術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳會增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致慢性疼痛以及阿片類藥物濫用，不利于改善患者生活質(zhì)量和縮短功能恢復(fù)時(shí)間。多達(dá)10%的無阿片類藥物使用史的患者，在經(jīng)歷各類大小手術(shù)后持續(xù)使用阿片類藥物。因此，低劑量阿片類藥物、多模式鎮(zhèn)痛策略(硬膜外/鞘內(nèi)技術(shù)、神經(jīng)阻滯和注射利多卡因)對減輕阿片類藥物相關(guān)副作用和避免阿片類藥物濫用尤為重要。

大多數(shù)擇期或急診手術(shù)都會涉及腹部。2009-2013年美國有1000萬開腹手術(shù)后患者出院，英國每年有超過3萬例急診開腹手術(shù)。腹部大手術(shù)類型多、涉及人群廣，對鎮(zhèn)痛要求高，因此，鎮(zhèn)痛策略應(yīng)考慮患者和手術(shù)因素。術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳是造成患者長期使用阿片類藥物、阿片類藥物依賴以及慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)因素。多模式鎮(zhèn)痛旨在最大程度地減輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛強(qiáng)度以及大劑量單一藥物(通常是阿片類藥物)的副作用，并加速術(shù)后康復(fù)和促進(jìn)早期活動。使用最低劑量且有效的阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的核心原則。2022年7月，BJA在線刊發(fā)一篇綜述，就當(dāng)前腹部大手術(shù)后急性疼痛的管理策略及進(jìn)展予以全面介紹。  

本篇文章也是麻海新知欄目第600篇文章。自2017年1月開辦以來，欄目始終秉承學(xué)術(shù)公益分享的初心，及時(shí)將麻醉及圍手術(shù)期研究領(lǐng)域內(nèi)最新穎、最重要、最前沿、最全面的各類研究，予以深入淺出地解讀，及時(shí)呈現(xiàn)在廣大的麻醉科醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員群體中，希冀為進(jìn)一步提高本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的理論及技術(shù)水平做出貢獻(xiàn)，為改善患者圍手術(shù)期管理做出助益，為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量做出努力。 

1.鎮(zhèn)痛選擇    

　腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛有多種選擇，包括多種藥物以及不同給藥途徑(如腸外、局部和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛)。

   1.1阿片類藥物

   阿片類藥物是圍手術(shù)期主要鎮(zhèn)痛藥物。然而，阿片類藥物的副作用(如惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、腸梗阻)限制了藥物使用劑量，影響鎮(zhèn)痛效果以及功能恢復(fù)。研究表明，阿片類藥物與惡性腫瘤細(xì)胞增殖有關(guān)。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)受體和阿片類受體過度表達(dá)促進(jìn)了惡性腫瘤細(xì)胞增殖、新生血管生成以及腫瘤轉(zhuǎn)移，提示阿片類藥物似乎與癌癥預(yù)后之間存在聯(lián)系，但目前仍缺乏相關(guān)證據(jù)，需進(jìn)一步研究。

   大劑量使用阿片類藥物具有成癮性。多達(dá)10%的無阿片類藥物使用史的患者，在經(jīng)歷各類大小手術(shù)后持續(xù)使用阿片類藥物超過90天，造成了嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率、增加了社會成本。研究顯示，70%出院時(shí)仍服用阿片類藥物的患者家中有阿片類藥物，其中90%沒有安全保障。

   阿片類藥物在非癌性鎮(zhèn)痛中占比逐漸增加，并成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。在澳大利亞及國際上，阿片類藥物處方開具量創(chuàng)歷史新高。因此在全球阿片類藥物濫用的大環(huán)境下，圍手術(shù)期盡可能減少阿片類藥物的使用，同時(shí)優(yōu)化患者舒適度和功能恢復(fù)本文探討的重點(diǎn)。

   1.2靜脈注射利多卡

   靜脈注射利多卡因被認(rèn)為具有延長鎮(zhèn)痛時(shí)間、減輕炎癥反應(yīng)和神經(jīng)病理性疼痛，以及預(yù)防痛覺過敏、促進(jìn)傷口愈合和恢復(fù)認(rèn)知功能的作用。高達(dá)40%的結(jié)直腸手術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能恢復(fù)延遲，惡心、嘔吐和腹部不適，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。而利多卡因具有抗炎和減少阿片類藥物用量的特點(diǎn)，可能會加速胃腸道功能的恢復(fù)。目前進(jìn)行的ALLEGRO試驗(yàn)是一項(xiàng)大型、實(shí)用的有效性研究，旨在評估圍手術(shù)期靜脈注射利多卡因?qū)Ω纳茡衿谖?chuàng)(腹腔鏡或機(jī)器人)結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的益處。靜脈注射利多卡因也可能具有抗腫瘤效果，大型前瞻性實(shí)驗(yàn)(如NCT 04316013)研究其對癌癥預(yù)后的影響。

