn)動等治療）效果，加上缺乏醫(yī)務(wù)人員的正確指導(dǎo)。④運(yùn)動缺乏趣味性，難以堅(jiān)持，且受天氣影響，經(jīng)常不能戶外運(yùn)動，導(dǎo)致運(yùn)動中斷。⑤長期以來人們不健康的飲食和靜息的生活方式的習(xí)慣一時(shí)難以糾正。

盡管目前在我國開展心臟康復(fù)有一定的難度，值得可喜的是近幾年我國心臟康復(fù)的理念在逐步普及，得到了越來越多的醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，政府也給予了政策上支持，如已經(jīng)批準(zhǔn)心臟康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然目前全國僅有少數(shù)省份采納。為了加快我國心臟康復(fù)工作的開展，借鑒國外成功的經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國心臟康復(fù)的程序，為基層醫(yī)院提供有效實(shí)用廉價(jià)的專業(yè)指南，為基層醫(yī)院創(chuàng)造條件開展心臟康復(fù)是當(dāng)務(wù)之急。此外，進(jìn)一步大力普及心臟康復(fù)的知識，轉(zhuǎn)變醫(yī)生的理念，不僅重視病人發(fā)病時(shí)的搶救，也要重視病人發(fā)病后的康復(fù)，更要關(guān)注人們發(fā)病前的預(yù)防。為此，需要大力開展科普教育，切實(shí)做好基層醫(yī)院大眾科普的規(guī)范化培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)院開展心血管病高危人群的分類管理，推廣適用基層的心臟康復(fù)實(shí)用技術(shù)等。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極主動的影響政府，制定相關(guān)的法律法規(guī)，如：無煙環(huán)境、食品政策法規(guī)、規(guī)范健康教育等。切實(shí)落實(shí)各地康復(fù)治療項(xiàng)目進(jìn)醫(yī)保，動員全社會力量，投入健康產(chǎn)業(yè)等。 

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劉遂謙
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