減重手術促進“代謝外科”發(fā)展

　　來自歐美國家的資料顯示，肥胖癥的預防和治療遠不是單純的醫(yī)學問題，涉及到文化傳統(tǒng)、飲食習慣、家庭環(huán)境、社會環(huán)境、工作環(huán)境、心理學等諸多因素。理論上講，肥胖癥治療包括飲食行為控制、藥物治療和外科手術治療三大模式。有對比研究資料顯示，如果以維持5年的體重下降為指標，單靠所謂的“飲食運動”模式幾乎沒有效果，藥物減肥的效果也非常有限，唯一能維持長期體重下降的方法就是外科手術。

    由于肥胖癥與經(jīng)濟發(fā)展的密切關聯(lián)，歐美等發(fā)達國家更早地面臨與肥胖癥有關的醫(yī)學問題。從1953年美國明尼蘇達Richard L. Varco首次將空回腸旁路（人造短腸綜合癥）手術用于肥胖癥治療以來，肥胖癥外科學經(jīng)歷了半個世紀的發(fā)展，已形成完整的外科治療理論和臨床體系，在歐美國家已成為一個相對獨立的學科。

隨著對肥胖癥和減肥手術作用機制的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)減肥手術在控制病人體重的同時，其一系列與肥胖有關的并發(fā)癥，包括高血壓、高血脂、糖尿病、鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合癥、多囊卵巢綜合癥等等，均可得到顯著的改善。其中對2型糖尿病緩解和控制尤其受到關注，這也是近年來肥胖癥外科學的主要進展，并因此促成了一系列新概念的誕生和“代謝外科”的發(fā)展。

　　減重手術方式的演變歷程

　　現(xiàn)代的減重手術始于上世紀50年代，最初的設想來自于短腸綜合征，通過縮短小腸的長度來誘導消化不良，從而減少吸收，所以空腸結腸旁路手術在當時被認為是最佳的減重方式。但是，幾乎所有的患者手術后都出現(xiàn)腹瀉和電解質紊亂、甚至肝衰竭。到上世紀70年代，空腸回腸旁路手術逐漸取代了空腸結腸旁路手術，成為最早的廣泛使用的減肥手術。65%的患者可以通過手術減少50%以上的多余體重。但是術后的并發(fā)癥發(fā)生率依然很高，這種手術方式逐漸被淘汰。

　　1966年，減重之父梅森（Mason）和伊藤（Ito）注意到，消化性潰瘍胃大部切除手術后，女性的體重往往會持續(xù)過輕，因此他們按照畢羅（Billroth）氏Ⅱ式方法進行胃空腸吻合，即胃旁路手術。之后，Ward Griffen將該術式改良為胃旁路-胃空腸Roux-en-Y吻合，由此奠定了其減肥手術“金標準”。

　　之后，人們發(fā)現(xiàn)了胃旁路手術中胃限制的重要性，并在此基礎上出現(xiàn)了各種改進的胃限制手術方式。80年代中后期出現(xiàn)的垂直綁帶胃成形手術成為當時的主流，但是垂直綁帶胃成形手術的長期減重效果并不理想。

　　針對胃旁路手術限制攝入為主、膽汁胰液與胃液分離的現(xiàn)象，人們想到了吸收不良聯(lián)合胃限制性手術，由此誕生了膽胰轉流術和膽胰腺十二指腸轉流術，但手術過于復雜，通常適用于“超級”肥胖的患者（通常 BMI≥50）。

　　上世紀80年代威爾金森（Wilkinson）率先開展了胃束帶手術，隨后在此基礎上發(fā)展成現(xiàn)在的包括可調(diào)節(jié)束帶以及相連埋在皮下的單向調(diào)節(jié)閥?？烧{(diào)式胃捆綁術一度被視為20世紀肥胖外科手術的最后豐碑，但近來因其遠期并發(fā)癥較多、術后隨訪依從性差等原因，應用大大減少。

    隨著科學的進一步發(fā)展，技術手段也由此推動而不斷進步，1994年，威特格羅佛（Wittgrove）等人論證了腹腔鏡胃旁路手術的可行性，經(jīng)過一些小規(guī)模的開腹手術與腹腔鏡胃旁路手術的對照研究，證明兩者減重效果相當。

　　從上世紀90年代起，袖狀胃切除手術逐漸受到重視，這種手術方式主要是從胃潰瘍患者切除胃底和胃體大部獲得的靈感，最初用于減重主要是針對患超級肥胖患者或手術風險極大的患者，大多是在進行胃旁路手術或者膽胰分流手術前先期進行袖狀胃切除手術。但人們發(fā)現(xiàn)，袖狀胃切除手術大約有70%的超級肥胖患者不需要再進行第二步的手術，因此，袖狀胃切除的應用因其技術簡單、易于推廣、術后并發(fā)癥少逐步受到重視，而且正變得越來越流行。

　　減重手術在中國

    國外肥胖癥外科學已有半個多世紀的歷史，但其快速發(fā)展是在腹腔鏡技術成熟后。我國減重和代謝手術起步有10多年，其發(fā)展也是得益于腹腔鏡技術的成熟。在歐美國家，肥胖癥外科學早在腹腔鏡技術的出現(xiàn)之前就已趨于成熟，腹腔鏡技術發(fā)展則為肥胖癥外科學的發(fā)展注入了巨大的活力。而在國內(nèi)，情況正好相反，肥胖癥外科學還處于起步階段，而此時的腹腔鏡外科技術已經(jīng)成熟，肥胖癥外科學的興起則為腔鏡外科的發(fā)展提供了新的契機。

　　近年來，國內(nèi)在此領域不斷追蹤國際上的研究成果，手術例數(shù)快速積累，形成了數(shù)家規(guī)范化的減重及代謝外科中心，并有數(shù)十家具有潛力的發(fā)展中心。尤其值得關注的是，由于業(yè)內(nèi)人士近年來的大力推進和宣傳，公眾對肥胖癥危害性的認識及對手術減肥的認可越來越高。（普外科胃腸組 白日星）

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