   圍手術(shù)期利多卡因給藥方案差異很大，仍然存在爭議，需要考慮給藥策略，以確?；颊甙踩＝o藥策略要考慮患者體重、麻醉對肝血流的影響，蛋白結(jié)合變化，與輸注相關(guān)的非線性藥代動力學(xué)以及藥物相互作用。特別是術(shù)前72h內(nèi)服用CYP1A2和CYP3A4代謝途徑的中效抑制劑(見表1，抗生素特別是“霉素”“沙星”類、抗真菌藥物、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、單克隆抗體和細(xì)胞色素P450 3A4抑制劑)的患者。

   靜脈注射利多卡因鎮(zhèn)痛的常見給藥方案是給予1.5 mg/kg負(fù)荷劑量10-20min以上，然后以1.5 mg/kg/h微泵維持，根據(jù)患者疼痛耐受情況決定術(shù)后是否需要繼續(xù)維持。最新的結(jié)直腸手術(shù)ERAS指南強(qiáng)烈推薦包括靜脈注射利多卡因的多模式鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物用量，然而作者認(rèn)為需要有質(zhì)量的證據(jù)來進(jìn)一步證明安全性和有效性。最近一項(xiàng)針對乳腺癌手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn)(n = 150)表明，圍手術(shù)期術(shù)中靜脈注射利多卡因，術(shù)后皮下注射利多卡因12h是安全、有效和可行的。2018年的一項(xiàng)Cochrane的綜述中，腹部大手術(shù)圍手術(shù)期注射利多卡因的令人信服的證據(jù)明顯少于先前的綜述。作者認(rèn)為，靜脈注射利多卡因?qū)档托g(shù)后早期疼痛評分、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐以及阿片類藥物用量的作用尚不明確，對降低術(shù)后24h以上的疼痛評分無效，因此仍需進(jìn)一步研究。

   1.3椎管內(nèi)技術(shù)

   脊髓是疼痛信號傳遞的重要媒介，鞘內(nèi)或硬膜外注射阿片類藥物通過抑制脊髓背角的傷害信號通路產(chǎn)生顯著而持久的鎮(zhèn)痛效果。但相關(guān)副作用(低血壓、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、過度鎮(zhèn)靜和延遲性呼吸抑制)，限制了其運(yùn)用。

   2009年來自英國的一項(xiàng)對椎管內(nèi)阻滯安全性進(jìn)行的最大規(guī)模前瞻性研究表明，椎管內(nèi)阻滯引起的永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2-4.2/10萬例(95% CI, 1.1 - 6.1)。保守估計(jì)與椎管內(nèi)阻滯相關(guān)的死亡或截癱發(fā)生率在1/ 140000 - 1/ 50000。在707455例接受椎管內(nèi)阻滯的患者中，有30例患者(其中60%為硬膜外阻滯，23%為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，13%為腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯)因椎管內(nèi)阻滯造成永久性神經(jīng)損傷，其中80%用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

   盡管椎管內(nèi)阻滯在世界范圍內(nèi)的普及率正在下降，但針對澳大利亞和新西蘭麻醉科醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)受訪者認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯減少了阿片類藥物用量(91%)，降低了交感應(yīng)激反應(yīng)(75%)，減少了腸梗阻發(fā)生率，提高了患者滿意度。然而，只有43%的受訪者在開放手術(shù)中使用硬膜外阻滯或鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，僅16%的受訪者在腹腔鏡大手術(shù)中使用椎管內(nèi)阻滯。嗎啡是首選的阿片類藥物。

   1.3.1硬膜外鎮(zhèn)痛

   (1)腹部開放手術(shù)

   目前最大的針對腹部大手術(shù)高危患者的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛降低疼痛評分和肺部并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加其他并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛在腹部大手術(shù)的作用仍有爭議。

   許多綜述探討硬膜外鎮(zhèn)痛在腹部大手術(shù)中的作用，可減少術(shù)后的靜息痛，而對改善活動痛尚無結(jié)論性證據(jù)。Salicath等比較了腹部手術(shù)中硬膜外和全身使用阿片類藥物，可輕度緩解靜息痛(100分的量表減少5- 9分)，可能不具有臨床意義，對減少活動痛仍不確定。正如前面提到的隨機(jī)對照試驗(yàn)所證實(shí)的那樣，無論疼痛減輕的類型和程度如何，這種影響都不能隨意轉(zhuǎn)化為對并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的益處。

   多篇綜述認(rèn)為，硬膜外鎮(zhèn)痛可明顯縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，但是對腸梗阻或吻合口漏的發(fā)生率無影響。其對住院時(shí)間的影響存在爭議，僅一篇系統(tǒng)綜述報(bào)告顯著減少了1d，但證據(jù)質(zhì)量較低。事實(shí)上，在最近的研究中，唯一的死亡病例發(fā)生在硬膜外鎮(zhèn)痛組。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究基于美國外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(NSQIP)，對手術(shù)類型和麻醉方式進(jìn)行匹配(264 421例患者接受全身麻醉，64119例患者接受椎管內(nèi)或區(qū)域麻醉)。結(jié)果表明，與全身麻醉相比，局部麻醉的幾種術(shù)后并發(fā)癥，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，住院時(shí)間縮短，但死亡率沒有降低(不包括全身麻醉的局部鎮(zhèn)痛)。

   各類腹部手術(shù)中，上消化道手術(shù)往往伴隨著嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷和更劇烈的術(shù)后疼痛。最近一項(xiàng)胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的綜述包涵了涉及25089例患者的隨機(jī)試驗(yàn)和非隨機(jī)隊(duì)列研究，硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后疼痛評分略低于靜脈注射嗎啡組(平均差=-0.5; 95% CI, -0.8 to -0.21; P<0.001)，但與傷口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛患者相似。重要的是，28.5%接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者出現(xiàn)治療失敗，主要因?yàn)殒?zhèn)痛不足或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著降低。2018年發(fā)表了一項(xiàng)比較食管和胃切除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛與替代鎮(zhèn)痛技術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)，主要結(jié)果為術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，次要結(jié)果為肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間和術(shù)后24h疼痛評分。研究發(fā)現(xiàn)，胃切除術(shù)后，硬膜外鎮(zhèn)痛組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間無顯著差異，但術(shù)后24h的活動痛及術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。食管切除術(shù)后，硬膜外鎮(zhèn)痛組的活動痛有所改善，但對靜息痛或住院時(shí)間無影響，未報(bào)告總體病殘率。但因硬膜外鎮(zhèn)痛組患者中微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，作者對其作用也提出了質(zhì)疑。一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究對癌癥患者進(jìn)行了2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有效的硬膜外鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛時(shí)間＞36h且不需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛)的患者，癌癥復(fù)發(fā)時(shí)間延長(HR=0.33; 95% CI,0.17-0.63; P<0.0001))、總體生存率HR=0.42; 95%CI, 0.21-0.83; P<0.0001)提高。

   硬膜外鎮(zhèn)痛效果的不確定性與技術(shù)相關(guān)。硬膜外鎮(zhèn)痛失敗是一個(gè)常見的臨床問題，據(jù)報(bào)道高達(dá)37%，主要包括硬膜外導(dǎo)管移位，滲漏、堵塞，以及因鎮(zhèn)痛不足、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或局部感染造成的需要拔除導(dǎo)管。腹部手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛失敗風(fēng)險(xiǎn)與靜脈鎮(zhèn)痛的2倍以上，低血壓的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7倍且需要處理。因此對患者術(shù)后管理、手術(shù)結(jié)果以及住院費(fèi)用都有一定的影響。硬膜外鎮(zhèn)痛的患者出現(xiàn)的低血壓盡管血容量正常，仍需要血管活性藥物支持及額外的靜脈輸液治療，這可能導(dǎo)致與液體過量相關(guān)的容量超負(fù)荷以及吻合口漏。然而，尚無證據(jù)證明硬膜外鎮(zhèn)痛與吻合口漏存在直接聯(lián)系。

   在采用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的多模式鎮(zhèn)痛策略中，使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的重要性不可忽視。最近一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究了胃切除術(shù)患者在進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的同時(shí)靜脈注射對乙酰氨基酚的影響，結(jié)果顯示術(shù)后前3d胸段硬膜外鎮(zhèn)痛補(bǔ)救劑量顯著減少，疼痛評分顯著降低。

   總之，硬膜外鎮(zhèn)痛在降低總體并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面證據(jù)存在矛盾。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛可略微減少靜息痛并縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，對減輕活動痛和縮短住院時(shí)間可能有效，但治療失敗率和醫(yī)療成本較高。對接受上消化道手術(shù)的患者可能會有更大益處，但臨床意義仍有待商榷。

   (2)腹部腔鏡手術(shù)

   大多數(shù)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛的證據(jù)都與結(jié)直腸手術(shù)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛可明顯改善術(shù)后早期疼痛，但對并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸道功能恢復(fù)和住院時(shí)間的影響不確定，因此很難有定論。

   對腹腔鏡胃切除術(shù)患者而言，與靜脈注射嗎啡相比，硬膜外鎮(zhèn)痛可縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(僅縮短不到9h)，降低術(shù)后6h內(nèi)阿片類藥物用量以及術(shù)后1h內(nèi)疼痛，其臨床意義甚微，對住院時(shí)間無影響。

   鎮(zhèn)痛技術(shù)對腹部大手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的研究有限。一項(xiàng)老年患者行胸腔鏡-腹腔鏡下食管切除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較的單中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后30d內(nèi)生活質(zhì)量得到改善，通過測量血清S100b水平發(fā)現(xiàn)神經(jīng)炎癥反應(yīng)降低。此外，老年患者腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛，通過15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量(QoR-15)評分發(fā)現(xiàn)與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比，患者早期恢復(fù)質(zhì)量得到改善。以患者為中心的包括恢復(fù)質(zhì)量在內(nèi)的結(jié)果，應(yīng)該是未來研究的方向。

   (3)硬膜外阿片類藥物(無局麻藥)鎮(zhèn)痛

   在硬膜外給予低濃度局麻藥聯(lián)合阿片類藥物及腎上腺素等輔助藥物之前，人們就發(fā)現(xiàn)硬膜外可以給予阿片類藥物，這在上世紀(jì)80、90年代較為常用。硬膜外注射嗎啡和輸注嗎啡具有相似的安全性和有效性。研究發(fā)現(xiàn)，與同等鎮(zhèn)痛效果的嗎啡相比，硬膜外注射氫嗎啡酮降低瘙癢發(fā)生率。兩項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列分析研究了1000多例接受大手術(shù)患者術(shù)后采用硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛，結(jié)果是靜息痛1分(IQR=3)和活動痛4分(IQR=4)，證明鎮(zhèn)痛有效。該項(xiàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)的常見副作用包括瘙癢(11-24%)、惡心嘔吐(29-34%)和尿潴留(42%)。重要的是，他們證明了這種鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性，呼吸抑制發(fā)生率低(0.2-0.9%)且無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。然而，一項(xiàng)納入55例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，術(shù)后2d硬膜外都注射嗎啡5mg或二氫嗎啡酮1mg，結(jié)果9例患者鎮(zhèn)痛失敗，4例患者需要納洛酮治療呼吸抑制。鑒于這些研究相對于目前的圍手術(shù)期實(shí)踐已經(jīng)過時(shí)，它們的發(fā)現(xiàn)可以參考，但其價(jià)值可能有限。

   1.3.2鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛

   (1)腹部開放手術(shù)

   與靜脈注射嗎啡相比，鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長，鎮(zhèn)痛效果佳，但最佳劑量尚無定論。Fares等在腹部腫瘤手術(shù)中進(jìn)行了研究，比較了鞘內(nèi)注射嗎啡200ug、500ug和1000ug的鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射嗎啡1000 ug較好的緩解術(shù)后48h內(nèi)疼痛，三組患者之間的副作用無顯著差異。由于只有30例患者接受了1000 ug嗎啡治療，因此對呼吸抑制等罕見事件的最終結(jié)論需要謹(jǐn)慎。事實(shí)上，到目前為止，包括腹部開放大手術(shù)在內(nèi)的有關(guān)鞘內(nèi)嗎啡的所有隨機(jī)試驗(yàn)都是單中心研究，只有不到90例患者。

   術(shù)后首日鞘內(nèi)注射嗎啡顯著降低阿片類藥物用量，使術(shù)后24h靜息痛和48h活動痛情況得到改善，住院時(shí)間也略有縮短。腹部大手術(shù)鞘內(nèi)注射嗎啡除了引起劑量依賴性瘙癢外，其余惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥的發(fā)生率與靜脈注射阿片類藥物相似。Gwirtz等進(jìn)行的納入6000例患者的大型前瞻性隊(duì)列分析證實(shí)，鞘內(nèi)注射高達(dá)600ug嗎啡后滿意評分8.51分(最高10.00分，代表“完全滿意”)。

   對延遲呼吸抑制的擔(dān)憂限制了鞘內(nèi)嗎啡的廣泛使用。但是，很難對呼吸抑制這一并發(fā)癥進(jìn)行定義。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述比較了鞘內(nèi)注射低劑量(<300 ug)和高劑量(>300 ug)嗎啡發(fā)現(xiàn)，與靜脈注射嗎啡相比，呼吸抑制無差異；然而，高劑量鞘內(nèi)注射嗎啡組的呼吸頻率下降發(fā)生率較高。最新系統(tǒng)綜述比較了鞘內(nèi)注射親水性阿片類藥物(如嗎啡、二乙酰嗎啡)與靜脈阿片類藥物，該綜述將呼吸抑制定義為需要進(jìn)行干預(yù)者，包括機(jī)械通氣或藥物治療。大多數(shù)研究中鞘內(nèi)注射嗎啡劑量為500 ug。當(dāng)排除兩項(xiàng)鞘內(nèi)注射大劑量嗎啡(>1000 ug)的試驗(yàn)后，兩組間呼吸抑制發(fā)生率相似。Gwirtz等涵蓋6000例患者的隊(duì)列研究中，硬膜外注射高達(dá)600ug嗎啡時(shí)呼吸抑制發(fā)生率低(3%)，且易于發(fā)現(xiàn)，無后遺效應(yīng)。鞘內(nèi)注射嗎啡的監(jiān)測與患者自控阿片類藥物鎮(zhèn)痛相同，即在給藥后的前12h每小時(shí)觀察一次呼吸頻率、氧飽和度和疼痛評分，后12h每小時(shí)觀察2次，并備有氧氣和納洛酮。

   (2)腹部腔鏡手術(shù)

   單中心研究對肝切除術(shù)、機(jī)器人前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、減肥手術(shù)以及結(jié)腸直腸手術(shù)患者行鞘內(nèi)注射嗎啡(75-400 ug)或二乙酰嗎啡(250 ug)與鞘內(nèi)注射局麻藥或靜脈鎮(zhèn)痛比較，結(jié)果顯示術(shù)后3d鞘內(nèi)注射阿片類藥物降低了疼痛評分，減少了阿片類藥物用量。

   1.3.3硬膜外鎮(zhèn)痛與鞘內(nèi)嗎啡比較

   (1)開放手術(shù)

   比較硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛的隊(duì)列研究報(bào)告，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛降低了低血壓的發(fā)生率，減少了血管升壓藥的使用以及靜脈輸液量，并縮短了住院時(shí)間。硬膜外鎮(zhèn)痛組的患者術(shù)后24h內(nèi)疼痛評分較低。一項(xiàng)小型單中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胃切除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛組的前24h疼痛評分和阿片類藥物消耗降低，恢復(fù)活動時(shí)間縮短，腸梗阻發(fā)生率和呼吸并發(fā)癥減少(P=0.05)。兩組患者在住院時(shí)間上沒有差異。本研究采用保守劑量(300ug)的鞘內(nèi)嗎啡注射。

   最近，在婦科腫瘤手術(shù)中的研究顯示，雖然術(shù)后疼痛評分或生活質(zhì)量沒有差異，但鞘內(nèi)注射組(嗎啡200 ug，可樂定75 ug)的阿片類藥物消耗量顯著減少。鞘內(nèi)注射組阿片類藥物消耗中位數(shù)(IQR)為20(14-35) mg，硬膜外鎮(zhèn)痛組為81 (67-101) mg (P<0.0001)。同樣，鞘內(nèi)組的住院時(shí)間中位數(shù)(IQR)也較低，為3.3d(1.5-56.3) vs 4.3d(2.2-43.2) (P < 0.01)。然而，在本研究中，未對鎮(zhèn)痛輔助藥進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，缺乏非甾體抗炎藥和硬膜外持續(xù)輸注阿片類藥物對硬膜外組阿片類藥物消耗的潛在影響。

   (2)腹腔鏡手術(shù)

   有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛的直接比較只有兩項(xiàng)研究。硬膜外鎮(zhèn)痛組的早期疼痛評分降低，但是以犧牲腸功能恢復(fù)時(shí)間和增加住院時(shí)間為代價(jià)，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分以及肺部并發(fā)癥發(fā)生率均未降低。

   總之，有證據(jù)表明鞘內(nèi)注射嗎啡能夠降低阿片類藥物用量，可以降低靜息痛(術(shù)后24h內(nèi))和活動痛(術(shù)后48h內(nèi))。在500ug或更低劑量下，呼吸抑制的發(fā)生率與靜脈使用阿片類藥物相似，但瘙癢發(fā)生率高。與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，鞘內(nèi)注射嗎啡術(shù)后24h內(nèi)疼痛評分較高，但低血壓發(fā)生率、靜脈輸液量和血管升壓藥用量較低。然而，另一項(xiàng)研究顯示，與相對小劑量的鞘內(nèi)嗎啡相比，胃切除術(shù)患者采用硬膜外鎮(zhèn)痛更有利于減少活動恢復(fù)時(shí)間、腸梗阻發(fā)生率、呼吸抑制發(fā)生率。

   (3)肝切除術(shù)

   肝臟手術(shù)是一類特殊的上腹部手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后存在凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)，影響硬膜外導(dǎo)管的留置。已證實(shí)，即使血栓彈力圖和凝血指標(biāo)正常，肝切除患者術(shù)后凝血系統(tǒng)也已激活。

   一項(xiàng)傾向評分匹配研究納入110例患者，硬膜外鎮(zhèn)痛組比非硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后1年嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率和死亡率更低(9.1% vs 30.9%;HR=0.32;95%CI,0.11-0.90;P=0.031)。兩組之間的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度也有差異。與硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的住院時(shí)間、炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率的研究結(jié)果不一致，有限了其對臨床的指導(dǎo)作用。Bell等在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中比較了硬膜外鎮(zhèn)痛和肝臟切除術(shù)切口留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，顯示硬膜外鎮(zhèn)痛組第1天的疼痛評分較低。兩組之間的其他結(jié)果相似，但硬膜外鎮(zhèn)痛組的總體并發(fā)癥發(fā)生率更高。

   有關(guān)肝膽手術(shù)鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛與全身靜脈鎮(zhèn)痛的單中心研究均顯示，鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛可降低疼痛嚴(yán)重程度和減少阿片類藥物用量，且不增加相關(guān)副作用或并發(fā)癥發(fā)生率。

   幾項(xiàng)隊(duì)列研究直接比較了肝膽手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛，顯示硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后早期(24h內(nèi))疼痛減輕，但低血壓和靜脈輸液總量的發(fā)生率高。肺部并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間的研究結(jié)果不一致。De Pietri等報(bào)道肝切除術(shù)后48h內(nèi)硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內(nèi)注射嗎啡均能充分鎮(zhèn)痛。解釋這些結(jié)果時(shí)，還應(yīng)考慮到使用的是小劑量(200ug)鞘內(nèi)嗎啡。

   (4)鞘內(nèi)輔助用藥(α-2腎上腺素受體激動劑)

   可樂定和右美托咪定通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α-2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，通過椎管內(nèi)給藥能夠延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。在大鼠模型中也顯示α-2腎上腺素受體激動劑與阿片類藥物的協(xié)同作用，鞘內(nèi)注射可樂定25-50 ug與硬膜外注射嗎啡5 mg或芬太尼30 ug具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但臨床上可能引起的術(shù)后低血壓、心動過緩和過度鎮(zhèn)靜，因此限制了該使用劑量下的廣泛使用。

   一些小樣本單中心研究發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射可樂定或右美托咪定(與局麻藥或嗎啡合用)可以減少阿片類藥物劑量，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，改善術(shù)后靜息痛和活動痛評分。基于這些研究的系統(tǒng)綜述認(rèn)為，鞘內(nèi)注射咖啡同時(shí)注射可樂定(30-150 ug)延長鎮(zhèn)痛時(shí)間(75min；95% CI，0.93-2.33)，減少阿片類藥物用量(均值=4.45 mg；95% CI，1.40-7.49 mg)，但可樂定組低血壓發(fā)生率增加(OR=1.78；95% CI，1.02-3.12)，因此總體效益在臨床上仍有爭議。

   1.4非椎管內(nèi)阻滯技術(shù)

   隨著腹部外科微創(chuàng)手術(shù)方法的日益普及，以及椎管內(nèi)阻滯運(yùn)用程度的下降，替代性的新型阻滯技術(shù)得到積極地開展。

   1.4.1腹橫肌平面阻滯

   一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究了開放和腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中腹橫肌平面阻滯的益處，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)有效降低了阿片類藥物用量，且容易實(shí)施，有效降低了治療成本。最近的一項(xiàng)綜述建議，若椎管內(nèi)注射嗎啡是禁忌的，則建議在開放性結(jié)直腸手術(shù)中進(jìn)行橫腹平面阻滯。在一項(xiàng)涵蓋19項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下實(shí)施的腹橫肌平面阻滯與超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，能有效控制術(shù)后早期疼痛，減少阿片類藥物使用量，提高患者滿意度。

    2021發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述比較了腹部手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛和橫腹平面阻滯效果，結(jié)果顯示兩組24h內(nèi)疼痛評分無差異，但證據(jù)質(zhì)量總體較低。硬膜外鎮(zhèn)痛組24h內(nèi)靜脈注射嗎啡量有小幅減少為5.91 mg(95%CI，2.34-9.49；P=0.001)。硬膜外鎮(zhèn)痛患者術(shù)后低血壓發(fā)生率幾乎是橫腹平面阻滯隊(duì)列患者的6倍(相對風(fēng)險(xiǎn)=5.88；95%CI，2.08-16.67；P<0.001)，這可能比減少阿片類藥物更有臨床意義。

   2021發(fā)表的另一篇系統(tǒng)綜述納入6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較硬膜外鎮(zhèn)痛與腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用。腹橫肌平面阻滯的患者疼痛控制優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛患者，并且阿片類藥物的總消耗量減少，術(shù)后活動恢復(fù)時(shí)間縮短，導(dǎo)尿管留置時(shí)間和術(shù)后低血壓發(fā)生率減少。據(jù)我們所知，尚無研究比較腹橫肌平面阻滯和鞘內(nèi)注射阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。

   1.4.2腰方肌阻滯

   最近一項(xiàng)關(guān)于腰方肌阻滯在腹腔鏡腎切除術(shù)中作用的綜述得出結(jié)論，與其他鎮(zhèn)痛策略相比，腰方肌阻滯的患者疼痛評分改善，阿片類藥物量減少，副作用減少。近期綜述認(rèn)為，腹部手術(shù)中腰方肌阻滯與其他止痛技術(shù)相比，阿片類藥物有微量減少。然而，對降低疼痛評分、延長首次給予補(bǔ)救性阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)間以及減少術(shù)后惡心嘔吐的結(jié)果不明確。在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，腰方肌阻滯對減少術(shù)后疼痛評分或阿片類藥物量并不優(yōu)于靜脈注射利多卡因。

   1.4.3豎脊肌平面阻滯

   2016年，F(xiàn)orero等描述了豎脊肌平面阻滯這一相對較新的技術(shù)。豎脊肌平面是從顱骨至骶骨的筋膜平面，將豎脊肌與橫突分開，以進(jìn)行單次注射阻滯或留置導(dǎo)管。據(jù)推測，局麻藥沿著豎脊肌平面擴(kuò)散到胸椎旁間隙，作用于脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支。

   自2019年以來，已有涉及各類腹部手術(shù)的豎脊肌平面阻滯的相關(guān)研究。2021年的一項(xiàng)綜述認(rèn)為，與對照組相比，豎脊肌平面阻滯可減輕腹部手術(shù)后疼痛以及降低阿片類藥物用量。作者強(qiáng)調(diào)還需要將豎脊肌阻滯與多模式鎮(zhèn)痛方法以及節(jié)段性阻滯方法(如硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯)進(jìn)行比較研究。

   雖然目前針對豎脊肌平面阻滯的研究較少，但因其作為胸腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛技術(shù)相對簡單，且不涉及凝血功能障礙，正受到日益廣泛的關(guān)注。一項(xiàng)對豎脊神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的系統(tǒng)回顧，評估了45項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，共1904例豎脊神經(jīng)阻滯。無不良事件報(bào)告。考慮到豎脊平面阻滯的實(shí)施數(shù)量較少，實(shí)際的并發(fā)癥發(fā)生率很可能與周圍神經(jīng)阻滯的情況相似，約1/200005。

2.術(shù)后加速康復(fù)

　ERAS協(xié)會于2005年發(fā)布首份針對結(jié)腸手術(shù)患者的循證指南，致力于減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。應(yīng)注意的是，ERAS代表的是一系列措施而非單一干預(yù)能產(chǎn)生的影響。結(jié)直腸術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和食管切除術(shù)的相關(guān)ERAS指南，分別不同程度的推薦術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛。值得注意的是，盡管手術(shù)向微創(chuàng)技術(shù)(腹腔鏡和機(jī)器人輔助)轉(zhuǎn)變，但似乎忽略了鞘內(nèi)注射阿片類藥物的優(yōu)勢，甚至相關(guān)指南近10年來一直沒有更新。肝臟切除術(shù)不建議采用硬膜外鎮(zhèn)痛，可以考慮采用傷口局部麻醉或者鞘內(nèi)注射嗎啡。(鎮(zhèn)痛藥選擇匯總見表2)。

3.評估鎮(zhèn)痛效果

　 疼痛嚴(yán)重程度評分有輕度疼痛(1-4分)、中度疼痛(5-6分)和重度疼痛(7-10分)三個(gè)級別，其與疼痛對功能(例如活動、情緒和睡眠)的干擾之間為非線性關(guān)系。大多數(shù)有關(guān)鎮(zhèn)痛技術(shù)療效的研究若僅僅比較疼痛評分，則很少或沒有顯著差異。因此，近期的國際共識認(rèn)為，若臨床試驗(yàn)旨在評估干預(yù)措施是否改善患者術(shù)后舒適度，則應(yīng)納入六項(xiàng)關(guān)鍵的觀察指標(biāo)，包括術(shù)后24h內(nèi)疼痛程度(靜息痛和活動痛)、術(shù)后惡心和嘔吐(0-6h、6-24h，總體)、兩種恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR評分或QoR-15評分)、胃腸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動時(shí)間和睡眠質(zhì)量。

   評估疼痛產(chǎn)生的干擾是了解疼痛程度和治療效果的重要方面，也是未來鎮(zhèn)痛策略研究需要考慮的重要因素。因此，比較椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與其他鎮(zhèn)痛方式的副作用、失敗率以及并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要，但大多數(shù)研究結(jié)果仍模棱兩可。其他研究內(nèi)容還包括住院時(shí)間和腸梗阻的發(fā)生率。以上任何一項(xiàng)因素單獨(dú)或聯(lián)合起來都會影響患者的康復(fù)和功能恢復(fù)，具有臨床意義。關(guān)于以患者為中心的結(jié)果(如恢復(fù)質(zhì)量評分和生活質(zhì)量評分)的文獻(xiàn)尤其缺少。這些評分是患者主觀體驗(yàn)，而非客觀表現(xiàn)，因此能更好地指導(dǎo)患者和共同決策。

4.認(rèn)知差距

　   盡管ERAS對患者和衛(wèi)生系統(tǒng)都有益處，但其成功實(shí)施依賴于所有方面的堅(jiān)持，而非強(qiáng)調(diào)單一干預(yù)措施的重要性。  

   沒有大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)直接比較硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內(nèi)嗎啡對腹部(開放或腹腔鏡)大手術(shù)的影響。盡管有顯著的副作用、失敗率高、普及率下降和微創(chuàng)手術(shù)的使用增加，但ERAS仍推薦腹部大手術(shù)采用硬膜外鎮(zhèn)痛。指南仍然推薦在大型腹部手術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛。目前最大的多中心隨機(jī)試驗(yàn)證明，硬膜外鎮(zhèn)痛對腹部手術(shù)高?；颊叩呐R床益處微乎其微。相關(guān)的系統(tǒng)綜述也存在矛盾。還應(yīng)考慮到硬膜外鎮(zhèn)痛的管理成本和經(jīng)濟(jì)成本，其涉及術(shù)后護(hù)理(例如HDU還是外科病房)和并發(fā)癥處置(例如與該技術(shù)相關(guān)的低血壓)。未來的研究應(yīng)該考慮硬膜外置入的位置、隧道導(dǎo)管/非隧道導(dǎo)管、維持方案等。  

   鞘內(nèi)注射嗎啡操作容易，成功率高，術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物用量減少，以及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的不錯(cuò)選擇。其缺點(diǎn)包括作用時(shí)間短，術(shù)后首日疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥物需求量略有增加，惡心、瘙癢和呼吸抑制等副作用發(fā)生率高，以及椎管內(nèi)操作固有的風(fēng)險(xiǎn)。最近一項(xiàng)可行性研究中對照組為鞘內(nèi)假性注射，發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射嗎啡組的全身阿片類藥物用量減少，而對照組由于全身阿片類藥物需求增加，去飽和狀態(tài)、呼吸抑制和納洛酮需要量增加。兩組惡心和嚴(yán)重瘙癢的發(fā)生率相似。  

   氫嗎啡酮、丁丙諾啡和二乙酰嗎啡作為親水性阿片類藥物，可通過椎管內(nèi)途徑給藥，用于治療術(shù)后疼痛。由于該類藥物在各國獲得的方式存在差異，因此使用椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛受到限制。比如英國廣泛使用的二乙酰嗎啡，在澳大利亞或美國就無法獲得。鑒于嗎啡普及率高，因此對其研究最為廣泛。  

   雖然椎管內(nèi)技術(shù)優(yōu)越性尚不明確，但很明顯，結(jié)合了全身鎮(zhèn)痛和區(qū)域麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方案將更能滿足當(dāng)前外科手術(shù)的臨床需求。例如，鞘內(nèi)注射嗎啡輔以低劑量α-2腎上腺素受體激動劑可有效延長了鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)聯(lián)合局部筋膜平面阻滯可能是一種更為有效的鎮(zhèn)痛方案。關(guān)于靜脈注射利多卡因有潛在抗炎、鎮(zhèn)痛和抗腫瘤益處的研究也能鞏固其在腹部大手術(shù)中的作用。  

   總之，有必要對腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)和開放手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行大規(guī)模研究。對這些研究的價(jià)值評價(jià)應(yīng)基于以患者為中心的生活質(zhì)量評分、功能評分、無殘生存期、醫(yī)療成本以及縮短住院時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。  

編譯 徐業(yè)好  

評校 盛穎  

原始文獻(xiàn)：  Pirie K, Traer E, Finniss D, Myles PS, Riedel B. Current approaches to acute postoperative pain management after major abdominal surgery: a narrative review and future directions. Br J Anaesth. 2022;S0007-0912(22)00286-0. doi:10.1016/j.bja.2022.05.029  

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